2007년 4월 23일 월요일 메디컬 업저버

사진: 이형우교수 (영남대의료원 내분비대사내과)

표: 성인에서 당뇨병성 이상지혈증 치료에 대한 처방 우선순위

당뇨병 환자의 이상지혈증 치료(상) - 이형우 교수

당뇨병 환자에서 흔히 동반되는 고지혈증은 당뇨병 환자의 주된 사망원인인 죽상경화성 질환의 발생에 주된 역할을 하고 있으며 당뇨병의 종류와 혈당조절의 정도 및 동반된 질환의 정도에 따라 다양한 양상을 보인다.

　제2형 당뇨병에서는 LDL콜레스테롤은 증가하기도 하나 대개는 정상범위내에 있는 경우가 많으며 small densed LDL콜레스테롤은 증가한다.
　중성지방과 VLDL콜레스테롤은 대개 증가하고 HDL 콜레스테롤은 감소한다. 제2형 당뇨병에서는 혈당이 잘 조절되어도 고지혈증이 완전히 개선되는 경우는 드물다.

　LDL 콜레스테롤이 지질치료의 일차목적이지만, LDL 증가 이외의 다른 지질 이상도 관상동맥질환의 위험성에 영향을 준다. 당뇨병성 이상지혈증 치료를 위한 적절한 LDL 콜레스테롤 수치는 < 100mg/dL, HDL 콜레스테롤 수치는 > 40mg/dL, 그리고 바람직한 중성지방 수치는 < 150mg/dL 이다. 여성은 HDL 콜레스테롤 수치를 높게 ( > 50mg/dL) 유지하는 것이 바람직하다.

　표는 당뇨병성 이상지혈증의 치료에 대한 우선적인 처방을 나타낸다. LDL 콜레스테롤이 높은 이상지혈증에 대해서는 생활습관 변화를 시행하면서 statins 약물치료를 첫번째 선택으로 고려한다.

　두번째로는 Bile acid binding resin (resin), cholesterol absorption inhibitor, fenofibrate or niacin을 사용할 수 있다. LDL 콜레스테롤이 높은 이상지혈증인 경우 약물치료는 생활습관 변화를 먼저 한 후 시작해야 한다.

　그러나 임상적인 심혈관 질환이나 LDL 콜레스테롤 수치가 매우 높은 경우에는 약물 치료를 임상영양요법과 함께 시작해야 한다.

　NCEP에서는 관상동맥 질환이 있으면서 LDL 콜레스테롤이 100mg/dL 이상인 당뇨병환자는 바로 약물치료를 해야한다고 제시하였다. 최근에는 이런 경우 LDL콜레스테롤의 목표수치는 <70mg/dL이다. HDL 콜레스테롤의 낮은 수치는 장래 심혈관질환의 독립적인 위험인자로 고려되고 있으며 또한 HDL 콜레스테롤 수치를 높이기 위한 포괄적인 접근은 생활습관 변화와 고위험환자에서 약물요법을 병행하는 것이다. 생활습관의 변화는 HDL 콜레스테롤 수치를 증가시키기 위한 첫 조치로 권유되고, 이것은 다른 심혈관질환에도 이점이 있다.

HDL 콜레스테롤을 증가시키기 위해 생활습관 변화에 약물치료의 병행여부를 결정하는 것은 심혈관질환의 위험정도에 따르도록 한다. 약물치료로 HDL 콜레스테롤을 증가시키는 것이 심혈관질환발생률을 감소시키는 것을 증명할 만한 최근 연구가 별로 없지만, 동맥경화질환, 당뇨병, 생활습관 변화에도 여전히 낮은 HDL 콜레스테롤을가진 환자에 있어서는 LDL 콜레스테롤이 목표치에 도달한 경우, HDL 콜레스테롤을 증가시키기 위한 약물치료(nicotinic acid, fibrates)를 고려해야 한다.

　고중성지방혈증에 대한 초기 치료는 체중감소, 운동량 증가 알코올 소비절제 등의 생활개선요법이다.

　새로운 약제나 병합요법 등으로 혈당조절을 더 잘하는 것이 중성지방 수치를 낮추는데 매우 효과적이며 fibric acids를 쓰기 전에 엄격한 당 조절이 있어야 한다. 적절한 당 조절에 도달한 후 의사는 fibric acid나 niacin을 추가할지 고려해야 한다.

　중성지방 농도는 200mg/dL에서 400mg/dL 사이인 경우에는 임상가의 판단에 달려있다. 중성지방이 > 400mg/dL인 경우 약물치료를 강력히 고려해야 한다. 심한 고중성지방혈증(triglyceride ≥ 300mg/dL)인 환자인 경우에서도 높은 용량의 statin 제제를 사용하면 일부에서는 중성지방을 줄이는데 적절한 효과가 있다.

　높은 중성지방과 높은 LDL 콜레스테롤 수치를 갖는 당뇨병 환자에서는 먼저 혈당조절을 철저히 하고 높은 용량의 statin 제제를 사용하여야하며, 두 번째로 fibric acid를 사용하는 것이 좋으며 세 번째로 fibric acid 대신에 niacins을 사용 할 수 있다.

▶Lifestyle modification

　1) 운동
　규칙적인 유산소운동은 HDL 콜레스테롤을 3~9% 정도 증가시킨다. 이러한 증가는 활동강도와 빈도에 관계되며 저강도의 운동을 자주 하였을 때 HDL 콜레스테롤이 가장 많이 증가한다(예를 들어, 30분간 주 5회 vs 60분간 주 3회). 운동은 pre-베타 HDL 콜레스테롤 생성과 콜레스테롤 역운반(reverse cholesterol transport)을 자극시켜 HDL 콜레스테롤을 증가시킨다. 규칙적인 운동은 HDL 콜레스테롤을 증가시키는데, HDL 콜레스테롤만 낮은 환자에서보다 복부비만, 높은 중성지방수치를 가지는 남자환자에서 더 좋은 효과를 보인다.

　2) 금연
　흡연은 HDL 콜레스테롤, lecithin-cholesterol acyltransferase(LCAT) activity, choelsteryl-ester-tansfer protein(CETP) 활성 증가와 관계있다.
　금연 후에 HDL 콜레스테롤은 평균 4mg/dL 정도 증가하였고 남자보다 여자에서, 기저 HDL 콜레스테롤 수치가 높은 경우 ( >47mg/dL) 에서 더욱 좋은 효과를 보였다. 따라서 투약치료, nicotine 투여 및 상담을 포함한 여러가지 금연을 위한 접근이 필요할 것이다.

　3) 체중 조절
　비만은 HDL 콜레스테롤 감소와 중성지방 증가와 관련이 있다. HDL 콜레스테롤과 BMI는 음의 상관관계가 있다. 안정적인 체중감소를 보이는 경우 1kg 체중감소 시에 0.35mg/dL의 HDL 콜레스테롤 증가가 있다. 체중감소 후에 6주간의 안정적인 체중을 유지하는 경우 HDL 콜레스테롤, lipoprotein lipase, LCAT 활성증가를 보여주고 이것은 콜레스테롤의 에스테르화와 역운반 촉진을 야기한다. 과체중 및 비만환자에서의 적정한 체중감소목표는 일주일에 0.45kg이고, 목표 BMI는 25이하이다.

　4) 음주
　적당한 양의 알코올 섭취는 HDL 콜레스테롤을 증가시킨다. 알코올의 종류에 관계없이 하루에 30g의 알코올섭취는 평균 4mg/dL의 HDL 콜레스테롤이 증가한다. 하루에 한 잔에서 세 잔정도의 알코올을 섭취하는 사람은 더 높은 HDL 콜레스테롤 수치와 낮은 심근경색위험을 가진다.
　그러나 보통 이상의 알코올을 섭취하는 경우 낮은 HDL 콜레스테롤 수치를 보이며, 간기능 장애나 중독의 위험이 있는 사람에서는 음주는 위험성이 있다. 적정량의 알코올 섭취는 세포의 콜레스테롤 유출과 혈청 콜레스테롤 에스테르화에 의해 HDL 콜레스테롤을 증가시킨다.

　5) 지방 섭취
　지방섭취를 줄이면 LDL과 HDL 콜레스테롤 수치를 낮춘다. 같은 칼로리지만 지방량을 다르게 한 식단을 비교한 연구에서 저지방식이(총칼로리의 19%를 지방으로 한 경우)를 한 경우가 고지방식이(총칼로리의 50%를 지방으로 한 경우)를 한 경우보다 HDL 콜레스테롤과 apolipoprotein A-I 수치가 더 낮았다.(54mg/dL vs 63mg/dL, 118mg/dL vs 127mg/dL) N-3 과불포화지방산을 많이 섭취하는 알래스카 사람들은 HDL 콜레스테롤 수치가 높다.
　단불포화지방을 많이 섭취하더라도 HDL 콜레스테롤 수치의 변화는 나타나지 않지만, 당섭취는 HDL 콜레스테롤에 음의 관계를 나타낸다. 따라서 HDL 콜레스테롤을 증가시키기 위해 서는 n-3 과불포화지방산(olive, canola, 콩, 아마자씨 등과 같은 기름, 아몬드, 땅콩, 호두, 잣과 같은 견과류, 연어, 고등어와 같은 생선과 조개)을 많이 섭취하면서 고혈당을 야기할 수 있는 탄수화물 음식(시리얼, 감자, 빵, 과자)은 제한하는 것이 좋다.

▶약물치료

　1) HMG CoA reductase inhibitors(statin)
　Stain은 콜레스테롤 생성에 속도 결정 단계인 HMG CoA reductase를 억제하며, 이를 통하여 LDL 수치를 감소시킨다. 콜레스테롤 합성의 억제는 간에서의 콜레스테롤 농도를 감소시키며, 이 결과 LDL 수용체 표현이 증가되고 따라서 혈중 LDL의 농도는 감소하게 된다. 　또한 중밀도지단백(IDL)과 VLDL도 LDL 수용체를 통하여 제거될 수 있으며, 이러한 효과는 statin에 중성지방 풍부 지질단백(TGRLP) 감소효과를 가지게 한다.
　Statin은 간에서 지단백이 혈액내로 분비되는 것을 억제하여 준다. Statin의 이러한 효과는 부분적으로 간세포 내에서 LDL 수용체를 통한 지단백 제거효과 때문이다.
　동종접합체 가족 고지질혈증을 가진 일부 환자에서 statin을 고용량으로 사용할 경우 혈중 LDL 농도를 낮출 수 있다. 이러한 statin의 효과는 잔여 LDL 수용체의 발현을 증가 또는 지단백 조합을 억제시키기 때문에 나타난다. Statin은 혈중 LDL cholesterol을 20~60% 정도 감소시킨다.

김수미기자 smkim@mmkgroup.co.kr