갑상선은 목 전면부의 기도 앞쪽에 나비 모양으로 위치하고 있고, 좌엽, 우엽 그리고 양엽을 연결하는 협부로 구성되어 있습니다. 한 엽의 길이는 약 4~5cm, 너비는 1~2cm, 두께는 2~3cm이며 무게는 20g 정도입니다.갑상선은 갑상선 호르몬과 칼시토닌을 합성, 분비하는 내분비기관이며, 갑상선 호르몬은 우리 몸의 대사, 심혈관, 위장관, 근골격계까지 거의 모든 장기에 영향을 미칩니다. 갑상선에 혹이 생긴 것을 갑상선 결절이라 하며, 매우 흔한 질환이고 최근 고해상도 초음파의 보급으로 성인의 20~70%가 갑상선 결절을 가지고 있는것으로 보고되고 있습니다.

그러나 결절 중 악성은 5~10%이며 대부분은 양성이므로, 결절이 있다는 것만으로 두려워하실 필요는 없습니다. 최근 갑상선암은 우리나라에서 특히 여성에서 가장 빠르게 늘어나고 있는 암으로 중앙암등록본부 자료에 의하면 2019년에 우리나라에서 갑상선암이 남녀를 합쳐서 3만 건이 발생했고 전체 암 발생의 12%로 1위를 차지했고, 인구 10만 명당 조발생률은 59건 정도입니다.

남녀 성비는 0.3:1로 여자가 훨씬 많았고, 연령대별로 보면 40대가 26.8%로 가장 많았으며, 암종 중에서는 유두암이 96.5%, 여포암이 1.9%를 차지했습니다.

여성에서 남성보다 약 3배 정도 더 많이 발생하는데, 여성호르몬과 연관이 있다고 추정해 볼 수는 있겠으나아직 명확히 밝혀진 것은 없습니다. 여성의 경우 유방암 검진 시에 갑상선 초음파 검사를 받는 경우가 더 많기 때문에 발견 기회가 더 많은 것도 원인 중에 하나로 생각됩니다.

원인

현재까지는 치료 목적의 두경부 외부 방사선 조사나 원폭 및 원전 사고에 의한 방사선 피폭과 같은 방사선 노출만이 가장 명백한 위험인자이며, 방사성 요오드에 의한 내부 방사선 효과는 영향이 없는 것으로 알려져있습니다. 갑상선암의 약 3~5%가 가족력이 있는 것으로 알려져 있고, 일반적인

경우보다 높은 유병률을 나타내는 가족성 증후군들도 있습니다.

요오드에 많이 노출된 집단에서 갑상선 유두암의 발생 빈도가 높다는 증거가 제시되었으나 결론이 확실해진것은 아니며, 그 외에 식이, 생식 인자, 호르몬 등과 갑상선암과의 관계는 명확하지 않습니다.

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증상

대부분 우연히 발견되거나 일반 신체검사에서 통증이 없는 목의 종괴로 발견되는 경우가 많습니다. 

일부에서 결절이 갑자기 커지면서 통증을 느끼거나, 주위 조직을 압박하여 연하곤란, 호흡곤란을 느낄 수 있고, 주위 조직을 침윤한 경우에는 쉰 목소리나 객혈을 보일 수도 있습니다. 뿐만 아니라, 결절이 딱딱하게 만져지거나 결절과 같은 쪽 측경부에서 림프절이 만져지면 암을 의심해 볼 수 있는 증상이라 하겠습니다. 

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진단

기본적으로 신체검진을 받게 되고, 초음파 검사를 통해 결절의 위치, 크기, 형태 등을 확인하고 초음파 결과에 따라 세침흡인 세포 검사 여부를 결정하게 됩니다. 만약, 암이 의심이 될 경우에는 추가적으로 세침흡인 세포 검사를 시행하는데, 세침흡인 세포 검사란초음파로 보면서 실시간으로 결절에 가는 주삿바늘을 찔러 세포를 긁어내는 검사 방법입니다.

세침흡인 세포 검사 결과는 암의 가능성을 나타내기 때문에 수술 후 조직 검사를 통해 확진할 수 있습니다. 보통 악성의심 단계는 60~75%, 악성 단계는 97-99% 정도로 암의 가능성을 가지고 있습니다.

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암의 종류

갑상선암은 분화암과 미분화암으로 나눌 수 있는데, 분화암 중 가장 대표적인 것은 유두암입니다.

갑상선 암 중 약 96% 정도로 가장 많고, 진행이 느립니다. 갑상선 주변 림프절에 전이되는 경우가 많으나 치료 효과 및 예후가 좋습니다. 하지만 모든 갑상선암이 예후가 좋은 것은 아닙니다. 여포암은 뼈, 폐, 뇌, 간 등으로 혈관을 통해 전이될 수 있고, 수질암은 전절제이외에 효과적인 치료법이 없고 재발이 흔합니다. 뿐만 아니라, 역형성암은 주로 고령에서 발생하고 성장 속도가 빠르고 매우 공격적이어서 대부분의 보고에서 진단된 지 수개월 이내에 사망하는 것으로 알려져 있습니다.

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치료

일반적인 갑상선암의 치료로는 수술, 방사성요오드 치료, 갑상선 호르몬제가 있고, 진행된 경우에는 항암치료, 외부 방사선 치료를 추가로 생각해 볼 수 있습니다. 갑상선 암 수술은 갑상선 제거 범위에 따라 엽절제술, 전절제술로 나뉘어지고, 경부 림프절 제거 범위에 따라 중심구역 림프절절제술, 측경부 림프절절제술로 나눌 수 있습니다. 수술 방법은 경부 절개술, 내시경 및 로봇 수술이 있고, 경부 절개술은 목 전면부의 피부 주름을 따라서 4~5cm 정도의 절개를 통한 수술 방법이고, 내시경 및 로봇수술은 구강, 액와, 양측액와-유방 접근법이 있으며, 암을 제거하면서 미용적인 효과를 얻을 수 있다는 장점이 있어 유용한 술식으로 자리매김하고 있습니다. 방사성요오드 치료는 전절제술 후 미세하게 남아있는 갑상선 조직을 파괴하여 없애기 위해 경구로 방사성요오드를 복용하는 치료이며, 치료 전 처치가 필요하고, 대부분의 부작용은 일과성으로 미미합니다. 갑상선 호르몬제 복용은 전절제술을 받은 모든환자와 일부 엽절제술을 받은 환자에게 적용되며, 호르몬의 보충과 갑상선 자극호르몬의 억제를 통해 재발을 막고자 하는 두 가지 목적을 가지고 있습니다.

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갑상선암의 적극적 감시

갑상선암의 대부분이 유두암이고 예후가 좋기 때문에 작은 갑상선암은 수술을 안 해도 된다고 오해를 하시는 분들이 가끔 있습니다. 1cm 이하의 갑상선 유두암을 미세유두암으로 정의하는데, 미세 유두암의 빈도가 높아지면서 즉각적인 수술의 대안으로 적극적 감시가 계속 연구되고 있습니다. 하지만 적극적 감시는 단순히 수술을 하지 않는 것이 아니고 가장 좋은 치료에 대한 결정을 위하여 추적기간을 가지는 것으로 정의할 수 있습니다.

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대한 내분비외과학회 권고안에 따르면 모든 진단된 갑상선암은 수술이 일차적 치료이고, 다만, 0.5cm 미만의 갑상선 미세유두암에서는 선택적으로 환자에게 충분한 정보를 제공한 후 일정기간 관찰하면서 수술 시기를 결정할 수 있는 것으로 권고하고 있습니다. 적극적 감시의 이상적인 대상은 종양 특성면에서 보면, 단일 결절이며, 2mm이상의 갑상선 실질로 둘러싸여있고, 피막침윤의 소견이 없고, 임상적으로 림프절 전이가 없고, 이전 초음파와 비교해서 자라지 않는 경우입니다. 환자 특성면에서 보면, 심각한 동반질환을 가지고 있거나 60세 이상의 고령에서 고려해 볼 수 있습니다. 하지만 아직 근거문헌이 부족하고 비용효과나 삶의 질에 대한 대규모 연구가 필요한 상황입니다.

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수술 합병증

갑상선 수술의 합병증으로는 출혈, 창상감염, 후두신경 손상, 부갑상선 기능저하증, 갑상선 기능저하증이 있을 수 있습니다. 이 중 후두신경과 부갑상선의 손상에 의한 합병증이 삶의 질과 밀접한 관련이 있다고 할 수 있습니다. 되돌이 후두신경 손상의 증상은 미세한목소리의 변화부터 반복적인 기도 흡인, 양측 손상 시 기관지절개술이 필요할 정도의 심한 호흡곤란까지 다양하게 나타납니다. 쉰 목소리의 경우 대부분 6개월 이내 호전을 보이나 영구적인 경우에는 다양한 추가 치료가 필요할 수 있습니다.

뿐만 아니라,상후두신경 외분지 손상으로 고음이 나오지 않고 오랜 시간 발성이 유지되지 않는 현상이 발생할 수 있습니다. 갑상선의 후방 외측에 4개의 부갑상선이 있는데 전절제술의 경우 부갑상선 기능저하증이 나타날 수 있고, 이로 인해 일시적 또는 영구적으로 저칼슘혈증이 발생해서 입주변이 마비되는 느낌이나 손이 굳어지는 느낌과 같은 증상이 나타날 수 있고 이를 해결하기 위해 칼슘을 복용해야 할 수 있습니다.

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예후

우리나라에서 2008년~2012년까지 갑상선암의 5년 생존율은 100%로 보고되었습니다. 사망률을 위한 위험측정시스템으로는 TNM 병기가 가장 널리 사용되고 있는데, TNM 위험측정시스템은 종양의 크기, 갑상선 외 침윤, 림프절 전이, 원격 전이 및 나이로 구성되어 있습니다. TNM 병기에 의한 15년 생존율은 1기 99%, 2기 95%, 3기 84%, 4기 40% 입니다. 갑상선암의 재발률은 15~35% 정도이고, 2015년 미국 갑상선 학회의 분류에 따르면 저위험군, 중간위험군, 고위험군으로 나뉘어지며, 저위험군은 원격 전이나 주위조직과 혈관 침습이 없고, 완전 절제가 이루어졌으며, 예후가 좋지 않은 조직학적 변이가 아니고, 림프절 미세 전이 개수가 5개 이하인 경우를 말합니다. 재발이 발견된 확률은 저위험군은 2~7%, 중간 위험군은 21~34%, 고위험군은 56~75%로 보고되었습니다.

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수술 후 일상생활

갑상선암 환자분들에게 특별히 주의할 음식은 없을 뿐만 아니라 치료 기간 이외에는 정상적인 생활을 할 수 있으며, 일을 하는데도 큰 지장이 없습니다. 재발 방지에 도움이 되는 특별한 식이나 생활습관은 아직 확실히 입증된 것은 없으며, 갑상선 호르몬제를 복용해야 하는 분이라면 꾸준하게 복용하는 것이 중요합니다. 수술 후 칼슘 수치가 떨어진 경우에는 칼슘이 많이 들어있는 음식을 먹는 것이 좋고, 방사성요오드 치료를 해야 하는 분은 치료 시작 전에 요오드가 든 음식의 섭취를 제한할 필요가 있습니다.

Q 퇴행성 관절염의 주증상은 무엇인가요?

A 가장 대표적인 증상이 통증입니다. 퇴행성 관절염의 통증은 점진적으로 발생하게 되며, 초기에는 활동한 이후에 통증이 증가하는 양상이기 때문에 환자분들이 밤에 많이 아파하십니다.걷거나 뛸 때, 심해지고, 휴식 시에는 완화되기도 합니다. 관절염이 많이 진행되면 활동여부에 관계없이 통증이 지속적으로 나타나기도 합니다. 날씨나 기압 등의 차이로 인해 기온이 낮거나 비가 오면 통증이 악화되기도 합니다.

통증 이외에도 강직되거나 붓기가 생겨 슬관절의 굴곡이나 신전 시 어려움이 나타나게 됩니다. 관절면이 심하게 파괴되어 불규칙해지면 슬관절 운동 시 마찰음이 날 수도 있습니다.

Q 슬관절에 나타나는 퇴행성 관절염, 수술적 치료와 비수술적 치료, 기준이 되는 것은 무엇인가요?

A 질병의 종류, 환자의 나이, 증상, 기능의 장애 및 엑스레이소견을 종합하여 수술을 결정해야 하며 가능한 수술 적응의 범위를 좁게 잡는 것이 좋다고 생각합니다. 수술을 결정하는데 있어 엑스레이 소견이 매우 중요한데요, 엑스레이 소견 상 관절간격의 협소, 연골하골의 경과, 골극과 골낭종의 형성, 관절면의 불규칙성, 변형 및 결손의 정도에 따라 경도, 중등도 및 고도의 관절염으로 나눕니다. 주로 사용하는 분류법이 Kellgren-Lawrence분류법으로 1, 2기는 경도, 3기는 중등도, 4기는 고도하고 생각하면 됩니다. 일반적으로 고도의 관절염이 있을 때, 수술을 고려할 수 있겠습니다.

Q 인공관절 수술이 필요한 환자는 어떤 경우인가요?

A 골관절염, 류마티스 관절염 혹은 외상 후 관절염 등으로 인해 고도의 관절염이 진행된 경우 인공관절 수술을 권유할 수 있습니다. 대게 60~70세 이상의 환 적응증이 됩니다. 60세 미만인 경우는 슬관절 기능평가점수가 매우 낮으면서 엑스레이 상 매우 심한 관절염이면 인공관절 수술을 생각해볼 수는 있지만우선 약물 투여를 하여 경과관찰을 하고 이에 반응하지 않으면 수술을 고려해볼 수 있습니다.

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Q 수술에 사용되는 인공관절의 재질과 효능에 대해 설명해 주신다면?

A 인공관절은 일반적으로 양측 대퇴부와 경골부의 관절면은 주로 코발트 크롬 (cobalt chromium) 으로 된 금속으로 되어있고, 이들을 뼈에 고정시키기 위해서 시멘트를 사용합니다.슬개골과 금속 관절면 사이에는 폴리에틸렌 (polyethylene)으로 된 플라스틱 물질을 삽입시키게 됩니다. 이들의 무게는 대략 570g 정도 됩니다. 무엇보다 인공관절에 사용되는 소재는 다음의 조건을 반드시 충족해야 합니다.

거부반응 없이 생체에 적합한 물질이어야 하고, 관절에 부하되는 힘을 견딜 수 있는 강도 가져야 하며, 생리적 조건 하에서 부식이 일어나지 않고 그 모양과 힘을 오랜 기간 유지해야 합니다.

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Q 무릎 인공관절의 경우, 수명은 어느정도 인가요?

A 인공관절 치환물의 평균 생존율은 10년에 95~99%, 15년에 91~96% 정도로 보고되고 있는데, 최근 기구의 발달로 인공관절 치환물의 수명은 평균 약 15~20년으로 보는 것이 일반적인견해입니다. 물론, 수술 후 환자의 사회·경제적 여건이나 활동 정도에 따라 차이는 있을 수 있습니다.

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Q 과거에 비해 인공관절 수술 받은 환자 수는 얼마나 증가한 것인가요?

A 건강보험심사평가원 (심평원)의 통계자료에 따르면 우리나라의 2018년 슬관절 인공관절 치환술 수술 건수는 95,285건으로 2010년 65,109건에 비하여 약 1.5배 증가하였습니다. 퇴행성 관절염 환자는 2009년 112만 3천여 명에서 2013년 116만 3천여 명으로 매년 약 4%씩 꾸준히 증가하고 있습니다. 우리나라 65세 이상 노인 중 약 80%가 슬관절 퇴행성 관절염을 앓고 있을 만큼 발병 빈도가 높습니다. 우리나라 퇴행성 관절염환자 분포을 살펴보면, 여성이 약 77만여 명으로 전체의 약 66%를 차지해 남성보다 약 2배가량 많은 것으로 나타났습니다. 슬관절 퇴행성 관절염 환자 중, 인공관절 수술을 시행한 비율은 매년 약 4~5%로 관절염 환자 수 증가에 비례하여 수술 건수도증가하고 있습니다.

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Q 인공관절수술에는 전 치환술과 부분 치환술로 나뉘어 지는데, 그 기준은 무엇인가요?

A 인공관절 전치환술은 대퇴원위부, 경골근위부, 슬개골 밑면부 등 세 개의 관절면에 관절염이 진행된 경우에 이 세 면을 치환물로 대체하게 됩니다. 전치환술의 보형물은 대퇴골과 경골의 표면을 전체적으로 덮는 큰 보형물이지만 초기의 내측 관절만관절염이 심한 경우 내측만 인공관절로 바꾸어 줄 수 있는데, 이를 한구획 치환술 또는 부분 치환술이라고도 합니다. 부분 치환술은 무릎의 기능을 좀 더 보존할 수 있지만 통증이 남을 수도 있고, 전 치환술보다 수명이 짧으며 재수술도 쉽지 않습니다. 따라서 내측 관절에만 관절염이 있는 60세 이전의 환자나 80세 이상의 고령의 비교적 마르고 심한 활동을 하지 않는환자에게 시행하는 것이 좋습니다.

전 치환술은 관절염이 두 개 이상의 관절면을 침범하고, 60세 이상, 관절의 변형이나 구축이 심한 경우에 시행하는 것이 좋습니다. 두 수술은 각각의 적응증이 다르고, 수술 후의 경과나 회복이 다를 수 있기 때문에 자신의 상태나 상황을 고려하여 의사와 상의하시는 것이 좋습니다.

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Q 인공관절의 경우, 수명이 있기 때문에 나중에 나이 들어 재수술이 필요할 수도 있는데, 인공관절의 수명을 늘릴 수 있는 방법이 있을까요?

A 수술 후에도 가장 피해야 할 자세가 무릎을 꿇거나 쪼그려 앉는 자세입니다. 동양권에서는 무릎을 많이 굽히거나 쪼그려 앉는 것을 금지하면 생활에 불편함이 많지만, 무릎의 역학적 측면에서 볼 때 인공관절의 수명을 단축시킬 수 있으므로 금하는 것이 좋습니다. 축구나 농구와 같이 경쟁적이고 신체적 접촉이 심한 과격한 운동은 반드시 피해야 합니다.

Q 무릎 인공관절술 후 재활은 언제부터 어떻게 시작되나요?

A 인공관절 수술 후, 운동은 시작할 수 있을 때 가급적 조기에 시작해야 합니다. 수술 직후부터 바로 시행할 수 있으며 초기에는 많은 통증과 불편감을 느낄 수도 있지만 이로 인해 초기에 재활 치료를 소홀히 하다 보면 관절운동에 가장 중요한 시기를 놓쳐 관절운동의 범위가 그대로 굳어 버리는 경우가 많습니다. 관절운동 치료는 침상에 걸터앉기, 침상에서 무릎을 흔들흔들하여 움직이게 하는 방법, 의자를 이용하여 무릎을 구부리기 등의 능동적 방법과 치료자에 의해 강제로 구부리기, 수동적 관절운동 기계 (CPM)를 이용한 운동 등의 수동적 방법이 있습니다. 근력 강화 운동은 대퇴사두근 강화 운동, 하지 거상 운동, 발목 펌프 운동, 무릎 신전 운동 등이 있습니다. 이러한 근력 강화운동은 하루에 2~3번, 한 번에 30회씩 시행하는 것이 권장됩니다.

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Q 무릎 인공관절 수술 후, 언제부터 보행이 가능한지, 일상생활은 언제부터 가능한가요

A 인공관절 수술을 시행하고 술 후 경과가 순조로우면 환자가 견딜 수 있는 범위 내에서 술 후 2~3일 부터라도 조기에 보행기나 목발 등을 사용하여 체중 부하를 허용합니다. 병실 안에서 조금씩 걷기를 시작하는데 이를 통해 무릎의 힘과 운동회복에 도움이 되도록 합니다. 편안하게 서서 체중을 보행기나 목발에 균등하게 분포시키고, 보행기나 목발을 조금씩 전진시켜 나갑니다. 가능하면 4~6주 내에 전 체중 부하를 할 수 있도록 하고, 술부의 외측에 감각 둔화는 대게 1년이면 거의 정상으로돌아오게 됩니다. 운전은 수술 후 약 8주가 지난 다음에 시작하는 것이 안전하고, 보행은 점차 늘려나가는데 술 후 6주에 지팡이 등의 도움 없이 걸을 수 있습니다. 보행의 시간은 6개월이 지나면 한 시간 정도의 보행이 가능합니다.

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Q 무릎 인공관절술 후 환자들이 생활 속에서 조심해야 할 점은 무엇이 있나요?

A 무릎에 부하가 많이 가는 무릎 꿇거나 쪼그려 앉는 자세는 인공관절의 수명을 단축시킬 수 있으므로 금하는 것이 좋고, 자전거나 수영, 걷기 등의 운동은 권장되나 축구, 농구, 핸드볼 등의 과격한 운동은 피하는 것이 좋습니다. 물리치료 받을 때, 온찜질은 수술 절개 바깥 부위의 감각 소실로 화상을 입기 쉬우므로 각별한 주의를 요합니다. 관절운동 등으로 미열이 발생할 수 있기 때문에 온찜질보다는 냉찜질이 추천됩니다. 다른 의사에게 인공관절 수술을 받았다는 것을 알릴 필요가 있으며, 침습적인 검사는 최소 3개월, 발치, 예방접종 및 치료적인 수술은 최소 6개월 이후에 시행하는 것이 좋습니다.

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Q 슬관절의 건강과 관련해 슬관절 전문의로서 당부하고 싶은 말씀이 있다면?

A 관절은 재생이 불가능한 소모품입니다. 관절염이 진행되지 않았거나 경증의 단계인 분들은 소중하게 아껴 쓰시라고 당부드리고 싶습니다. 진료실에서 환자들의 병력을 들어보면 퇴행성 관절염이 생활습관이나 반복적인 무리한 작업 때문에 생기는 경우가 많습니다. 생업 때문에 어쩔 수 없이 해야 하는 반복적인 작업인 경우도 많지만, 가능하면 요령 있게 아껴서 사용하십시오. 대체 가능한 적절한 자세와 작업 방법을 찾아보고 휴식 시에는 찜질과 같은 보존적 치료법을 시행하시는 것도 좋습니다. 운동 요법과 적절한 체중관리, 손상을 방지하기 위한 운동 전 준비운동과 스트레칭, 적절한 휴식 등을 병행하고, 좌식 생활 보다는 식탁이나 의자, 침대를 사용하는 입식 생활로 바꿔 무릎에 무리가 가지 않도록 한다면 슬관절 건강에 도움이 될 것입니다.

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안녕하세요. 건강검진을 할 때마다 물혹이 있다고 하고 난소에도 양쪽으로 혹이 있다고 하니 걱정되고 신경이 쓰이시겠습니다.

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난소는 지속적으로 난자가 성숙하고 배란이 일어나는 활동적인 장기이기 때문에 정상적(생리적, 기능성)인 낭종이 흔히 생깁니다. 그 중 대표적인 생리적 낭종에는 난포가 자라면서 생기는난포낭종, 배란 후 생기는 출혈성 황체낭종이 있습니다. 이러한 생리적 낭종은 배란이 활발히 일어나는 가임기 여성, 특히 20~30대에 가장 흔하게 나타납니다.

반면에 폐경기 즈음, 또는 폐경 후 여성에서 발견되는 자궁부속기 덩이의 가장 흔한 원인은 난소의 상피종양이므로 이 연령대 여성에서는 좀더 신중한 검사와 치료가 필요할 수 있습니다.

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생리적 낭종은 대개 3~4cm 정도까지 자라는 경우가 많습니다만, 드물게 그 이상으로 큰 경우도 있습니다. 그러나 골반 초음파검사를 할 때는 단순히 혹의 크기 뿐만 아니라, 혹의 내부 성상, 혹의 경계면 모양, 혈관 발달 정도, 복수 동반 여부 등을 함께 관찰하여 신중히 악성 여부를 판단합니다. 크기가 1~2cm로 작은 난소종양도 악성 암일 수 있으며, 단지 난소암은 대개 증상이 없어서 종양의 크기가 꽤 커진 이후에 발견되는 경우가 많은 것입니다. 기능성 난소낭종도 대개 증상을 유발하지 않지만, 크기 및 출혈 여부 등에 따라서 복통이나 질출혈을 동반하는 경우도있습니다. 특히 황체낭종 같은 경우에는 파열되면서 피가 배 안에 많이 고이게 되어 응급으로 복강경 수술을 해야 하는 경우도 드물지 않게 발생합니다. 따라서 증상의 유무, 혹의 크기만으로는 난소낭종의 종류를 알 수 없습니다.

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생리적 낭종은 대개 1~2개월 내에 자연적으로 크기가 줄어들거나 없어지게 됩니다. 반면에 양성 또는 악성 종양은 수개월이 지나도 크기가 거의 비슷한 정도이거나 서서히 또는 급격히 커지는 것이 일반적입니다. 따라서 당장 수술이 급한 상황이 아니라면 2~3개월 후에 초음파검사를 다시 해보는 것은 매우 중요한 과정입니다. 또는 즉시 골반 자기공명영상(MRI) 등을 시행하는 것도 수술 전 진단에 도움이 됩니다.

따라서 45세에 규칙적인 생리를 하는 중에 생긴 난소낭종이고, 생겼다 없어졌다 반복하고 있다면 우선 크게 걱정할 상황은 아닐 것으로 추측됩니다. 그러나 난소의 악성종양은 초음파검사로 조기검진이 불가능하므로 필요하다면 주치의의 권고에 따라 추가적인 영상검사 또는 조직검사도 연기하지 말아야겠습니다.

면역항암제란 무엇인가?

면역항암제는 정확한 명칭은 면역 관문 억제제입니다. 여담으로 항암제 개발로 노벨의학상을 받은 사례가 현재까지 3차례 있었는데 그 중의 하나입니다. 첫 사례는 BCNU라는 약제로 최초의림프종 치료제였으며 이후 조혈 모세포이식이 노벨 의학상을 받게 됩니다. 이는 모두 항암치료의 패러다임을 바꾸는 혁신적인 개발이었는데 면역항암제도 앞으로의 항암치료에 있어서 새로운 패러다임을 열어줄 약제로 인정받았다는 것입니다. 이전의 항암치료는 암 세포를 직접 공격해서 암을 없애는 약제였다고 하면 면역항암제는 암세포를 직접 공격하는 것이 아니라 우리 몸의 면역세포(T-세포)를 자극해서, 쉽게 말하면 그 면역세포를 정신차리게 해서 그 면역 세포가 암 세포를 공격해서 암을 없애는 기전을 가진 약제입니다. 우리 몸은 균이나 내 것이 아닌 다른것이 몸에 들어오거나 생겨나게 되면 그것을 인식하고 공격하는 면역체계가 있는데 암 세포는 이러한 면역체계를 벗어나기 위해서 면역회피라는 꼼수를 사용합니다. 이런 꼼수를 사용하지 못하게 해서 우리 몸의 면역세포들이 암을 죽이는 작용을 도와주는 역할을 하는 것이 면역항암제입니다. (그림1)

따라서, 기존 항암제 1세대의 세포독성 항암제나 2세대의 표적항암제와 같이 정상세포에도 작용을 해서 생기는 여러가지 부작용들이 면역항암제에서는 거의 나타나지 않습니다. 따라서 점차 인구가 고령화되며 암 환자들도 초고령 환자들이 증가하는 추세에 있는 요즘에는 세포독성항암제를 사용하기에 적합하지 않은 환자들에게도 독성이 적은 면역항암제로 치료를 할 수 있게 되어 현재 면역항암제가 각광을 받고 있습니다. 또한 여러 암종에서 효과를 나타내고 있어서 앞으로의 임상시험 결과들이 기대대고 있습니다.

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면역항암제는 어떤 암종에서 사용하나?

현재 면역항암제는 여러 암종에서 사용되고 있으며 우리나라에서도 암종에 따라 보험급여 적용이 되어 널리 사용하고 있습니다. 면역항암제도 그 종류가 다양하며 현재 우리나라에서 사용하고 있는 면역항암제는 Pembrolizumab (키트루다), Nivolumab (옵디보), Atezollizumab (티센트릭), Durvalumab (임핀지), Ipilimumab (여보이)가 있으며 Dostarlimab (젬펄리)이 최근 사용승인 신청을 한 상태입니다. 그렇다면 우리나라암의 상위 순위(갑상선암 제외)대로 면역항암제의 사용에 대해 간략히 살펴보겠습니다.

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폐암

현재까지 가장 많은 면역항암제 관련 임상시험을 진행했고 또한 진행하고 있는 암종으로 면역항암제의 결과가 가장 좋은 암종중에 하나입니다. 현재로는 비소세포폐암 중 수술 불가능한 3기폐암에서 동시항암방사선 치료 후 유지요법으로 면역항암제가 급여가 되어 사용 중에 있으며 4기 암에서는 1차 항암치료부터 PDL-1 발현율에 따라 사용 방법이 다르지만 면역항암제 단독이나 세포독성항암제와의 병용요법이 보험급여가 적용되어 사용되고 있습니다. 소세포폐암에서는 확장병기에서 세포독성항암제와의 병용요법으로 면역항암제가 1차 항암치료로 사용되고 있습니다. 현재 완전 절제가 가능한 폐암 환자에서 수술 후 보조요법에 대한 최근 임상결과가 좋은 것으로 밝혀져 앞으로는 수술 후 보조요법에서도 면역항암제의 역할을 기대할 수있을 것으로 사료되며 수술 전 항암치료에 대한 임상연구도 현재 활발히 진행 중에 있으며 그 중 몇 가지는 발표되고 있어 앞으로는 여러 단계에서 면역항암제를 사용해 볼 수 있을 것으로 사료됩니다.

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위암

위암은 현재로서는 Her-2 발현 음성인 환자에게 1차치료로서 세포독성항암제와 면역항암제의 병용요법이 사용되고 있으며 아직까지 우리나라에서는 보험급여가 적용되지 않아 비급여로 사용되고 있습니다. 위암은 전통적으로 Her-2 발현이 높은 위암 환자에게서 Trastuzumab이라는 표적항암제가 효과가 매우 좋은 것으로 알려져 있어서 Her-2양성인 환자에서는 면역항암제 보다는 표적치료제와 세포독성항암제 병용요법으로 치료하고 있지만 최근에는 표적치료제와 면역항암제 두 가지를병용하여 치료하는 것에 대한 임상연구도 활발히 진행되고 있습니다.

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대장암

대장암도 위암과 마찬가지로 표적치료제(Bevacizumab, Aflibercept, Cetuximab 등)에 대한 치료효과가 높아 면역항암제는 우리나라에서 보험급여가 되지 않지만 종양세포의 유전자성격에 따라(MSI-H, MMR deficiency등) 면역항암제가 본인부담 비급여로 사용되고 있으며 현재 수술 후 보조항암요법과 최근6월 수술 전 보조항암요법에 대한 임상연구 결과가 발표되어대장암에서도 면역항암제의 역할에 대한 기대가 큰 상황입니다. 이러한 근거로 우리나라 보험급여의 변화도 기대해 봐도 좋겠습니다.

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유방암

유방암에서도 특히 삼중 음성 유방암에 대한 PDL-1 발현율에 따라 면역항암제의 사용이 권고되고 있고 현재 우리나라에서 본인부담 비급여로 사용 가능합니다.

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간암

간암은 대표적으로 표적치료제가 널리 사용되던 암이었으나 최근Bevacizumab인 표적항암제와 면역항암제의 병용요법이 생존 기간 증가를 보여 현재 우리나라에서도 1차 치료에서 Bevacizumab과 atezolizumab 병용요법이 보험급여가 되고 있으며 사용 중에있습니다.

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신장암

신장암은 폐암과 함께 우리나라에서 빠른 시간에 1차 치료로서 보험급여로 면역항암제를 사용할 수 있게 되었으며 신장암의 질병 위험도 기준에 따라 Nivolumab + ipilimumab 면역항암제 병용요법을 사용 중에 있으며 현재 표적치료제와 면역항암제의병용요법에 대한 임상결과도 있어 앞으로 기대가 됩니다.

그 외에도 방광암과 같은 고형암에서 뿐만 아니라 림프종 같은 혈액암에도 좋은 연구 결과가 있으며 현재 우리나라에서도 보험급여 및 본인부담 비급여 항목으로 사용할 수 있습니다.

이렇듯, 우리나라에서도 많은 암종에서 면역항암제가 보험급여 및 비급여 항목으로 사용하고 있으며 고식적요법 뿐만 아니라 앞으로는 수술 전 후 보조요법으로도 현재 많은 연구가 결과가 나오고 있어 면역항암제는 지금 보다 더욱 널리 사용될 전망입니다.

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면역항암제의 부작용

앞서 언급한 바와 같이 면역항암제 단독으로는 기존의 세포독성 항암제나 표적치료제와 같은 부작용은 비교적적게 나타나 안전하게 사용할 수 있는 항암제입니다. 하지만 면역항암제, 즉 면역관문억제라는 기전으로 작용하는 약제인 만큼 면역과 관련된 여러가지 부작용이 나타날 수 있으며 이는 이전 세포독성항암제나 표적치료제와 같은 부작용과 증상이 다르기 때문에 의사 뿐만 아니라 치료받는 환자들도 부작용에 대해서 알고 있어야하며 그 증상을 주치의에게 상세하게 표현하고 부작용에 대한 치료를 받아야 합니다. 면역항암제의 부작용은약제에 따라 조금씩 빈도가 다르지만 다음과 같은 증상들이 나타납니다. (그림 2)

그 중 가장 많은 빈도가 피부 발진 등의 피부 질환이며 다음으로는 갑상선 기능저하 혹은 항진증과 같은 갑상선문제와 설사증상과 같은 위장관 질환들이 생길 수 있습니다. 그 외에 약제 연관성 폐렴이 올 수 있는데 이러한 증상들은 무기력감부터 심한 호흡곤란과 같이 증상이 다양하게 나타나기 때문에 부작용을 세밀하게 체크하지않으면 조기에 발견하기 어렵습니다. 그래서 면역항암치료제로 치료 받는 환자들은 이러한 부작용을 잘 숙지하여 그에 따른 증상이 나타났을 경우 바로 주치의와 상의를 해야 합니다. 이러한 면역관련 부작용들은 대부분 조기에 발견되면 스테로이드와 같은 면역억제 치료로 회복이 잘 되지만 때로는 폐렴 등이 심하여 그 증상이심할 경우 인공호흡기 치료 및 중환자 치료가 필요할 수 있으며 드물게 사망까지 이르게 합니다.

현재 차세대 염기서열 분석 (NGS)이 발전하여 암의 종류 뿐만 아니라 암의 유전 변이와 관련하여 환자 맞춤형 치료가 중요한 시대에 살고 있는 만큼 면역항암제의 개발과 발전으로 항암치료에 대한 스펙트럼이 매우 넓어지며 그 효과와 적용이 다른 만큼 항암치료를 받게 되는 환자들은 혈액종양내과 의사와 상의하여 환자에게 가장 적합한 치료를 선택하는 것이 매우 중요합니다.