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Q	[전지적 명의시점] 알파고와 인공지능 시대의 도래	신경외과	2022-08-03
A 2016년, 많은 이들의 예상을 뒤엎고 인공지능 알파고가 바둑의 신 이세돌 9단을 제압하던 장면은 우리 사회에 큰 충격을 주었다. 당시만 하더라도 국내에서 인공지능(artificial intelligence, AI)에 대한 국민적 관심이 그리 높지 않았던 터라 알파고와 이세돌 9단의 대결을 일회성 이벤트로 생각하는 사람들이 많았었다. 하지만, 이후 인공지능은 4차 산업혁명의 흐름과 맞물리며 국가 미래에 중요한 화두로 등장하였다. 현재 우리는 인공지능이 열어갈 새로운 시대에 대한 기대감과 동시에 인간을 넘어서는 기술에 대한 불안감을 함께 느끼는 아이러니 속에서 스마트폰 이후 또 한번의 강력한 기술적 변혁의 시대를 관통하고 있다. 인공지능이라는 용어는 1956년 다트머스대학에서 '지능을 가진 기계'를 주제로 열린 학술대회에서 처음으로 사용되었다. 1958년 프랭크 로젠블랏이 신경 세포의 신호 전달 특징으로부터 인공신경망(artificial neural network)의 초기 모델인 퍼셉트론(perceptron)을 고안하여 많은 기대를 받았으나 이후 구체적인 성과가 나오지 않으면서 침체기에 빠지게 되었다. 이후 1980년대에 들어 머신러닝(machine learning, 우리말로는 '기계학습')이라고 부르는 알고리즘을 활용하여 주어진 자료를 바탕으로 기계가 스스로 학습을 하고 규칙을 찾아내어 새로운 입력 값에 대한 결과를 예측할 수 있게 되었다. 하지만, 기술적 진보에도 불구하고 인간이 생각하는 진정한 인공지능을 구현함에 컴퓨팅 기술이 뒷받침되지 못하며 또 한번의 침체기를 맞게 된다. 인공지능에 대한 연구는 2000년대 초반까지만 해도 크게 주목 받지 못하였으나 컴퓨터 성능의 개선과 인터넷 확산을 배경으로 다시 활기를 띄게 된다. 2012년 개최된 이미지 인식 경진대회인 ILSVRC(ImageNet Large Scale Visual Recognition Challenge)에서 토론토대학 제프리 힌튼 교수팀의 딥러닝(deep learning)을 이용한 알렉스넷(AlexNet)이 압도적인 성능으로 우승하며 오랜 기간 잊혀졌던 인공지능이 딥러닝이라는 이름으로 화려하게 부활하게 된다. 딥러닝은 인공지능을 대표하는 알고리즘으로 자리를 잡았으며, 이후 자율주행차, 의료영상판독 등 많은 영역에서 활용되고 있다. 인공지능이 의사를 능가할까? (의료 인공지능 왓슨의 도입과 실패) IBM의 의료용 인공지능 '왓슨포온콜로지(이하 왓슨)'은 처음 우리나라에 소개될 때와 달리 2011년 미국의 유서 깊은 퀴즈쇼인 '제퍼디!'에서 막강한 인간 챔피언들에 압도적인 승리를 거두며 화려하게 데뷔하였다. 하지만, 실제로는 그 전부터 의학 교과서와 논문 등으로부터 질병 데이터를 학습한 점을 볼 때 개발 초기부터 의료 분야의 접목 가능성을 모색하였을 것으로 추측되며, '제퍼디!' 이후 본격적으로 의료 분야에 진출하며 암 환자 진료에 도전하였다. 방대한 의학 자료와 실제 치료 사례가 포함된 데이터 학습을 기반으로 폐암에서 시작하여 다른 암종으로 범위를 넓혀 나갔으며 그렇게 개발된 것이 우리가 알고 있는 '왓슨'이다. 왓슨의 기능은 환자의 진료 기록과 기존 의료 데이터를 바탕으로 적용 가능한 치료법을 관련 근거에 기초하여 추천 단계별로 권고해 주는 것이다. 다시 말해 진단이 아닌 적절한 치료법을 권고하여 의사의 진료를 보조하는 것이다. 왓슨의 가장 큰 장점은 인간의 능력으로 따라가기에는 이미 불가능한 수준으로 빠르게 쏟아져 나오는 암 관련 연구 결과들을 분석하고 이를 치료법 선택에 반영할 수 있다는 점에 있다. 우리나라에는 2016년 가천대길병원을 시작으로 부산대병원, 건양대병원, 대구가톨릭대병원, 계명대동산병원, 조선대병원, 화순전남대병원 등에서 차례로 도입하였다. 하지만, 왓슨을 도입한 이들 병원들과 달리 국내 암환자를 가장 많이 진료하는 서울 소재 빅5 병원이 왓슨을 도입하지 않는 것은 이미 암 분야에 명의로 알려져 있는 의사들을 대부분 보유하고 있고 감당하기 어려울 정도로 밀려드는 환자수를 고려할 때 수입적으로 도움이 되지 않는 왓슨의 도입이 이들에게 큰 이점이 없었기 때문이라고 추측할 수 있다. 더구나 왓슨에 대한 초기 기대와 달리 왓슨이 인종, 지역, 의료제도 등과 같은 변수에 취약한 점을 고려할 때 왓슨의 실력에 대한 충분한 검증과 추가적인 보완에 대한 필요성이 높아지고, 특히 한국인의 데이터를 기반으로 한 한국형 왓슨에 대한 공감이 커지면서 왓슨의 추가 도입과 다수의 재계약이 불발되었다. 이와 함께 그 동안 투자 대비 수익 모델의 창출이 어려웠던 한계점은 결국 최근 왓슨을 개발한 IBM을 필두로 대부분의 전세계 유수 의료용 인공지능 개발 업체들이 관련 투자를 축소하는 계기로 작용하였다. 이는 실질적인 문제 해결보다 암 정복과 같이 당장의 성과를 기대할 수 없는 거대한 목표를 추구하며 기술보다 마케팅을 앞세운 전략의 실패가 주요 원인으로 평가 받는다. 인공지능(머신러닝)의 원리 및 의료에서의 적용 1956년 이후 사용된 인공지능이라는 용어는 매우 포괄적이고추상적이며, 이를 실현하기 위하여 가장 많이 사용되는 방법은인공지능의 하위 분류에 속하는 머신러닝(machine learning,기계학습)이다. 일반 컴퓨터 프로그램이 전자계산기에서와 같이숫자와 알고리즘화 되어 있는 연산자를 입력하여 결과를 출력하는 것이라면, 머신러닝은 주어진 자료를 바탕으로 기계가수학적 방법을 통하여 스스로 학습하고 최적의 모델을 찾아 새로운 데이터를 대상으로 어떤 결정을 내리거나 예측하도록 하는 것이다. 데이터로부터 모델을 만들고 의미를 찾기 위해서는 먼저 데이터를 추출하고 가공하는 과정(data mining and preprocessing)이 필요하다. 마치 좋은 원석에서 아름다운보석이나 조각품이 나오는 것처럼 머신러닝에서 사용될 적절한알고리즘을 만드는 것 (이를 코딩이라고 부른다) 이상으로 좋은 데이터를 확보하는 것은 매우 중요하며, 편향되거나 잘못된 데이터를 기반으로 학습된 모델은 예상과 다른 전혀 엉뚱한 예측을 할 수 있다. 예를 들어 암환자의 치료판정 모델을 만드는 과정에서 임상적으로 치료판정이 모호한 데이터가 대량으로 포함된 경우 이로부터 생성된 모델에서의 예측 결과를 신뢰하기 어려울 것이다. 좋은 데이터가 되기 위해서는 어느 한쪽에 치우치지 않은 대표성을 가진 충분한 양으로 확보가 되어야 하며, 연구 분석에 필요한 특성(feature)이 잘 포함되어 있어야 한다. 다양한 머신러닝들 중 최근 우리가 주목하는 딥러닝(deep learning)은 인공신경망의 입력층과 출력층 사이에 여러 층의 은닉층(hidden )을 추가한 것이며, 이런 심층 신경망(deep neural network)을 학습시켜 기존에 불가능 했던 복잡한 문제의 해결이 가능하게 되었다. 딥러닝이 기존 머신러닝과 다른 점은 머신러닝에서는 주목하여야 할 특징량을 인간이 미리 지정해 주어야 하지만 딥러닝은 학습을 반복하면서 스스로 특징량을자동으로 추출한다. 예를 들면, 개와 고양이를 구분할 때 딥러닝은 학습을 반복하며 귀의 모양을 구분에 중요한 특징량으로인식하여 문제를 해결한다는 것이다. 최근 의료 영상 분석 분야에서 많이 사용하는 딥러닝은 합성곱 신경망(convolutional neural network, CNN)이며, 흉부와 유방 방사선 영상으로 시작하여 CT, MRI, 내시경과 피부, 안저, 병리 사진 등 다양한 의료 영상데이터들을 대상으로 분류 모델이 개발되고 실제 의료 현장에서사용되고 있다. 그 외에 짧은 시간 내에 일부 MRI 영상을 촬영후 나머지 MRI 영상을 합성하거나 MRI 영상에서 CT 영상을 만들어 내는 등 영상 생성 및 변환 분야(Image generation and translation)에서도 많은 발전이 이루어지고 있다. (A) 수치화된 의료데이터들을 분석하여 치료 여부를 판정하는 딥러닝의 구조 예. 입력층과 4개의 은닉층, 그리고 출력층으로 구성되어 있다. (B) 본원에서 가동 중인 PET-MR을 이용한 이미지 생성연구 사례. 생성적 적대 신경망(Generative Adversarial Network, GAN)을 이용하여 MR영상으로 만든 합성 PET-MR 영상 (위)과 실제 촬영한 PET-MR 영상 (아래)의 비교. 생성적 적대 신경망은 최근 10년간 개발된 딥러닝들 중 최고의 기술로 평가받고 있다. (출처, 필자가 현재 수행 중인 연구 자료) 인공지능의 한계와 미래의 방향 딥러닝은 사람이 가르쳐 주지 않아도 스스로 복잡한 문제를 풀어낼 수 있고 학습을 통하여 더욱 성능이 개선될 수 있다. 하지만, 대부분의 딥러닝 알고리즘들은 매우 복잡하고 깊은 은닉층을 가지고 있으며 어떻게 결론을 도출하는지에 대한 파악이 불가능한 블랙박스 형태로 되어 있다. 이것은 알파고와 이세돌9단의 대결에서 기존 바둑 세계에서 볼 수 없던 알파고의 별난 수들이 처음에는 악수로 여겨졌으나 결론적으로는 승리 과정의 묘수들로 평가받았으며 아직까지도 그런 묘수들의 이유를 완벽하게 이해하는 것이 불가능한 것과 같다. 최근 이런 인공지능의 제한점을 극복하기 위하여 설명 가능한 인공지능(explainable AI)에 대한 관심이 더욱 높아지고 있으며, 실제 영상 분석 분야에서는 딥러닝이 어느 부분에 주목했는지 특징지도(saliency map)로 표기하는 방법을 사용하여 그 판단 근거를 유추하고 있다. 하지만, 바둑과 같은 취미 생활과 달리 사람의 건강과 생명을 다루는 의료 영역에서는 특정 기술에 있어서 그 효과와 위해성 여부에 대한 복잡한 검증 과정이 요구되는 점을 고려할 때 인공지능의 설명력은 매우 중요한 요소이다. PET/MR 영상 데이터들을 분석하여 척추감염의 치료 여부를 판정하는 합성곱 신경망(convolutional neural network, CNN). 치료 완료 및 미완료에 대한 판단 결과를 설명하기 위하여 해당 영상들에서 주목한 지점들을 각각 표기하고 있다. 치료 완료에서는 병변(척추뼈 내)의 주위를 지적하지만 치료 미완료에서는 척추뼈 내 병변을 지속적으로 지적하고 있다. (출처, 필자가 현재 수행 중인 연구 자료) 정확도가 99% 이상인 의료용 인공지능이 어떤 질환의 진단과 치료에 있어서 기존 의학 데이터와 의사의 판단에 정면으로 배치되는 결정을 내리는 경우가 발생할 수 있다. 이런 경우를 인공지능의 단순한 실수로 간주할 것인가 아니면 인간의 수준에서 파악이 불가능한 정도의 미세한 차이를 인공지능이 인지한 것으로 봐야 할 것인가? 그리고 의사보다 의료 인공지능을 더 믿겠다는 환자들이 있다면 어떻게 할 것인가? 이런 의문들은 인공지능과의 공존을 시작한 이 시점에 중요한 화두로 등장하였으며 아직까지 그에 대한 분명한 답을 얻기에는 많은 고민이 필요하다. 현재까지는 인공지능이 독립적인 판단을 내리고그 결과를 책임지기에 설명력이 낮은 이유로 인하여 의사의 진료와 환자 치료에 보조적인 수단으로 역할을 하고 있으며 최종적인 결정과 그에 대한 책임의 주체는 인간이다. 점차 인공지능의 높아지는 영향력을 감안할 때 향후 인공지능의 활용 방법, 목적, 그리고 사용 결과에 다른 책임 소재에 대한 사회적 합의가 요구된다. 기술의 발전은 항상 인간의 상상을 실현시키는 방향으로 이루어졌으며 또 그것에 갇혀 있지 않았다. 18세기 증기기관의 발전으로 기술적 실직에 대한 저항으로 일어난 러다이트(Luddite) 운동도 결국 시대의 흐름을 이기지 못한 것처럼 현재의 거센 물결을 쉽게 거스를 수는 없을 것이다. 하지만, 알파고가 이세돌9단의 신의 한 수에 큰 혼란에 빠지며 1패를 당한 점과 같이 인공지능은 데이터에서 경험하지 못한 특수한 상황에 대한대처가 불안정하고 그에 따른 부작용에 대한 우려가 있어아직까지 의료에서 인공지능의 활용은 일부 영역에 제한적이다. 이런 점들을 고려할 때 현재의 흐름을 ‘인간과 인공지능의 경쟁(Human vs. AI)’이나 ‘인공지능에 인간의 종속(AI with human)’이 아닌 인공지능을 이해하고 인간의 부족한 점을 인공지능의 장점으로 보완하는 ‘인간과 함께 하는 인공지능 (Human with AI)'으로 이어 나가는 노력이 필요하다. [참고자료] 의료인공지능 (클라우드나인, 최윤섭) 의료 AI 입문 (양병원 출판부, 야마시타 아스유키) 비전공자도 이해할 수 있는 AI 지식 (반니, 박상길) 케라스 창시자에게 배우는 딥러닝 (길벗, 프랑소와 숄레) 조선경제 ‘돈 못버는 골칫덩이됐다… AI 선구자 ‘왓슨’의 몰락 주간경향 'AI 활용 어디까지 왔나'
Q	[전지적 명의 시점] 경동맥 협착증에 대한 이해와 치료	신경외과	2022-02-04
A A. 선생님, 우리 할머니가 경동맥이 좁아져 있다고 하던데요? 그건 무슨 병인가요? D. 할머니가 경동맥이 좁아져 있다고요? 많이 놀라셨겠네요. 할머니 경동맥이 얼마나 좁아져 있는지 알고 있나요? A. 아니요. 그냥 좁아져서 약물 치료는 안되고, 필요하면 수술(?), 시술(?)을 받아야 한다고 하던데요. 그냥, 선생님께 진료 보면 되는 건가요? 어떤 질환인지 좀 가르쳐 주실 수 있으세요? D. 네. 그럼 다른 병원에서 검사한 결과를 가지고 신경외과 외래로 방문하면 제가 할머니 건강 상태와 검사한 결과를 다시 한번 살펴보고 치료를 계획하도록 하겠어요. 그럼 이번 기회에 경동맥 협착증에 대해 좀 알아보도록 할까요? Q.선생님, 경동맥 협착증은 어떤 병인가요? A. 경동맥 협착증은, 질환의 이름에서 알 수 있듯이, 경동맥(목동맥)이 어떤 원인에 의해서 좁아지는 것을 말합니다. 경동맥이 좁아지는 원인을 설명을 하면, 고지질혈증, 고호모시스테인혈증, 당뇨병 등의 대사손상, 소용돌이흐름 및 고혈압과 같은 물리적인 손상, 그리고 심장, 신장 이식 후의 면역학적 손상 등의 지속적인 또는 반복되는 스트레스에 의해서 경동맥의 내피세포의 정상적인 기능이 소실되면서 혈관의 가정 안쪽을 덮고 있는 내막에 콜레스테롤이 침착하고 내피세로의 증식이 일어난 결과 죽경화판이 형성되어 경동맥이 좁아지는 질환을 말합니다. Q. 경동맥 협착증이 생기면 어떤 증상들이 있나요? A. 경동맥 협착이 심하지 않는 경우에는 아무런 증상이 없는 경우도 많이 있습니다. 65세 이상 무증상 환자들에게서 경동맥 검사를 시행했을 때 50%이상 경동맥이 좁아져 있는 경우가 5~10%나 된다고 합니다. 경동맥이 좁아짐에 따라서 여러 증상들을 보일 수 있는데, 좁아져 있는 경동맥의 동측 눈이 갑자기 보이지 않는 증상이 가장 흔하고, 경동맥 협착으로 인한 혈류의 감소로 인한 대뇌반구증상(좁아져 있는 경동맥 반대편의 팔다리의 운동, 감각 신경이 감소하는 증상)이 발생 할 수도 있고, 혈전 등으로 인한 언어장애, 시야장애 등 다양한 증상으로 나타날 수 있습니다. Q. 그럼 어떤 검사를 해야지 경동맥 협착을 조기 진단할 수 있나요? A. 경동맥 협착을 알 수 있는 방법은 다양하지만, 가장 쉽고 편하게 할 수 있는 방법은 경동맥 초음파 검사입니다. 경동맥 초음파는 혈류 속도, 협착의 정도, 내중막의 두께, 죽경화판의 병리소견(딱딱하거나 물렁물렁한 정도)을 알 수 있는 비침습적 방법으로, 선별검사 및 추적검사로 많이 사용됩니다. 또한 뇌MRI, MRA검사 및 경부 CTA등의 검사도 많이 시행됩니다. 이러한 경동맥 초음파 및 MRA, CTA등에서 병변이 확인되면, 대퇴동맥경유뇌혈관 조영술(뇌혈관 조영술)을 통해서 병변을 좀 더 정확하게 판정하고 필요하면 경동맥 협착에 대한 수술 또는 시술을 시행합니다. Q. 경동맥 협착증이 진단되면 바로 수술 또는 시술을 해야 하나요? A. 아닙니다. 경동맥 협착이 있다고 바로 수술 또는 시술을 하지는 않습니다. 환자 상태와 경동맥 협착 상태를 종합적으로 고려해야 할 필요가 있겠지만, 협착의 정도가 심하지 않은 경우에는 위험인자 조절과 약물 치료를 먼저 시행합니다. 고혈압, 당뇨, 고지질혈증이 동반된 경우에는 이에 대한 적극적인 약물 조절과 식이요법을 시행하고, 흡연을 하는 경우에는 반드시 금연을 하도록 교육하며, 항혈소판 제제의 금기 사항이 없는 경우 항혈소판 제제의 복용을 권유합니다. 수술적 치료 및 시술적 치료는, 경동맥 협착이 70%이상이면서 최근 6개월 이내에 일과성허혈발작이나 뇌경색이 발생한 환자를 대상으로 선택적으로 시행합니다. 치료의 방법은 스텐트와 풍선을 이용한 경동맥 성형술과, 좁아진 경동맥을 수술적 치료로 제거를 하는 경동맥내막절제술이 있습니다. 어떤 치료를 선택하는지는 환자의 건강상태 및 경동맥 협착의 위치 정도 및 양상 및 기저질환 등의 유무에 따라 달라지며, 이러한 요인들을 종합적으로 판단하여 환자에게 가장 좋은 치료 방법을 선택합니다. 경동맥 성형술 경동맥 내막절제술 최근 소득 수준의 향상과 서구화된 생활양식이 도입되면서 국내에서도 서구인 양상의 심장질환과 함께 경동맥 협착증이 흔히 발견되며 향후 지속적인 증가가 예상됩니다. 혈관 협착은 금연, 혈압 조절, 혈중콜레스테롤 관리 등을 통해 예방할 수 있으며 또한 죽경화판이 생겨 진행하는 것을 방지 할 수 있습니다. 이러한 질환으로 인해 뇌졸중이 발생하는 것을 예방하기 위하여 적극적인 위험인자 조절과 적절한 약물 치료가 반드시 필요하며, 예방적 차원의 정기적인 경동맥 질환의 검사가 반드시 필요할 것으로 판단됩니다.
Q	[YUMC HEALTH] 뇌(腦)안의 시한폭탄, 터지면 치명적인 뇌혈관 ...	신경외과	2021-07-07
A 뇌(腦)안의 시한폭탄, 터지면 치명적인 뇌혈관 동맥류 여러 연예인이 인터뷰를 통해 ‘뇌동맥류’를 앓고 있다고 고백해서 어떤 질환인지 궁금해하는 분들이 늘고 있습니다. ‘뇌(腦) 안의 시한폭탄’이라고 알려진 뇌혈관 동맥류, 어떤 질환인가요? 뇌혈관 동맥류란 뇌동맥 일부가 어떠한 원인으로 인하여 꽈리처럼 부풀어 오르는 질환으로 머리 안쪽으로 들어온 혈관 부위 중 약한 부위가 흐르는 피의 압력을 지탱하지 못하여 풍선처럼 부풀어지는 것을 말합니다. Q.그러면 뇌혈관 동맥류가 발생하는 원인과 증상은 무엇인가요? 그리고 이러한 동맥류가 혹시 파열되면 어떻게 되나요? A. 뇌혈관 동맥류의 형성, 성장 및 파열에 관여하는 요인으로 알려진 것은 인종, 성별(여성), 고혈압, 동맥경화증, 당뇨 및 혈관의 해부학적 변화 등입니다. 최근 많은 연구에 의하면 비파열성 동맥류의 유병률은 인구 10만 명당 2,000~4,000명으로 보고되고 있습니다. 동맥류가 다른 질환들보다 조금 더 무서운 이유는 바로 파열되기 직전까지 아무런 증상을 호소하지 않는 경우가 대부분이라는 점입니다. 감기에 걸린 환자가 폐렴으로 진행될 경우 기침, 가래, 고열 등의 증상을 호소할 수 있지만, 동맥류는 파열되어 뇌출혈을 일으키기 전까지는 아무런 증상을 유발하지 않는다는 것이 너무나 무서운 점입니다. 또한, 동맥류가 파열되어 뇌출혈이 발생하게 되면 파열된 10명의 환자 중 7명은 사망하거나 심한 장애를 가지게 되어 매우 치명적인 질환입니다. Q.이렇게 무서운 뇌동맥류를 미리 진단하는 방법이 있을까요? A. 네, 다행히 우리나라 의료시스템은 미국 및 유럽보다도 훨씬 발달되어 있어 손쉽게 뇌동맥류를 진단할 수 있습니 다. 우리 주변의 많은 병원에서 CTA 혹은 MRA 촬영이 가능하기 때문입니다. 주변의 병원에 방문하여 CTA 혹은 MRA 검사를 하면 뇌동맥류의 진단이 가능합니다. 특히 앞서 말씀드린 유발요인을 가지고 있거나 가족 중에서 뇌 졸중을 경험한 분이 계신다면 조금 더 적극적으로 검사받는 것을 권유 드립니다. Q.그럼 이렇게 진단된 동맥류는 어떻게 해야 하나요? A. 네, 만약 선별검사에서 동맥류가 진단되었다면 이후에는 전문의와 상의를 하는 것이 가장 중요합니다. 동맥류의 크기, 모양, 위치 그리고 여러 상황에 따라 치료 방법이 달라질 수 있기 때문입니다. 치료의 방법은 고식적인 개두 술을 통한 클립 결찰술과 혈관을 통한 코일 색전술 및 혈류변환술 등이 있습니다. 환자의 상황과 동맥류의 성질에 따라 가장 좋은 치료 방법이 달라질 수 있기 때문에 뇌동맥류로 진단받으셨다면 이후에는 전문의와 상의하는 것 이 가장 중요합니다. 알기 쉽게 몇 가지 예시를 들어 보도록 하겠습니다. 아래 환자는 50대 남성으로 올해 시행한 건강검진에서 발견된 동맥류로 내원하셨습니다. 사진에 보이는 동맥류 는 눈사람 모양으로, 눈을 먹여 살리는 혈관을 침범하고 있었습니다. 본원에서는 스텐트와 코일을 사용하여 눈으 로 가는 혈관의 손상 없이 동맥류만을 코일색전술로 치료하였습니다. 다음 환자는 복시와 안구통을 호소하며 내원한 70대 여성 환자입니다. 환자는 탁구공만큼 커진 동맥류를 앓고 있었고, 본원에서는 혈류변환스텐트를 사용하여 동맥류를 처리하였습니 다. 환자는 시술 이후 증상이 모두 사라지고 퇴원했습니다. Q.동맥류에 대해서 마지막으로 말씀해주실 내용이 있나요? 뇌(腦) 안의 시한폭탄, ‘뇌혈관 꽈리’라고 알려진 뇌혈관 동맥류는 그 발생 빈도가 아주 높지는 않지만, 혹시 이것 이 파열되는 경우에는 매우 끔찍한 결과를 초래할 수 있습니다. 최근에는 머리를 여는 수술을 시행하지 않고도 동맥류를 치료할 수 있는 많은 방법이 개발되어 있기 때문에 이전 의 환자들보다 조금 더 쉽고 안전하게 병변을 제거할 수 있습니다. 따라서 이러한 병이 의심되는 경우 가까운 종 합병원을 방문하여 전문의와 상의를 해보는 것이 가장 중요하다고 다시 한번 말씀드리고 싶습니다. 감사합니다.
Q	[YUMC HEALTH] 협착증과 디스크로 오인하기 쉬운 척수신경종양-전...	신경외과	2021-07-06
A 협착증과 디스크로 오인하기 쉬운 척수신경종양 신경외과·척추센터 전익찬 교수 ■ 사례1 “다리가 저리고 아파서 허리협착증인줄 알았는데 척수신경종양이라네요” 60대 남성 A씨는 몇 년 동안 지속적으로 양쪽 엉덩이와 다리 뒤로 내려오는 저림과 통증을 느꼈다. 젊은 시절 공사장에서 일하며 무리를 한 것이 원인이라 생각하여 한의원과 통증의학과에서 허리 협착증 소견 하에 침과 주사 치료를 받으며 지냈으나 증상이 점점 더 심해지며 다리에 힘도 빠지는 것 같아 본원에 내원하였다. 척추 MRI에서 요추 전체와 천추 일부 신경관 안에서 마치 거미줄 같이 복잡하게 얽혀 있는 식물 줄기에 열매들이 달려 있는 것 같은 모습의 종양들이 신경(마미총신경)을 극도로 압박하고 있었으며 수술 시 신경 손상의 위험이 매우 높아 보였다. 약 6시간의 수술 후 다리와 항문의 힘과 직접적으로 관련된 신경들에 붙어 있던 일부 종양들을 제외한 나머지 종양들을 모두 제거하였다. 다행히도 수술 후 다리 통증이 사라지고 힘이 정상화되었으며 항문의 기능도 보존되었다. 조직검사 결과 척수신경종양의 하나인 신경초종으로 확인되었다. 수술 후 2년 이상이 지난 지금까지 잔존하는 종양 크기의 변화와 증상 재발이 없으며 수술 후 발생한 일부 배뇨 불편감은 정상화되어 이전 직장 생활을 지속하고 있다. 수술 전(좌), 2년 후(우) MRI 사진. 수술 전 광범위하게 분포한 종 양(붉은 선 안)의 대부분이 수술 후 제거되었으며 다리와 항문의 힘과 관련된 신경들에 붙어 있는 일부 종양들이 남아있다(붉은 화살표). 위 사례는 2020년 의학저널 BMC Musculoskeletal Disorders에 희귀 증례로 출판됨. ■ 사례2 “모르고 있던 척수신경종양에서 출혈이 생겨 갑자기 다리가 마비되었어요” 한 번씩 허리통증이 있던 20대 남성 B씨는 저녁 식사 후 TV를 보던 중 등과 허리에 통증이 갑자기 발생하면서 양쪽 다리의 힘과 감각이 없어져 119에 신고 후 본원 응급실로 급히 이송되었다. 병원 도착 당시 의료진이 확인한 B씨는 정상적인 의식 상태와 달리 양쪽 다리와 항문괄약근의 완전 마비 상태를 보였다. 척추 MRI에서 흉추 제6-7번 부위의 흉수 신경 내에 출혈을 의심하는 소견이 확인되었다. 그날 밤 척추신경외과 의료진은 응급수술을 시행하여 흉수 신경 안에서 종양으로 의심되는 병변과 출혈을 제거하였다. 조직검사 결과 혈관이 비정상적으로 뭉쳐서 생기는 종양인 해면상 혈관 종과 이로부터 발생한 출혈로 확인되었으며 완전 제거 후 2년간 재발 소견은 없었다. B씨의 상태는 끈질긴 재활 치료 끝에 일부 불편감은 있으나 자가보행이 가능하고 대소변장애도 거의 정상화되었다. 수술 전(좌), 2년 후(우) MRI 사진. 수술 전 흉수신경내에서 확인 되는 종양과 출혈이 수술 후 완전히 제거 되었으며 종양과 출혈로 손상 후 시간이 흐르며 위축된 흉수신경이 보인다(붉은 화살표). ■ 사례3 “옆구리가 아프고 다리에 힘이 빠져 검사를 했는데 척추까지 전이된 전립선암을 진단받았어요” 은퇴 후 텃밭 일을 하며 지내던 70대 남자 C씨는 약 1개월 전부터 발생한 양쪽 옆구리 통증과 다리 감각 이상 증상으로 타병원에서 허리협착증 소견 하에 물리치료와 신경 주사를 맞았다. 하지만 통증이 옆구리와 허리 전체로 악화되며 양쪽 다리 근력 저하가 점차 심화되어 본원에 내원하였다. 척추 MRI에서 허리협착증이 일부 확인되었으나 심하지 않았으며 오히려 흉추 제7번 몸통뼈와 후방뼈에서 종양이 자리 잡고, 신경관 내로 침범하여 흉수신경을 심하게 압박하는 상태가 관찰되었다. 이는 척추에 전이된 종양의 전형적인 소견으로 추가 검사에서 전립선암의 전신 전이 상태로 최종 진단되었다. C씨에게는 흉수 신경 주위에 있는 종양을 일부 제거하여 압박받는 흉수신경을 살리고, 손상받은 척추를 고정하는 수술이 시행되었다. 수술 후 허리통증이 좋아지고, 점차 다리 힘도 호전되어 자가 보행이 가능하게 되었다. 퇴원 후, 혈액종양내과에서 전립선암에 대한 항암치료를 적극적으로 받으며 병세가 호전되어 경과를 관찰하는 중이다. 수술 전(좌), 1년 후(우) MRI 사진. 수술 전 흉추 제7번(흰색 화 살표)과 요추 제3번(노란 화살표)의 몸통뼈에 전이된 종양이 관찰 되며 특히 흉추 제7번 부위에서 흉수신경이 전이된 종양에 의하 여 압박받는 소견(붉은 화살표)이 관찰된다. 수술과 항암치료를 시행 후 1년이 경과한 시점에서 몸통뼈에 전이된 종양이 사라지 고 흉수신경 압박 소견도 없어진 상태가 확인된다. “레이더에 포착되지 않는 스텔스기와 같이 은밀하게 다가와 몸속 가장 깊은 곳에서 치명적인 모습으로 자신을 드러내는 척수신경종양” 우리 몸을 지탱하는 중심인 척추는 척추뼈와 그 안에 있는 척수신경으로 구성되어 있으며, 척추에 발생하는 종양은 뼈에 발생하는 척추뼈종양과 신경에 발생하는 척수신경종양으로 구분할 수 있다. 척추뼈 및 척수신경종양은 통증이나 저림, 마비 등의 신경학적 증상이 서서히 진행되는 특징이 있으며 움직일 때나 누워 있을 때 모두 증상이 나타날 수 있다. 하지만 진찰만으로는 진단이 어려워 척추 MRI를 시행하여 종양 여부에 대한 확인이 필요하며 조직검사를 통하여 최종 진단을 내린다. 척추뼈 및 척수신경종양은 조직학적인 특성에 따라 다양하게 나눌 수 있다. 먼저 가장 흔한 종양은 전이성 종양이다. 사례3에서와 같이 주로 척추뼈에 전이되어 척추뼈 골절을 유발하거나 신경관으로 침범하여 척수신경을 압박할 수 있다. 척추에 전이되어 척추뼈종양으로 분류할 수 있으나 신경으로 번진 경우 척수신경 종양으로도 분류할 수 있다. 폐암, 유방암, 전립선암이 척추뼈에 잘 전이되는 암이며 근래 암 환자의 생존율 증가로 척추전이의 빈도가 급격히 늘고 있다. 척추 및 척수신경에 발생하는 원발성 종양은 전이성 종양에 비하여 그 빈도가 낮다. 척추뼈에 발생하는 원발성 종양은 거대세포종, 혈관종, 연골세포종 등이 대표적이다. 척수신경에 발생하는 원발성 종양은 신경을 둘러싸고 있는 신경막 내에서 주로 발생하며 척수를 기준으로 한 종양의 위치에 따라서 척수내신경종양과 척수외신경종양으로 나눌 수 있는데 척수외종양의 빈도가 더 높다. 척수내종양은 성상세포종, 상의세포종, 해면상혈관종(사례2) 등이 있으며, 척수외종양은 신경초종(사례1)과 수막종 등이 흔하다. 신경막과 척수를 기준으로 분류하면 대개 원발성 척수신경종양은 신경막내에서 발생하며, 전이성 척추신경종양은 신경막외 척추뼈에 전이되고, 신경쪽으로 자라서 문제를 일으킨다. 척추뼈 및 척수신경종양의 치료는 크게 수술적 치료와 항암과 방사선 같은 비수술적 치료로 나눌 수 있으며 나이, 전신 상태, 증상, 종양 위치와 종류 등에 따라 방법과 범위를 결정한다. 항암과 방사선 치료는 내과와 방사선종양학과에서 주로 다루고 있으며 척추신경외과에서는 수술적 치료를 담당하고 있다. 전이성 종양은 대부분 완치보다는 통증과 마비 등의 증상 조절을 통한 삶의 질을 개선하는 것이 수술의 목표가 되지만, 원발성 종양의 경우 완치를 목적으로 접근할 수 있다. 척추뼈 및 척수신경종양 중 앞서 살펴 본 사례에서와 같이 협착증이나 디스크와 오인하기 쉽고, 수술 시 신경학적 손상의 위험이 높은 척수신경종양의 치료에 대하여 좀 더 알아보겠다. ① 척수신경종양의 수술적 치료 “척수내신경종양은 수술 시 불가피하게 정상 신경의 희생이 따를 수도 있어... 아직까지도 인간의 접근이 쉽사리 허락되지 않는 척수의 중심에 위치” 척수신경종양에 대한 수술적 치료의 역사는 1888년 Victor Horsley에 의하여 척수외신경종양인 섬유점액종의 제거로 시작 된 것으로 알려져 있다. 척수내신경종양에 대한 수술은 1911년 Elsberg에 의해 고안되었으나 수술의 위험성으로 인하여 1960년대까지 성공적인 수술은 보고되지 못하였다. 이후 MRI가 상용화되고 수술 시 척수 신경의 기능을 확인할 수 있는 수술 중 운동 유발전위검사법의 개발은 척수신경종양의 수술에 많은 발전을 가져왔다. 신경초종과 수막종 같은 척수외신경종양은 대개 양성이며 완전절제가 가능한 경우가 많다. 드물게는 사례1에서와 같이 신경기능을 보존하기 위하여 불가피하게도 종양을 일부 남기고 경과관찰 하는 경우가 있지만 단기간에 급속히 자라는 경우가 드물어 전체적으로 예후가 좋은 편이다. 하지만 척수내신경종양에서는 성상세포종과 같은 악성 종양이 발생 시 완전절제가 불가능하고 방사선 치료를 추가적으로 시행하더라도 생존기간이 짧고 사망률이 높다. 척수내신경종양 중 양성인 경우 완전절제가 가능하지만 척수를 열고 종양에 접근하여 제거하는 과정에서 정상적인 척수의 일부 손상이 불가피하여 성공적인 완전제거 후 에도 마비나 대소변장애와 같은 후유장애의 발생 가능성이 있어 앞으로도 많은 연구와 발전이 필요하다. ② 척수신경종양의 원인 및 진단 아직까지도 척수신경종양의 원인이 불명확하며 그 예방법도 없는 상태다. 더구나 척수신경종양과 관련된 증상이 대부분 서서히 나타나며 의사 진찰에서도 협착증이나 디스크와 정확한 감별이 불가능하여 오로지 MRI를 통한 확인만이 확실한 진단 방법이다. 마비나 대소변장애가 없는 경우에도 일찍 발견하여 관찰하면서 치료시기를 잡는 것은 그렇지 않은 것과 비교하여 분명한 차이가 있다. 척수신경종양이 다른 부위로 전이되는 경우는 드물고 생명과 직결되지는 않지만 특히 척수내신경종양과 연관된 사지마비, 대소변장애, 호흡부전 등으로 발생한 다양한 합병증들은 사망으로 이어질 수 있으며 발생 부위가 뇌에 가까울수록 그 위험성이 높아진다. *“전이성 척수신경종양의 수술은 통증을 줄이고 소변 및 대변기능을 유지하여 환자의 치료의지와 자존심을 지켜주는 것”* 척수신경종양이 확인되면 환자나 가족들은 많이 혼란스러운 상황에 직면할 수 있다. 수술적 치료가 불가피한 경우에도 수술 후 생길 수 있는 후유증이 두려워 민간요법이나 비수술적 치료에만 의존하여 적절한 시기에 최선의 치료를 놓치고 악화된 사례를 진료현장에서 종종 만나게 된다. 척수신경종양이 확인되는 경우이 분야를 전공한 척추신경외과 의료진과 상담 후 환자의 상태 에 가장 적절한 치료법을 선택하는 것이 필요하며, 특히 암전이로 발생한 경우에는 척추신경외과와 더불어 내과, 방사선종양학과 의료진들과의 협진이 성공적인 치료에 중요하다.
Q	[명의칼럼]고통 받는 현대인의 목뼈-김상우 교수(신경외과)	신경외과	2020-06-29
A 척추 중에 여러 방향으로 가장 많이 움직이고 무거운 머리를 떠받들고 있는 것이 목이다. 목뼈는 7개의 뼈로 되어있으며 뼈 사이마다 물렁뼈인 디스크가 있고 뼈 가운데로는 신경이 지나가면서 머리와 팔다리를 연결시켜 움직이고 느낄 수 있게 한다. 움직임이 많다 보니 당연히 퇴행성 변화나 외상에 취약하기 마련이다. 목뼈와 관련된 질환도 이런 구조와 관련이 많다. 디스크의 퇴행성 변화로 그 높이가 낮아지고 그로 인해 뒤쪽 관절이 두꺼워지거나 미끄러져 목통증을 일으킬 수 있으며, 퇴행성 경추증이나 후관절 증후군이 목통증의 흔한 원인이다. 디스크의 퇴행성 변화의 영향으로 뼈 사이의 관절이 두터워져서 팔로 내려가는 신경이 눌리는 신경구멍 협착이 생길 수 있고, 디스크 자체가 신경 쪽으로 돌출되어 신경뿌리를 압박하거나 척수 신경자체를 눌러 보행장해나 사지 마비 등을 일으키기도 한다. 디스크가 신경 쪽으로 돌출된 경우를 ‘추간판탈출증’이라 하고, 신경이 지나가는 통로가 좁아진 경우를 ‘협착증’이라 한다. 추간판탈출증으로 인해서는 대개 팔저림이나 통증이 생기고, 협착증으로 인해 척수가 눌리는 경우에는 마비나 보행장해가 생기는 ‘척수병증’이 발생한다. 척수병증을 일으키는 질환은 협착증 이외에도 많다. 목뼈 뒷벽에 길게 붙어있는 인대가 뼈처럼 딱딱하게 두꺼워지는 ‘후종인대골화증’과 목뼈 뒤쪽 덮개뼈 사이의 인대가 문제가 되는 ‘황색인대골화증’ 등이 있다. 척추병증을 일으킬 수 있는 상태에 서는 척수 신경에 여유 공간이 없기 때문에 반복적인 자극으로 서서히 마비 증상이 생기거나 사소한 외상 으로 급작스런 마비가 발생할 수 있다. ‘퇴행성 경추증’이나 ‘후관절 증후군’은 진통소염제와 물리치료가 도움이 될 수 있으 며 경우에 따라서 주사치료가 효과적일 수 있다. 추간판탈출증이나 신경구멍 협착 의 경우에도 약물치료나 주사요법이 도움된다. 약물치료는 신경근을 자극하는 염증 반응을 완화시키고 근육 경련을 감소시키며 통증 전달 체계를 조절하여 증상을 완화 시킨다. 주사치료로는 척추후관절 차단술, 신경뿌리 차단술, 경막외주사가 있다. 이런 치료에도 불구하고 증상이 지속되거나 마비 증상이 있을 경우에는 수술적 치료를 선택한다. 신경이 압박되는 부위에 따라 목 앞으로 접근해서 디스크를 제거 하고 빈 공간에 인공물을 끼워 넣는 방법이 있고, 목 뒤로 들어가서 신경구멍을 넓혀주는 방법도 있다. 척수병증을 일으키는 앞의 질환들의 경우엔 보존적 치료 보다는 수술적 치료를 좀 더 고려해 보아야 한다. 일단 신경 손상이 생기면 그 정도 에 따라 회복이 어려울 수도 있어 심각한 장해가 생기기 때문이다. 수술해야 할 목뼈 개수와 목뼈의 곡선에 따라 목 앞쪽으로 해서 병소를 제거하기도 하고 목 뒤로 해서 문을 열듯이 목뼈의 뒤쪽 덮개를 들어 올려 신경 통로의 면적을 넓혀주는 방법 도 있다. 접근 방법과 수술법은 각각 장단점과 적응증 및 위험도가 다르므로 전문가 와 충분히 상의 후 적절한 방법을 선택하는 게 무엇보다 중요하다. 그러나 치료보다 더 중요한 건 예방이다. 디스크와 후관절에 반복적이고 과도한 스트레스로 인해 퇴행성 변화와 뼈가시가 생기기도 하고 정상적인 경추의 만곡 소실로 만성적인 목통증과 두통이 생길 수도 있다. 디스크와 후관절의 변성은 정상 적인 경추의 곡선을 상실하게 되는 잘못된 자세나 습관과 관련이 많다. 턱을 괴거나 책상에 엎드린 자세, 눕거나 엎드려 책을 보거나 TV를 시청하는 자세, 고개를 과도하게 숙인 채 장시간 컴퓨터나 스마트폰을 보는 자세들이 잘못된 습관의 예다. 이러한 자세를 장기간 유지하게 되면 VDT증후군의 일종인 거북목 증후군이 나타 날 수 있다. 거북목 증후군은 C자형 곡선 형태인 목뼈가 잘못된 자세로 인하여 1자 혹은 역C자 형태로 변형되는 증상을 일컫는다. 경추의 형태가 변형되어 목이 몸의 앞쪽으로 기울어지면서 목에 걸리는 하중이 정상적인 상태보다 증가하게 된다. 이러 한 상태는 경추와 어깨 근육에 과도한 긴장상태를 유발하여 뒷목, 어깨 통증과 두통을 유발하기도 한다. 건강보험심사평가원의 목디스크 관련 질환 진료인원 조사 결과에 따르면 스마트 폰, 태블릿 PC, 컴퓨터를 많이 이용하는 10~30대 연령층에서 거북목 증후군 발생 인원이 증가하는 추세다. 주로 사무실 컴퓨터 앞에서 오랜 시간 업무를 하는 직장인과 책상에 앉아있는 시간이 긴 10대 학생이 해당 증상을 호소하는 경우가 많다. 특히 최근에는 코로나19로 인하여 외출을 삼가고 실내 활동이 증가하면서 연령대를 막론하고 집에서 텔레비전, 컴퓨터, 스마트폰을 이용해 여가시간을 보내 는 경우가 많은데 척추가 바르지 못 한 자세로 오랜 시간 지속될 경우 거북목 증상 이 나타날 가능성이 높아 주의가 필요하다. 그러므로 컴퓨터나 스마트폰은 눈높이 또는 목을 자연스레 세우고 턱을 당겨 시선을 15도 정도 아래로 유지하며, 책을 볼 때는 독서대나 책받침을 활용하고 오랜 시간 고정된 자세는 피하는 것이 좋다. 의자에 앉을 때 등을 구부정하게 하지 말고 어깨를 펴고 바르게 앉는 것이 좋으며 걸을 때도 목을 앞으로 숙이지 말고 어깨를 펴서 바르게 걷는 게 좋다. 잘 때는 베개를 높지 않게, 보통 8cm 정도 로 뒷목까지 받쳐서 경추의 전만곡을 유지시켜 주는 것이 좋다. 목과 어깨를 자주 스트레칭 해서 목뼈 주위의 근육의 긴장을 풀어주는 것도 매우 중요하다. ‘후종인대골화증’이나 ‘황색인대골화증’의 경우는 평상시에는 모르고 지내다가 우연히 발견되거나 사소한 외상 후 알게 되는 경우가 많다. 따라서 평소 목통증 이 있거나 팔다리 저림이나 미세한 손동작의 불편함 혹은 보행이 이상할 경우엔 반드시 확인하여 불의의 손상을 미연에 방지하여야 한다. 1) 출처: 건강보험심사평가원 보도자료( HIRAA020041000100&brdScnBltNo=4&brdBltNo=9235), ‘IT기술은 청신호, 목 건강은 적신호’,2016.10.19. 게재, 검색일자 2020.06.08.
Q	[명의예감]뇌졸중, 24시간 내 수술로 삶의 질을 높인다-김종훈 교수(신...	신경외과	2020-01-30
A 뇌졸중, 24시간 내 수술로 삶의 질을 높이다 평소 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등 만성질환 관리에 힘써야 [학력] 영남대학교 의과대학 의학과 졸업 영남대학교 대학원 의학박사 [경력 및 연수] 영남대학교병원 신경외과 전공의 영남대학교병원 신경외과 전임의 영남대학교병원 신경외과 조교수 뇌혈관내수술 인증의 [학회활동] 대한신경외과학회 정회원 대한뇌혈관의과학회 정회원 대한뇌혈관내치료의학회 정회원 대한뇌졸중학회 정회원 [진료과목] 뇌혈관질환 수술(뇌출혈, 뇌경색), 혈관내 수술(혈전제거술, 뇌동맥류 코일색전수), 경동맥질환, 두통, 어지럼증 진료시간] 오전 - 월 오후 - 수, 목 ◈ 뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나 터져서 발생하는 뇌졸중 뇌졸중은 뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나 터져서 뇌손상이 오고 그에 따른 신경학적 장애가 나타나는 질환이다. 세계보건기구(WHO)는 뇌졸중을 “갑작스럽게 진행하는 국소적 또는 완전한 뇌기능장애가 24시간 이상 지속하거나 심하면 사망에 이르는 질환으로, 뇌혈관의 병 이외 다른 원인이 없는 경우”라고 정의하고 있다. 우리나라에서는 한의학의 영향으로 뇌졸중(腦卒中)을 중풍(中風)이라고도 통용되고 있지만, 엄밀히 말하자면 중풍(中風)에는 의학적으로 뇌졸중의 범주에 속하지 않는 질환들이 많이 포함된 것 또한 사실이다. 따라서 뇌혈관 질환, 중풍 혹은 뇌졸중은 사회적으로 같은 의미로 사용되는 용어들이라 할 수 있으나 뇌졸중이라고 하는 것이 가장 정확하다. ◈ 30~40대에도 발생할 수 있는 노인성질환, 뇌졸중 뇌졸중(腦卒中)이란 그 문구에서 알 수 있듯이 뇌가 갑자기 심한 일격을 맞는다는 뜻으로 뇌졸중은 심하면 생명을 잃을 수도 있고, 반신마비, 언어장애 등이 남을 수 있는 무서운 질병이다. 뇌졸중은 우리나라 사망원인 중 세 번째로 많은 원인을 차지할 뿐 아니라 성인에서 신체적 장애를 일으키는 주범이기도 하다. 특히 이러한 신체적 장애는 환자 본인은 물론, 가족구성원에까지 지대한 영향을 미치게 된다. 주로 노인질환으로 인식되었지만, 요즘은 30~40대에도 뇌졸중이 흔히 발병하는데, 이는 식생활의 변화와 운동부족으로 인해 뇌졸중의 주요 위험 인자인 비만, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등의 발생률이 높아졌고 이에 대한 조절이 적절하게 되지 않기 때문이라 할 수 있다. ◈ 뇌졸중의 종류 뇌졸중은 뇌혈관이 갑자기 막혀서 영양분과 산소가 혈액을 통해 뇌 조직에 공급되지 못해 뇌손상이 발생하는 허혈성 뇌졸중(뇌경색, cerebral infarction)과, 뇌혈관이 터져서 생긴 혈종이 뇌조직을 손상시키는 출혈성 뇌졸중(뇌출혈, cerebral hemorrhage)으로 구분된다. ◈ 급성 뇌경색의 치료(혈관내 수술) 급성 허혈성 뇌졸중(뇌경색)의 경우에는 환자의 상태(발병 후 시간이 얼마나 되었는지, 도착 당시 환자의 신경학적 증상 등)와 검사 결과(CT, MRI, MRA 등)를 종합한 다음 뇌 손상의 진행 정도, 뇌부종의 동반 정도 등을 고려하여 혈전 용해제 투여, 막힌 뇌혈관을 뚫는 혈관내 수술(혈전제거술)을 할 수 있다. 또한, 발병 후로부터 6~8시간 안에 병원에 도착하여야만 뇌혈관 막힌 곳을 뚫어주는 혈관내 수술을 할 수 있었으나, 최근에는 24시간 또는 그 이상도 선택적으로 가능하게 되면서 치료의 적응증(약제나 수술에 의한 치료 효과가 기대되는 것)이 확대되고 결과가 좋아지고 있다. 혈관내 수술이 불가능하더라도, 두개강외(外) 동맥과 두개강내(內) 동맥을 연결해주는 혈관 문합술을 시행할 수도 있고, 경우에 따라서는 뇌압항진 조절을 위한 두개골 제거 및 감압술을 시행하여 환자에게 도움을 줄 수도 있다. ◈ 신경외과에서의 뇌졸중 치료 전망 출혈성 뇌졸중(뇌출혈) 치료에서는 코일 색전술을 비롯한 혈관내 수술의 발전으로 환자의 치료 성적이 좋아졌으며, 앞으로도 여러 가지 의료기술의 발전 및 임상 연구의 결과로 뇌출혈 치료에도 좋은 결과가 기대되고 있다. 허혈성 뇌졸중(뇌경색) 분야에서도 최근 눈부신 발전을 하게 된 혈관내 수술로 혈전을 제거하는 방법이나, 두 개 내외 혈관을 이어주는 혈관문합술이 점점 발전하고 있어 앞으로도 신경외과 뇌졸중 분야의 주요 이슈가 될 것이며, 이에 대한 기대와 관심이 많다. ◈ 최선의 뇌졸중 수술을 위한 시간 24시간, 365일 뇌졸중의 치료는 약물치료에서부터 수술적인 치료가 적절하게 이루어져야 하고, 또한 빠른 재활치료까지 잘 이루어져야만 환자의 좋은 치료 결과와 삶의 질의 향상을 기대할 수가 있다. 우리 병원 뇌졸중 센터의 신경외과에서는 위와 같은 치료를 시행하고 있으며, 최선의 뇌졸중 수술 결과를 위해 24시간, 365일 환자 중심 치료를 시행하고 있다. 앞으로 뇌졸중 질환의 예방, 진단, 치료, 재활과 교육까지 신속하고 효과적인 진료 시스템으로 뇌졸중 환자분들을 위해 최선을 다할 것이다.
Q	[명의예감] 내 머릿속, 뇌 머릿속의 시한폭탄-정영진 교수(신경외과)	신경외과	2018-12-31
A 뇌혈관 동맥류, 뇌혈관이 풍선처럼 부풀어 올라 터지면 뇌출혈을 일으켜 ‘뇌 속의 시한폭탄’이라고 불리는 뇌혈관 동맥류는 인구 10만 명당 약 6~16명 정도에게서 발견되며, 파열 시 사망률이 30%가 넘어가며 비록 생존한다고 하더라도 절반가량의 환자에 영구적인 신경학적 장애를 일으키는 무서운 질환이다. 따라서 뇌혈관 동맥류가 발견되는 경우에는 전문가의 상담이 매우 중요하다. 이러한 뇌동맥류의 치료는 크게 두 가지로 나눌 수가 있다. 첫 번째는 예전부터 많이 시행하였던 방법으로, 머리를 열고 클립을 사용하여 동맥류를 집어주는 동맥류 ‘클립 결찰술’이며, 다른 하나는 머리를 열지 않고 허벅지의 대퇴동맥을 통해 머리 안쪽의 혈관에 접근하여 동맥류 안쪽으로 백금 코일을 넣어주는 ‘코일 색전술’이다. 두 가지 방법 모두 장단점을 가지고 있으며, 환자의 나이, 가족력, 뇌동맥류의 모양과 위치에 따라서 선택적으로 적용해야 하나, 최근 들어 코일 색전술의 기술과 기구들의 발달로 코일 색전술로 치료하는 경우가 점차 증가하고 있다. 회복이 빠르고 상처가 적은 코일 색전술, 치료 기법 개발로 시술이 어려운 환자에도 시행 코일 색전술은 기존의 개두술을 통한 클립 결찰술에 비하여 머리를 열지 않고 전신마취를 하지 않기 때문에 시술 이후의 통증과 상처가 적고 입원 기간이 짧은 장점이 있다. 이러한 장점들에도 불구하고 동맥류의 목 부위가 너무 넓거나 혹은 동맥류가 주요 혈관과 인접해있는 경우 혹은 중대뇌 동맥에서 동맥류가 발생한 경우에는 코일 색전술로 치료하기가 너무 어려울 수 있다. 하지만 우리 병원 신경외과 의료진들은 기존에 코일 색전술이 어려웠던 부위도 코일로 치료할 수 있는 기법을 개발하여 이를 보고하였고, 정영진 교수 등은 여러 개의 미세도관을 사용하거나, 스텐트를 보조기법을 사용하면 이전에 코일색전술을 시행하지 못하던 부위도 코일색전술로 충분히 치료할 수 있음을 밝혔다. 아래의 그림과 같이 동맥류의 경부가 넓고 중요한 혈관을 침범해 있는 중대뇌 동맥에 발생한 동맥류의 경우, 기존에는 개두술 이후 클립 결찰술만이 유일한 치료 방법이었으나 우리 병원 신경외과 의료진과 정영진 교수 등은 두 개 이상의 미세도관을 사용하여 중요 혈관을 살리면서도 동맥류만을 정확하게 막는 방법으로 환자들을 치료하고 있다. 영남대병원 신경외과 신속대응팀, 숙련된 전문가들이 24시간 뇌혈관을 지킨다 이와 같은 병변의 코일 색전술은 매우 어렵기 때문에 숙련된 의사와 시스템이 잘 갖추어진 혈관팀이 존재할 때만 가능하다. 우리 병원 신경외과의 경우, 2012년도부터 개두술을 사용하지 않고, 환자를 치료하는 방법을 연구하는 과정에서 여러 개의 미세도관을 사용하는 치료법을 시행하였고, 평균 2년 이상의 추적관찰에서 재발이나 출혈 없이 모든 환자가 잘 생활하고 있다. (세계 신경외과 학술지, 2018년 10월호, World Neurosurgery, Vol 118, Oct e745-752) 우리 병원 신경외과는 매년 200례 이상의 뇌혈관내 수술을 꾸준히 시행하고 있으며, 혈관내 수술학회 인정의 전문가 3명으로 구성된 신속대응팀이 뇌경색의 약물 치료 및 혈관내 색전 제거술과 비파열성 동맥류 및 뇌지주막하 출혈의 코일색전술에 대하여 24시간 진료와 수술이 가능하다.
Q	[명의칼럼] 치매가 수술로 치료된다? - 김성호 교수 (신경외과)	신경외과	2018-08-02
A 어느날 갑자기 찾아오는 치매! 치매는 환자뿐만 아니라 그 가족의 삶의 질까지 황폐화하는 무서운 질환이다. 치매의 상당수는 진행성 질환으로 계속 진행하지만, 일부는 치료가 가능하다. 치료가 가능한 치매 중 특히 신경외과수술로 치료가 되는 경우는 정상뇌압수두증, 만성경막하혈종, 양성 뇌종양 등이다. 1. 정상뇌압수두증 증상 기억력장애, 특히 최근 기억, 일반적인 정신운동기능의 퇴행, 보행장애, 긴박성 요실금 등이 정상뇌압수두증의 특징적인 증상이다. 뇌지주막하출혈, 외상, 뇌수술, 뇌막염, 척수종양, 뇌종양 등이 원인이 될 수 있으나 특별한 원인 없이 노화 현상으로 초래되는 경우가 더 많은데 이 경우 다른 난치성 치매와 감별이 쉽지 않다. 진단에는 특징적인 임상증상이 가장 중요한데, 뇌실(뇌 속에 액체가 차 있는 빈 공간)이 확장된 후 수년 후에 증상이 발현될 수도 있으며, 보행장애만이 먼저 나타날 수도 있고, 인지기능저하와 요실금과 같이 나타날 수도 있다. 어떤 경우에는 가장 나중에 보행장애가 나타나기도 한다. 보행장애의 양상도 최근 몇 차례 넘어진 적이 있는 경우부터 걸음을 못 걷거나 설 수조차 없는 심한 경우까지 다양하다. 인지기능저하도 최근 일에 대한 경한 기억장애부터 사고와 정신활동의 심한 둔화, 심지어는 심한 집중곤란까지 다양하다. 요실금의 특징은 요의(오줌이 마려운 느낌)를 알지 못하거나, 알고도 참지 못해 화장실에 가기 전에 싸버리거나, 자주 화장실을 가야 하는 경우 등 다양하다. 진단방법 CT나 MRI상 뇌실 확장 소견이 있으며, 이들 증상을 보이면 진단이 가능하다. 영상 소견상 정수리 부위의 지주막하공간이 좁아져 대뇌피질이 조밀하게 나타나는 반면, 실비우스구(뇌의 전두엽과 측두엽을 가르면서 뻗어있는 부분)는 확장되어 보이면 특징적인 심인성 정상뇌압수두증으로 다른 추가적인 검사 없이 수술을 결정할 수가 있고 수술 후 예후도 좋다. 조기에 진단을 하는 것이 치료 예후에 많은 영향을 주기 때문에 가능하면 뇌전산화단층촬영(CT)이나 MRI를 조기에 시행하여 확인하는 것이 중요하다. 전형적인 심인성 정상뇌압수두증의 양상을 보이지 않고 알츠하이머병의 경우에서 볼 수 있는 대뇌위축 소견과 비슷하게 보이면 요추천자검사를 실시하여 증상의 호전 여부를 확인하는 것이 수술 결정에 도움을 줄 수가 있다. 요추천자검사는 뇌척수액을 30~50cc 뽑아 보아 2~3시간 후 임상증상이 좋아져 12~36시간 정도 지속되면 양성으로 판정을 할 수가 있다. 양성인 경우는 수술 후 예후가 좋을 것을 암시한다. 물론 요추천자검사가 음성이라고 모두 예후가 나쁜 것은 아니다. 어떤 경우는 수술 후 수개월 만에 증상이 호전되는 경우도 있다. 이외에도 수술 후 예후를 예견해 보는 검사로 뇌척수액흡수검사 및 수일간 지속적 뇌척수액 배액검사 등이 이용되기도 하나 검사 간의 소견이 반드시 일치하지는 않는다. 수술방법 가장 중요한 것은 임상증상과 이와 동반된 뇌실 확장 소견이다. 현재 검증된 치료는 션트수술이다. 대 표적인 션트수술이 뇌실-복강 단락술이다. 간혹 교통성 수두증의 경우에는 뇌에 직접 손상을 가하지 않고 수술이 가능한 요추강-복강 단락술이 이용되기도 한다. 션트수술의 성공률은 70~90% 정도이다. 수술 후 뇌실의 크기에는 변화가 없어도 증상의 호전이 있을 수 있고, 증상의 호전은 보행장애와 요실금에 비해 인지기능은 천천히 호전되는 경우가 많다. 2. 만성경막하혈종 경미한 두부외상 후 약 3주 이상이 경과된 후 머리가 점점 아파오거나, 정신이 흐릿해지고, 사지 혹은 한쪽 팔다리의 힘이 약해지면 만성경막하혈종을 생각해 보아야 한다. 만성경막하혈종 대부분이 외상이 원인이지만 약 절반정도에서는 두부외상의 병력을 기억하지 못하거나 아주 경미한 외상이어서 환자가 자신이 외상을 받았다고 생각하지 않을 수도 있다. 특히 만성 알코올중독자, 간 질환자, 출혈성 소인이 있는 환자, 항혈소판제제나 항응고제 복용 환자 등에서 잘 올 수 있다. 이 질환의 특징은 대개 노년층에 많이 발생하고, 외상 후 증상발현까지의 기간이 일정하지 않으며, 고유증상이나 징후가 없어 뇌졸증(중풍), 노인성 치매, 정신병 등으로 오진하기가 쉽다. 초기증상으로는 광범위하고 지속적인 두통, 경도의 반신마비, 유두부종, 심부건반사 항진, 바빈스키 징후 양성 등의 소견을 보인다. 노년층이나 알코올중독자에서는 정신착란이나 기억력장애가 주 증상으로 보일 수 있으며, 특히 혈종(장기나 조직 속에 몇 ㎖ 이상이 출혈하여 한 곳에 혈액이 괸 상태)이 좌측 대뇌반구에 있을 때는 언어장애를 나타내기도 한다. 증상 병이 진행되어 두개강내압이 상승하게 되면 점차 의식이 혼미해지고, 동공이 커지면서 반신마비가 심해진다. 이때 빨리 수술을 하지 않으면 전신마비가 오면서 사망하게 된다. 이 질환이 생기는 기전은 노년이나 만성 알코올중독자와 같이 뇌가 위축되어 있는 경우에는 두개강내압이 낮아져 교정맥이 확장되고 신장되어 혈관의 긴장도가 증가하게 되어 경한 두부 외상에도 쉽게 파열되어 혈종을 형성하게 되는 것이다. 두부외상 당시에는 발생한 경막하혈종의 양이 아주 적든지 또는 뇌 위축이 있어서 다소 많은 양의 혈종이 생겨도 증상을 나타내지 않는다. 혈종이 흡수되어 작아지는 경우에는 증상을 일으키지 않아 임상적으로 문제가 되지 않으나 점차 혈종양이 커지는 경우를 초래 하게 된다. 혈종이 커지는 기전은 혈종을 싸고 있는 피막의 신생혈관에서 출혈이 반복되기 때문이다. 진단방법 가장 중요한 진단방법은 CT 혹은 MRI 촬영이다. CT 상에는 대개 저밀도, 등밀도 혹은 혼합밀도음영의 경막하 출혈 소견을 확인할 수 있다. 그러나 15 또는 20%의 경우에서는 대뇌반구 양측에 혈종이 생길 수 있는데, 등밀도의 양측성 출혈의 경우는 반드시 조영증강을 해야만 혈종을 진단할 수 있다. 약물로는 치료되지 않으므로 뇌손상에 수반되는 후유증을 줄이려면 조기에 진단하여 수술을 하는 것이 바람직하다. 수술방법 수술은 대체로 간단하며 흔히 사용하는 수술방법은 천두술(특수한 추를 사용하여 두개(頭蓋)에 작은 구멍을 뚫는 조작)로 혈종이 가장 두텁게 생긴 부위에 1개 또는 2개의 구멍을 내어 도관을 삽입하여 수일간 서서히 자연배액을 시키는 방법이다. 양측에 혈종이 있는 경우는 양측을 모두 수술해야 한다. 혈종이 굳어 딱딱해져 배액이 안되거나 천두술 후에도 반복적으로 출혈이 되는 경우에는 개두술 및 피막제거술을 해야 한다. 수술 후 예후는 수술 당시의 의식 상태나 신경손상에 비례하므로 중풍, 치매 등의 질환과의 감별이 중요하고 조기에 수술 받는 것이 좋다. 수술 후 간혹 재발하는 경우가 있고 약 10%에서는 간질발작이 생길 수 있으므로 수술 후에도 신경외과 전문의의 추적관리를 받는 것이 필요하다. 3. 양성 뇌종양 마지막으로 양성 뇌종양이 전두부에 발생한 경우도 종양이 서서히 자라는 고령 환자에서는 두 개강 내 공간에 여유가 있어 뇌압상승 증상이 일찍 오지 않고 치매 증상을 보이는 경우가 있다. 대개 수술이 용이하므로 조기 진단이 중요하며 치매로 단정하여 검사와 치료를 포기해서는 안 된다. 따라서 가족 중에 누군가 치매 증상을 보이면 당황하지 말고 먼저 전문의의 진찰을 받고 조기에 뇌 CT나 MRI를 촬영하는 것이 중요하다. 정상뇌압수두증, 만성경막하혈종, 양성 뇌종양 세 가지의 경우 모두 뇌수술이 비교적 간단하여 조기에 발견만 되면 치료가 가능하다.
Q	[명의예감] 새로운 트렌드로 진료와 치료를 - 김종훈 교수 (신경외과)	신경외과	2018-03-27
A 새로운 트렌드로 진료와 치료를 김종훈 교수 (신경외과) 김종훈 교수는 영남대학교 의과대학을 졸업하고 신경외과학에서 뇌혈관질환을 진료하고 있으며 영남대학교병원에서 전공의, 전임의, 임상조교수를 지내며 경력을 쌓았다. 뇌혈관 질환(뇌경색, 뇌출혈)의 약물 치료와 두개골을 직접 여는 개두술(클립결찰술, 혈종제거술 등), 혈관조영실에서 시행하는 최소 침습 수술인 혈관내 수술(혈전제거술, 뇌동맥류 코일색전술, 뇌동맥 및 경동맥 스텐트 삽입술 등)을 주 진료 분야로 하고 있다. 노인 인구가 증가함에 따라 그 수가 점점 늘어나고 있는 뇌혈관 질환의 약물 치료 및 수술에 최적의 치료를 제공하기 위해 노력하고 있다. 환자 상태에 따른 최적의 치료 급성 허혈성 뇌졸중(뇌경색)의 경우에는 발병 후 도착 시간 환자의 신경학적 상태, 뇌 손상의 진행 정도, 뇌부종의 동반 정도 등을 고려하여, 혈전 용해제 투여, 막힌 뇌혈관을 뚫는 혈관내 수술(혈전제거술)을 할 수 있다. 뇌압항진 조절을 위한 두개골 제거 및 감압술을 시행할 수도 있고, 경우에 따라서는 두개강외(外) 동맥과 두개강내(內) 동맥을 연결시켜주는 혈관 문합술을 시행할 수도 있다. 경동맥 협착의 경우 혈관의 협착 정도가 심하지 않을 때 항혈전제를 투여하면서 뇌졸중 위험인자를 관리하지만, 이러한 내과적 치료를 시행하는 도중에도 반복적 뇌졸중 증상이 발현되거나 협착이 진행하는 경우 수술적 치료를 고려한다. 수술적 치료 방법은 혈관내 수술인 스텐트 삽입술과 경동맥 내막 절제술, 이렇게 크게 2가지 방법이 있고 환자의 상태 및 병변 등 관련된 여러 가지 요소를 고려하여 결정하게 된다. 출혈성 뇌졸중(뇌출혈)의 경우에는 크게 뇌지주막하 출혈과 뇌내 출혈이 있다. 동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈은 약물 치료만으로는 치료할 수 없고 수술적 치료가 유일한 치료법이다. 수술방법은 개두술 시행 후 뇌동맥류 클립을 이용해 뇌동맥류의 경부를 결찰하는 동맥류 결찰술과 혈관 내로 미세도관을 삽입하여 동맥류 안에 특수합금으로 만들어진 코일을 넣어 뇌동맥류를 막는 동맥류 색전술, 크게 두 가지의 방법이 있다. 뇌혈관 분야 최근 이슈 최근에는 혈관내 수술인 뇌동맥류 코일색전술 및 스텐트 삽입술이 많은 발전을 하여 환자들의 치료에 도움이 되고 있다. 뇌내 출혈의 경우에는 출혈량이 적을 경우는 대부분 약물 치료를 한다. 출혈량이 많거나, 초기에는 소량의 출혈이더라도 출혈량이 증가할 경우는 개두술을 통해 혈종을 제거하고 출혈의 원인이 되는 혈관을 지혈한다. 뇌출혈에 대한 수술도 여러 가지 수술 기법의 발달로 발전을 하고 있지만, 최근 뇌경색에 대한 치료의 방법으로 눈부신 발전을 하게 된 혈관내 수술로 혈전을 제거하는 방법이나, 두개내외 혈관을 이어주는 혈관문합술이 점점 발전을 하고 있어 앞으로도 신경외과 분야의 주요 이슈가 될 것이며, 이에 대한 기대와 관심이 크다. 새로운 치료방법과 끊임없는 연구 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈의 치료 중 혈관내 수술의 방법인 코일색전술을 할 때, 수술 중 뇌동맥류 파열이 일어날 수 있다. 이런 합병증을 조절할 수 있는 효과적인 방법으로 경동맥을 압박하여 출혈을 멈추거나 양을 줄이면서, 그와 동시에 코일색전술을 하여 좋은 결과가 나오고 있고 이에 대한 연구가 진행 중이다. 또한, 지주막하 출혈의 환자가 잘 치료되고 난 뒤 겪는 불안장애 등의 심리적인 문제의 진단과 치료에 대해서도 관심을 가지고 있고, 그에 대한 연구를 정신건강의학과와 공동으로 진행 중이다. 앞으로도 뇌출혈뿐만 아니라, 뇌경색 치료에 대한 여러 가지 좋은 아이디어를 환자의 치료에 적용하려는 연구를 진행 중이며, 빠른 시일 안에 연구 및 치료를 발전시켜 나갈 계획이다. 축구와 닮은 진료체계 가장 좋아하는 운동은 축구인데 지금까지 축구를 하면서 느낀 중요한 단어가 “팀워크(team work)”이다. 아무리 뛰어난 개인이 있는 팀이라도 팀워크가 좋은 팀한테는 이길 수 없기 때문에 진료 역시 축구와 마찬가지다. 환자의 치료에 있어서 다양한 관점으로 바라보고 다른 전문가와 상의를 하고, 필요하다면 여러 타과와 협진을 통해 최선의 방법을 찾는 팀워크가 무엇보다도 중요하다. 그것이 진정으로 환자를 위하면서 훌륭한 치료를 할 수 있는 방법이고, 결국 영남대학교병원이 지역을 넘어서 전국적인 병원으로 발전을 하는 방법이다.
Q	[명의예감] 뇌출혈, 전신마취 없이 치료한다! -정영진 교수(신경외과)	신경외과	2018-01-29
A 뇌출혈, 전신마취 없이 치료한다! 정영진 교수(신경외과) 정영진 교수(신경외과)는 영남대학교 의과대학을 졸업하고 경상북도 영덕·청도군에서 공중 보건의와 서울 아산병원에서 임상강사로 재직한 바 있으며, 현재는 영남대학교병원 신경외과에서 뇌혈관 질환을 전문으로 진료하고 있다. 최근에는 동물실험을 통해 ‘어떤 약물이 뇌졸중 발생 시 증상을 완화해줄 수 있는지’를 규명하기 위해 노력하고 있다. 또한, 한의학에서 흔히 사용하는 ‘인삼, 산삼, 홍삼’ 등이 중풍이라고도 불리는 뇌졸중에 어떠한 영향을 미치는지 연구를 진행하고 있다. 증상 없는 비파열성 동맥류, 터지기 전에 예방하자! 혈관 질환은 크게 혈관이 막히거나, 혈관이 터지는 경우가 있다. 보통 혈관이 막히는 건 약물로 예방을 하고 있지만, 개입이 필요할 정도로 많이 막혀있다면 혈관을 넓히는 치료가 필요하다. 뇌혈관 질환은 또 머리 안쪽의 혈관이 좁아지는 경우와 머리 바깥의 경동맥이 좁아지는 경우로 나뉜다. 경동맥이 좁아지는 경우에는 스텐트를 넣거나 혈관을 찢은 다음 혈관을 넓히는 방법을 사용하고 있다. 하지만 머리 안쪽의 혈관이 좁아지는 경우는 아직 약물치료가 수술적 치료보다 결과가 좋기 때문에 일부 약물에 불응하는 환자만 수술적 치료를 하고 있다. 혈관이 터지는 경우를 뇌출혈이라고 부르며, 대게 혈압과 관련이 있다. 보통 예방을 위해 약물 요법을 많이 사용하지만, 최근에는 비파열성 동맥류가 발견되면 혈관이 터질 위험이 있기 때문에 치료를 하고 있다. 비파열성 동맥류(혈관 꽈리)는 뇌동맥의 일부가 꽈리처럼 부풀어 오르는 병으로, 인구 10만 명당 약 6~16명 정도 발생한다. 이는 파열이 되어 뇌출혈을 일으킬 때까지 대부분 자각증상이 없어 위험군에 속한다면 CTA(CT 혈관 촬영술), MRA(MR 혈관 촬영술) 등으로 예방적 검사를 시행하는 것이 좋다. 전신마취가 필요 없는 코일 색전술 비파열성 동맥류는 두 가지 방법으로 치료할 수 있다. 하나는 머리를 열어서 집게로 혈관 꽈리를 집는 동맥류 결찰술이다. 이 방법은 역사적으로 가장 오래되었으며, 지금까지 가장 많이 시행된 동맥류 수술의 표준 치료라고 할 수 있다. 다른 하나는 코일을 넣어서 치료하는 코일 색전술이다. 전신마취를 하지 않고도 수술을 시행할 수 있으며, 수술시간 및 회복 기간이 짧다는 장점이 있다. 동맥류의 경부가 넓거나 모양이 좋지 않은 경우에는 코일 색절술이 불가능하다는 단점도 있지만, 정영진 교수는 이 경우에도 여러 개의 미세 도관을 사용하거나, 스텐트를 이용하여 코일 색전술을 시행하고 있다. 국제적으로도 ‘머리를 열지 않고 뇌졸중 병변을 해결할 수 있는 방안’을 구상하고 있으며, 동맥류 결찰술에서 코일 색전술로 수술 경향이 넘어가고 있다. 또한, 이외에도 파이프라인 스텐트 설치술이 개발되었으나, 현재 우리나라에서는 비싼 가격과 높은 합병증 빈도로 상용화되지 않고 있다. 우리 병원의 ‘5분 대기조’, 신경외과 뇌혈관팀! 보통 혈전용해제를 쓰는 골든타임은 뇌졸중 발생 후 4.5시간이다. 하지만 최근에는 좋은 기구들이 많이 개발되어 이 시간을 놓치더라도 수술을 통해 좋은 결과를 많이 얻어내고 있다. 우리 병원 신경외과는 혈전이 막힌 상태에서 재개통하는 비율이 95% 이상을 기록하고 있다. 하지만 뇌졸중 병변에서 시간은 여전히 중요하다. 시간이 지체될수록 치료 효과가 줄어들기 때문이다. 우리 병원 신경외과는 장 철훈·정영진·김 종훈 교수로 구성된 뇌혈관팀을 운영하여 언제 발생할지 모르는 환자를 치료하기 위해 24시간 대기하고 있다. 뇌졸중 질환, ‘신경과, 신경외과 중 어디로 가야 하나요?’ 뇌졸중의 주된 분야는 예방이다. 일단 동맥류가 파열되면, 치료를 받더라도 반신마비, 언어장애와 같은 심각한 후유증을 남길 수 있기 때문이다. 이처럼 뇌졸중 예방과 관련해서는 신경과, 신경외과 어느 과에 가도 무방하다. 하지만 약물치료 이후에 수술이 필요한 경우에는 신경외과에서 수술을 진행한다. 뇌졸중 질환을 효율적으로 치료하기 위해 우리 병원은 국내에서 두 번째, 지역 최초로 2003년에 뇌졸중센터를 개소하였다. 이로써 신경과, 신경외과, 재활의학과 및 영상의학과가 협력체계를 구축하여 뇌졸중 질환을 치료하는 데 최선을 다하고 있다.
Q	얼굴 반쪽이 떨리면 어떡해야 하나요? - 장철훈 교수	신경외과	2017-07-28
A 얼굴 반쪽이 떨리면 어떡해야 하나요? -반측성 안면 경련증(Hemifacial Spasm)- 장철훈 교수(신경외과) 60대 중반의 남자 환자가 신경외과 외래를 부인과 함께 방문했다. 환자는 오래 전부터 좌측의 반측성 안면 경련증이 있었으나 직장 생활, 가정적 문제 등으로 제대로 된 검사를 시행하지 않은 상태였고, 2년전부터는 눈 주위의 근육 경련이 볼 주위 근육까지 확대되고 심한 경우에는 좌측 눈이 감기는 증상이 나타나 운전이 힘든 경우도 종종 발생했다고 하였다. 이후 외부 병원서 “반측성 안면 경련증” 진단을 받았고 수술적 치료를 권유 받았으나 뇌 수술에 대한 부담감으로 우선적으로 보톡스 치료를 시행하였다고 한다. 처음에는 보톡스 치료의 효과가 상당히 만족스러웠으나, 약 3~4개월의 일과성 호전이라 반복적 치료가 필요하였고, 약간의 안면 마비 및 변형의 소견도 관찰되었으며, 치료가 반복되면서 그 효과도 차츰 감소하면서 수술적 치료를 결심하여 내원하였다. 안면 경련증의 발생 원인 및 치료 방법을 규명하기 위한 특수 뇌 자기공명영상(MRI) 및 근전도 검사를 시행하였고, 환자는 뇌 속에 있는 혈관(좌측 추골 동맥)이 안면 움직임을 관장하는 안면신경근진입부를 압박하고 있고 근전도 검사 상 반측성 안면 경련증에 합당한 소견으로 수술적 치료를 결정했다. 수술 날짜를 결정하고 환자가 외래 진료실을 나가고 나서 그 부인이 다시 돌아와 의사에게 말했다. “남편은 상당히 잘생긴 얼굴인데, 안면 경련증 때문에 육체적으로도 많이 힘들어 했고 사회생활에서도 많이 위축되었다. 남편의 잘생긴 얼굴을 오랫동안 보았으면 좋겠다.” 부인의 말에 감동 받아, 살짝 눈물 날 뻔 했지만, 꾹 참으며 대답했다. “남편의 잘생긴 얼굴을 오랫동안 보실 수 있도록 최선을 다하겠습니다.“ 안면신경에 대한 미세혈관 감압수술은 성공적이었고, 안면 경련증은 완전히 없어졌다. 수술 후 약 3개월이 지나 그 환자가 다시 외래를 방문했다. 안면 경련증이 없어진 환자가 환하게웃으며 반갑게 인사했다. 반측성 안면 경련증이란 안면신경이 분포하는 편측 안면근육에 불수의적이고 돌발적인 수축을 유발하는 안면근육 운동기능 항진증 중 하나다. 정서적 스트레스, 피곤, 안면근육의 과한 운동 등으로 잘 유발된다고 알려져 있으나, 수면 중에도 발생 가능하다. 특히 대중 앞에 나서면 그 긴장감으로 인해 안면경련이 악화되기도 한다. 대개는 남성보다는 여성에서, 우측보다는 좌측에서, 중년 연령의 환자에서 많이 발생하는 것으로 알려져 있으나 모든 연령에서 발생 가능하다. 전형적인 증상은 보통 눈 주위 근육의 약한 간헐적 수축으로 시작해서 시간이 경과함에 따라 그 강도가 점점 심해지며, 점차 아래로 확산되어 볼이나 입 주위 근육까지 침범하는 것이다. 그 발생 기전은 뇌 속에 있는 정상 혈관이 특별히 신경을 보호하는 보호 세포가 없는 뇌간의 안면 신경근진입부를 압박(아래 그림 참조)하여 뇌신경 과기능증을 유발하는 것으로 알려져 있으나 다른 기형 혈관, 동맥류, 뇌종양 등으로 인해서도 발생 가능하며 특별히 원인 질환이 없는 경우도 있다. 진단은 병력과 임상 증상으로 가능합니다. 근전도 검사를 시행하면 특징적인 병태적 극파를 볼 수 있어 진단에 도움이 된다. 특수한 기법을 이용한 MRI 및 MRA 검사를 시행하면 뇌간의 안면신경근진입부를 압박하는 혈관의 유무나 다른 기형 혈관, 동맥류, 뇌종양 등을 확인할 수 있어 치료를 계획하는 데 용이하다. 치료는 크게 약물 치료, 보톡스 치료, 수술적 치료로 구분된다. 약물 치료는 뇌신경 과기능증을 조절하는 약제를 사용하는 것인데 그 치료결과는 만족스럽지 못한 경우가 많다. 보톡스 치료는 근육을 마비시키는 기능이 있는 보톨리움 에이독소를 안면근육에 주사하는 방법으로 초기치료 성적은 유용하나 평균 약 4개월 정도의 효과를 나타내므로 반복시술이 필요하고 안검하수, 안면경련, 알레르기 반응 등의 부작용도 나타날 수 있으며, 반복적 사용으로 항체가 형성되면 그 치료효과가 감사할 수 있다. 수술적 치료는 전신마취 하에서 후두부 두개골절제술 후 소뇌 교각에서 혈관에 의해 압박되는 안면신경을 확인하고, 혈관을 뇌간의 안면신경근진입부로부터 잘 분리시킨 후 혈관과 신경 사이에 Tefron이라고 해서 마치 쿠션 역할을 할 수 있는 물질을 삽입하여, 안면신경근진입부가 혈관에 의해 자극되는 현상을 완화시키는 미세혈관감압술이 대표적 방법이며, 다른 기형 혈관, 동맥류, 뇌종양 등에 의한 경우에는 원인 병변을 치료하는 수술 방법을 선택하면 됩니다. 미세혈관감압술의 경우 약 90%이상에서 증상이 호전되는 것으로 알려져 있으나 약 10%미만에서는 재발도 보고되고 있습니다. 최근 들어 그 발생 빈도가 증가 추세에 있고 새롭게 주목 받는 부분 중 한 분야가 반측성 안면신경경련증입니다. 이 병은 얼굴 근육을 침범하는 병이기 때문에 미용 상의 문제가 생길 수는 있지만 생명과 직결되는 심각한 문제를 야기하지는 않습니다. 또한 그 발생 원인이 무엇인지에, 증상의 정도가 어떠한지에 따라 치료 방법도 달라질 수 있습니다. 반측성 안면신경경련증을 전공하는 신경외과 의사와 충분히 상의하시고 가족분들과 깊이 고민하신 후 치료 방법을 결정해야 하는 이유입니다.
Q	뇌혈관 질환에 대한 혈관 내 수술 - 장철훈 교수(신경외과)	신경외과	2017-07-04
A 뇌혈관 질환에 대한 혈관 내 수술, 대한뇌혈관내수술학회 주관 인증기관 및 인증의로 선정 장철훈 교수 뇌혈관조영술 역사는 1927년까지 거슬러 올라간다. 그 당시 포르투칼의 모니즈(Egas Moniz)가 처음 사람에게 뇌혈관조영술을 시행한 것으로 알려져 있다. 그렇지만 혈관 내 수술법이 본격적으로 임상에 적용된 것은 1980년대 이후부터이다. 그 이전까지 뇌혈관 질환을 혈관 내부를 통해 치료하고자 하는 시도는 꾸준히 진행돼 왔으나, 혈관 질환에 대한 지식 부족과 혈관 속에서 안전하면서도 효과적으로 조작할 수 있는 미세수술도구 부재 등이 원인이 돼 답보 상태를 오래 겪은 것이다. 1980년대 이후 본격화된 혈관 내 수술 1980년대에 들어와 공업 기술에 기반을 둔 중합체(polymer) 및 금속가공 기술 개선 덕에 미세도관을 비롯해 미세철선, 분리형 코일, 풍선, 스텐트와 함께 여러 종류의 색전물질이 개발됐다. 새로운 아이디어에 의한 수술기법 또한 발전을 거듭했다. 뿐만 아니라 뇌혈관 촬영을 위한 영상기기 및 운용프로그램의 지속적인 개발은 탁월하고 다양한 영상기법 발달로 이어져 과거에는 불가능 할 것으로 여겨지던 여러 가지 병소에 대한 혈관 내 수술도 가능하게 만들었다. 뇌경색 및 혈관 협착/폐색의 치료 급성 뇌경색에 대해서는 과거 단순히 큰 혈관에 생긴 혈전 덩어리를 약물이나 미세 혈관 기구로 분쇄한 다음 작은 혈관들로 날려버리는 ‘혈전용해술(thrombolysis)’부터 시작해 최근에는 흡입용 미세도관 및 스텐트로 혈전을 혈관 밖으로 끄집어내는 ‘혈전제거술(thrombectomy)’을 시행함으로써 치료성적을 향상시켜 왔다. 고도 협착이 있거나 적절한 약물 치료에도 불구하고, 반복적으로 뇌경색이 발생하는 환자 대상으로는 풍선이나 스텐트를 이용해 좁아진 혈관을 확장시키는 ‘혈관성형술(angioplasty)’이 보편화되면서 이차적 뇌졸중 예방에 크게 기여하고 있다. ▲부속병원에 도입된 최신 뇌혈관조영기기 뇌출혈의 혈관 내 수술과 특징 출혈을 유발하는 두개강 내 동맥류와 뇌혈관 기형, 동-정맥루에 대해서도 분리형 코일이나 풍선, 다양한 종류의 색전물질(glue, Onyx)을 이용해 병소를 제거하고, 재출혈을 예방하고 있다. ‘동맥류 코일 색전술(coil embolization)’과 ‘동정맥 기형 색전술(AVM embolization)’, ‘동-정맥루 색전술(AVFembolization)’등의 시술방법이 시행된다. 혈관 내 수술법은 기존의 미세현미경 수술법과 비교해 봤을 때 장점도 있다. 반드시 전신 마취를 해야할 필요는 없다는 점과 대퇴 동맥에 3mm 미만의 상처만 내고도 수술을 진행할 수 있는 최소 침습적 수술방법이란 점이다. 하지만 치료 적응증에 있어서는 아직 제한적인 부분이 있어 혈관 내 수술을 전공한 의사와 충분히 상의한 다음 치료방법을 결정하는 것이 무엇보다 중요하다. 최첨단 혈관조영기 도입 통해 혈관 내 수술 분야 재도약 기대 한편 부속병원은 최근 독일 지멘스사의 최첨단 혈관조영기기를 신규 도입하여 본격 가동을 하였다. 기존 혈관 조영기에 비해 수평과 수직 양축으로 조사가 가능한 최신 Biplane과 디지털 영상을 곧바로 구현하는 Flat panel detector를 갖춘 최첨단 장비를 통해 혈관 내 수술 분야에서 한 단계 더 도약할 수 있는 계기를 마련한 것이며, 이에 따라 뇌혈관 질환에 대한 혈관내 수술이 활발히 진행되고 있는 실정이다. 또한 2013년 대한뇌혈관내수술학회서 시행한 인증 평가에서 좋은 성적을 얻어 2013년~2018년까지 본원은 “뇌혈관내수술 인증기관”으로 선정되었고, 신경외과 장철훈, 정 영진 교수는 “뇌혈관내수술 인정의”로 선정되었다.
Q	요추협착증, 제때 하는 수술적 치료 - 전익찬 교수	신경외과	2017-06-30
A 요추협착증, 제때 하는 수술적 치료 전익찬 교수 의학의 발달로 평균 수명이 늘어나면서 퇴행성 질환의 유병률이 함께 높아지고 있습니다. 그 중 척추의 퇴행성 질환으로 고통을 받는 중·장년층과 노년층이 많아지면서 늘어난 수명과는 반대로 삶의 질이 오히려 떨어지는 역설이 나타납니다. 최근 인터넷의 보편화와 의료관련 프로그램의 증가로 환자들은 폭발적인 의료정보의 홍수에 노출되었습니다. “간단한 시술만으로도 허리 협착증을 말끔히 치료한다”라는 문구로 시작되는 의료광고는 정확한 의료정보의 선별과 판단에 어려움이 있는 대다수 환자를 쉽게 현혹하고 있습니다. 이는 고가의 시술이 환자 개개인의 특성에 따른 적절한 적용을 넘어서 과잉진료와 환자의 진료비 상승에 큰 역할을 하고 있습니다. 허리(요추) 협착증은 나이가 들면서 진행된 허리뼈의 퇴행성 변화가 척추 내의 신경 통로(척추관)를 좁아지게 만들며, 이로 인한 신경 압박은 통증, 저림, 당김 등의 다리 증상과 보행장애를 일으키는 질환입니다. 오랜 기간에 걸쳐 형성된 퇴행성 병변이 짧은 시간에 간단한 처치만으로 치료가 된다면 좋겠지만, 대개는 이런 시술들이 좁아진 척추관을 다시 넓히거나 유착된 신경을 풀어 준다는 내용에 대한 확실한 근거를 아직 명확하게 제시하지 못하고 있습니다. 고가의 비용에 비하여 치료 효과와 지속기간을 고려할 때, 건강이 극히 좋지 않아서 적극적인 치료에 제한이 있거나 일부 특수한 상황에서 고려될 수 있지만, 대개는 근본적인 치료방법이 되지 않는다는 것이 현재까지 많은 전문가의 일치되는 의견입니다. 본 칼럼에서는 허리 협착증의 정확한 정의와 현재까지 확립된 치료방법을 중심으로 환자분들이 주로 궁금해하시는 내용에 대하여 기술하였습니다. 1. 허리 협착증의 정의 앞에서 밝힌 바와 같이 허리 협착증은 오랜 기간에 걸쳐 형성된 비정상적인 뼈와 두꺼워진 인대, 그리고 탈출된 디스크 등에 의하여 척추관이 좁아지면서 발생합니다. 여기에 요추디스크와 관절의 퇴행은 요추를 전·후방과 좌우로 휘게하고 불안정하게 하여 협착증을 악화시킵니다. 이로 인하여 신경이 직접적인 압박을 받으면서 혈류 장애가 발생하여 증상이 초래됩니다. 협착이 발생하는 부위에 따라서 크게 허리뼈 중앙의 척추관 협착과 허리뼈 사이의 추간공 협착으로 나눌 수 있습니다. (척추관은 여러 신경이 함께 지나는 큰 도로, 추간공은 큰 도로에서 신경이 빠져나가는 작은 길로 이해하시면 됩니다.) “땅에 묻어 놓은 수도관이 세월이 지나며 서서히 막히듯, 허리뼈에 있는 신경관이 좁아지면서 신경이 눌려 생기는 병이 바로 허리 협착증입니다” 2. 허리 협착증의 증상 퇴행성에 의한 것이기 때문에 대개 50세 전후로 하여 증상이 서서히 시작됩니다. 막연한 허리통증과 불편이 있으며, 초기에는 활동을 제한하고 간단한 약물과 물리치료 등으로 호전됩니다. 하지만 협착이 진행하면서 증상이 다양해지고 그 빈도와 강도가 심해지는 경향을 보입니다. 개인의 증상에 대한 민감도나 경제-사회적 배경에 따라 병원에 오지 않고 불편을 받아들이며 지내는 분들이 많이 있습니다. 대개 병원에 올 정도가 되면 종아리, 발목, 무릎, 허벅지, 엉덩이에 감각저하와 저림, 통증을 호소하며 요추의 불안정이 있는 경우 심한 허리통증도 함께 보입니다. 특히, 보행 중에 증상이 심해져 허리를 굽히거나 걸음을 멈추고 쪼그리고 앉아서 쉬고 나면 일시적으로 호전되는 양상이 반복되며 (신경인성 간헐적 파행), 쉬지 않고 한 번에 걸을 수 있는 보행 거리가 점점 더 짧아지게 됩니다. 심할 때는 다리의 근력저하(마비)와 대소변 또는 성기능 장애가 함께 나타나기도 합니다. 하지 통증이 갑자기 심해지는 경우에는 기존 협착증에 디스크 탈출증이 함께 있을 가능성이 높습니다. 3. 허리 협착증의 진단 환자의 증상을 토대로 신경학적 검사와 문진을 시행하여 요추 협착증이 의심된다면 영상학적 검사를 통하여 최종 진단을 합니다. 단순방사선검사(X-ray, 엑스레이)를 통하여 허리뼈가 앞이나 뒤로 밀려있는 전·후방 전위증, 허리뼈가 일반적인 자세에도 과도하게 움직이는 불안정증, 압박골절의 유무, 척추가 휘어 있는 정도, 그리고 전반적인 척추 퇴행의 상태를 확인할 수 있습니다. 하지만 허리뼈 중앙의 척추관과 허리뼈 사이에 있는 추간공의 협착 정도와 형태를 확인하기 위해서는 자기공명영상검사(MRI, 엠알아이)가 필요합니다. 여기에 추가적으로 시행되는 전산화단층촬영(CT, 씨티)과 척수조영술 등은 좀 더 세밀한 정보를 제공하고 치료계획을 세우는 데 도움이 됩니다. “수술적 치료와 비수술적 치료가 모두 가능한 척추신경외과에서 본인에게 가장 맞는 치료법을 적절한 시기에 선택할 수 있습니다.” 4. 허리 협착증의 치료 ① 보존적 치료 허리 협착증 환자는 수술적 치료가 필요할 만큼의 급격한 증상의 악화나 기능의 저하가 비교적 많지 않기 때문에 보존적 치료가 우선적으로 고려됩니다. 무리한 활동을 피하는 일상의 변화, 적절한 운동, 물리치료, 보조기 착용과 같은 방법이 있으며, 소염진통제와 말초신경 혈액순환 개선제 등의 약제를 추가하여 증상을 조절합니다. 증상이 심하고 지속되는 경우에는 신경 주변 또는 요추관절 내에 약물을 주입하거나 통증을 유발하는 신경에 대한 고주파 치료가 도움이 되기도 합니다. 앞서 언급한 고가의 척추 시술의 경우 그 종류가 다양하고 선택에 대한 신중한 판단이 필요하여 여러 척추전문가와 충분한 상의 후 결정하는 것이 도움이 됩니다. 71세 여자환자, 약 10년 전 타 병원에서 허리협착증으로 요추 제4-5번에 대하여 신경 감압술 및 나사못을 이용한 유합술(B)을 시행 후 증상 호전 상태로 지내던 중 오른쪽 다리 통증과 저림이 서서히 발생함. 본원 척추신경외과에서 시행한 허리 MRI에서 이전 수술 부위의 위, 아랫마디의 협착증(인접마디변성)이 확인되었으며, 그 중 요추 제5번 – 천추 제1번 사이의 오른쪽 추간공 협착 (A, 붉은색 동그라미)에 따른 증상으로 판단되어 요추 제5번 신경에 대한 비수술적 요법인 신경차단술(C)을 시행 후 오른쪽 다리 통증과 저림이 호전되어 경과관찰 중임. ② 수술적 치료 충분한 보존적인 치료 후에도 증상이 지속되거나 오히려 악화하는 경우에는 신경을 압박하고 있는 두꺼워진 인대를 척추의 뒤쪽 뼈와 함께 제거하여 눌려 있는 신경을 충분히 풀어주는 신경감압술을 시행하여야 합니다. 특히, 다리의 힘이 약해지고 보행장애가 있으며 대소변 장애가 발생하는 경우 수술이 필요한 경우가 많습니다. 척추가 불안정한 환자에서 신경감압술을 시행하는 경우 척추의 안정성을 확보하기 위하여 나사못 고정술이 포함된 척추유합술이 추가되기도 합니다. 그리고 수술을 결정하기 전에 평소 건강상태와 동반질환에 대한 충분한 사전평가가 반드시 필요합니다. 69세 남자환자, 오른쪽 다리 통증과 저림, 발목근력 저하로 타 병원에서 요추 제4-5번에 대하여 디스크 제거술을 두 차례 시행 함. 이후에도 발목근력 저하가 지속되고 극심한 오른쪽 다리 통증과 저림이 재발하여 본원 척추신경외과에 내원하였으며 이때 확인된 허리 MRI 상에서 요추 제4-5번의 척추관 (A, 흰색 화살표)과 오른쪽 추간공 (B, 붉은 화살표)에서 디스크 파열과 협착으로 인한 심한 신경 압박소견이 확인됨 (C). 본원에서 재수술을 시행하였으며, 파열된 디스크의 완전제거와 좁아진 척추관에 대한 신경감압술 하에 나사못을 이용한 유합술을 시행 후 (D) 통증과 저림이 대부분 없어졌으며 발목근력 저하 역시 호전 중인 상태임. 5. 허리 협착증의 치료예후와 예방 안타깝게도 허리 협착증은 노화로 인한 퇴행성 질환이므로 치료를 하더라도 젊은 시절의 건강한 상태로 완전한 복귀는 불가능합니다. 수술 후에는 수술부위와 함께 수술을 시행한 인접마디의 빠른 노화로 발생하는 추가적인 문제에 대한 경과관찰이 필요합니다. 퇴행성 질환은 평상 시의 생활 습관과 업무 형태와 밀접한 연관이 있습니다. 무거운 물건을 많이 들거나 부자연스러운 허리 움직임이 있는 작업을 많이 하면, 척추에 부하가 많이 가게 되어 퇴행성 변화를 촉진하게 됩니다. 평소의 올바른 척추자세와 적절한 체중의 유지, 그리고 금연과 함께 충분한 영양섭취는 어느 좋은 치료보다 우선적으로 요구되는 중요한 예방항목입니다.
Q	뇌혈관 조영술	신경외과	2016-02-03
A 뇌혈관 조영술이란 무엇인가요? 뇌혈관 조영술이란 뇌혈관에 발생한 질환을 진단(혹은 확인)하거나 치료 방법을 결정하기 위해 경동맥과 뇌혈관의 내부를 방사선을 이용하여 사진을 찍는 것을 말합니다. 뇌혈관 조영술을 꼭 해야 하나요? 이전에 CT 및 MRI등으로 질병을 확인하였다고 하더라도, 이는 진단적 목적으로 한 검사이기 때문에 이 검사만을 가지고는 치료의 계획을 정확하게 세울수는 없습니다. 뇌혈관 조영술은 이러한 검사를 바탕으로 병변에 대한치료를 계획하고 동시에 치료를 시행하는 정밀 검사방법이라고 생각하시면됩니다. 검사는 어떻게 진행이 되나요? 뇌혈관 조영술은 아래 사진과 같은 뇌혈관 조영실에서 시행을 합니다. 환자는 다음 그림과 같은 침대에 누운 상태로 검사가 이루어지게 됩니다. 검사는 각성하 마취로 이루어지며, 대퇴부에 국소마취를 시행한 이후 혈관조영술이 이루어 집니다.대퇴부에 국소 마취를 시행한 이후 뇌혈관 검사를 위한 카테터를 대퇴동맥에 삽입하게 되며, 카테터가 대퇴혈관에 들어가는 동안 약간의 이물감을 느낄 수도 있습니다. 대퇴혈관을 통과한 카테터는 심장을 지나서 환자의 경동맥까지 진행을 하게 됩니다. 뇌혈관 조영술은 어떻게 이루어지게 되나요? 질환이 의심되는 혈관까지 도달한 카테터로 조영제를 주입하게되며, 혈관 안으로 주입된 조영제를 촬영할 수 있는 특수엑스레이 기술을 사용하여 뇌혈관의 정보를 얻게 됩니다.혈관 안으로 조영제가 주입되는 순간에는 머리가 빤짝거리는 느낌이 들거나 약간의 열감을 느낄 수도 있습니다만 수초 안에 사라지게 됩니다. 검사가 진행되는 동안에 머리쪽에 위치한 기계가 움직여서 약간의 소음이 발생할 수도 있지만, 이것은 병변의 위치와 모양에 대한 자세한 정보를 의료진에게 제공하여 환자에게 최선의 치료방법을 결정하는데 도움을 줍니다. 검사가 끝난 이후에는 어떤 일들이 이루어지나요? 뇌혈관 조영술이 끝나게 되면 혈관안쪽으로 들어가 있던 카테터를 제거하며, 상처부위를 막기 위한 특수 폐쇄장치를 사용하게 됩니다. 추가적인 압박이 필요한 경우에는 의사가 상처부위를 손으로 압박하여 지혈을 할 수도 있습니다. 이후 2~4시간의 침상안정 이후 상처부위를 확인하고 퇴원을 하게 됩니다. 뇌혈관 조영술의 부작용은 어떻게 되나요? 뇌혈관 조영술로 인한 신경학적 합병증의 가능성은 매우 드물며 대부분 후유증을 만들지 않고 회복되는 것으로 알려져 있습니다. 하지만, 간혹 상처부 출혈, 조영제 알러지, 얼굴의 이상감각, 대퇴혈관의 손상 및 혈전 등의 국소적인 부작용 등이 발생할 수 있습니다. 퇴원 후 이러한 부작용이 발생하면 의료진의 진단과 치료가 필요할 수 있으니 반드시 응급실로 내원하시길 바랍니다. 705-717 대구광역시 남구 현충로 170 ,Tel. 053-623-8001, 뇌졸중센터. 053-620-4473
Q	비파열성 동맥류	신경외과	2016-02-03
A 비파열성 동맥류란 무엇인가요? 비파열성 동맥류(혈관 꽈리)란 뇌동맥 일부가 꽈리처럼 부풀어 오르는 병으로, 머리 안쪽으로 들어온 혈관부위 중 약한 부위가 흐르는 피의 압력을 지탱하지 못하여 풍선처럼 부풀어지는 것을 말합니다. 비파열성 동맥류는 인구 10만 명당 약 6~16명 정도에게서 발견 되며, 평균 50세의 환자를 기준으로 한 연구에서는 전체 대상의 약 3%정도에서 비파열성 동맥류가 관찰되었습니다. 특별한 증상이 있나요? 아니요. 동맥류는 파열이 되어 뇌출혈을 일으킬때까지는 대부분 자각증상이 없습니다. 따라서 환자가 뇌출혈을 일으켜 병원에 오기전까지는 그 존재 여부를 알기가 어렵습니다. 간혹 동맥류의 크기증가로 인하여 뇌조직과 신경을 눌러 국소적인 신경학적 증상(안검하수 등)으로 발견되기도 합니다만 그러한 빈도는 매우 낮습니다. 그럼 예방적인 검사가 필요한가요? 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈은 최근 치료방법의 개발과 개선에도 불구하고 그 예후가 매우 불량한것으로 알려져 있습니다. 따라서 이로 인한 사망률과 이환율울 낮추기 위해 파열 예방이 중요하며, 고위험군에 대한 설별 검사가 필요할수도 있습니다. 예방적 검사로는 CTA( CT 혈관 촬영술), MRA( MR 혈관 촬영술)등이 유용합니다. 예방적 검사 이후 병변의 확인과 치료계획의 확립을 위해 카테터를 이요한 혈관 조영술(TFCA)의 추가적인 검사가 필요합니다. CT 혈관 촬영술 MR 혈관 촬영술 혈관조영술 발견된 동맥류는 반드시 치료해야 하나요? 발견된 모든 동맥류를 치료하지는 않습니다. 비파열성 동맥류의 치료 여부는 환자의 나이, 동반 질환, 건강상태 등 환자요인과 뇌동맥류의 크기, 위치, 모양 등 병변요인을 종합적으로 고려하여 신중하게 결정됩니다. 병변이 비교적 작고 위험요소가 적은 경우에는 6개월에서 1~2년 간격으로 추적검사를 시행하여 동맥류의 변화를 관찰할는 것이 좋은 치료방법입니다. 하지만 동맥류의 크기가 크거나 위험 요소가 높은 경우에는 치료를 시행합니다. 이는 동맥류가 파열하는 경우에는 10명 중 4명이 사망하며, 3명은 장애를 남기고 오직 3명만이 다시 일상생활로의 복귀가 가능한 무서운 질환이기 때문입니다. 파열의 가능성이 높은것으로 예상되는 동맥류는 1)증상을 동반한 동맥류, 2)크기가 5mm이상인 동맥류, 3)크기가 5mm 이하더라고, 후방순환, 전교통동맥, 후교통동맥부의 종맥류, 모양이 나쁜동맥류(길쭉하거나 혹을 가진경우) 4)파열된 동맥류의 병력이 있는 경우 5)다발성인 경우 들 입니다. 이러한 경우에는 치료가 필요합니다. 치료 방법에는 어떤것들이 있나요? 파열의 위험성이 높다고 판단되는 경우에는 동맥류를 치료하게 되는데, 치료방법은 크게 2가로 나뉘어 집니다. 하나는 머리를 열고 클립으로 동맥류를 집어주는 동맥류 결찰술 (클립술, clipping)이고, 다른 하나는 혈관내로 접근하여 병변에 백금코일을 넣어주는 코일 색전술(coiling)입니다. 두가지 치료법 모두 그 적용범위와 치료 성적이 좋아 어떤 방법이 더 우월하다고 말하기는 어려우며, 환자의 요인과 동맥류의 요인을 살펴 환자에게 좀 더 안전하고 좋은 결과를 가져오는 방법을 선택하게 됩니다. 개두술 및 클립결찰술 개두술 및 클립결찰술은 머리를 절개하고 병변까지 접근하여 동맥류를 직접 보면서 클립으로 집어주는 방법으로, 역사적으로 가장 오래되었으며 지금까지 가장 많이 시행된 치료방법으로, 동맥류 수술의 표준치료라고 할수 있습니다. 클립결찰술(모식도) 클립결찰술(수술사진) 코일 색전술 단순 코일색전술 스텐트 코일색전술 코일 색전술은, 뇌혈관 조영술을 이용한 치료방법입니다. 이는 뇌혈관 조영술과 유사하며 미세도관을 미세철사등을 이용하여 병변의 안쪽까지 위치시킨 다음, 이곳에 적당한 모양의 코일을 채우는 치료방법입니다(단순 코일 색전술). 코일 색전술은 전신마취를 하지 않고도 수술을 시행할수 있으며 치료 시간도 개두술에 비해 짧은 장점을 가지고 있습니다. 하지만, 동맥류의 경부가 넓거나 모양이 좋지 않은 경우에는 여러개의 미세도관을 사용하거나, 스텐트를 이용하여 코일 색전술을 시행할수 있습니다. 이는 모혈관에 스텐트를 위치하여 코일이 모혈관으로 흘려내리는 것을 방지하고, 뇌동맥류로 코일을 채우는 방법입니다. 코일 색전술은 이러한 방법 이외에도, 동맥류의 모양과 양상에 따라 여러가지 다양한 방법이 존재합니다. 치료가 위험하진 않나요? 개두술 및 클립결찰술과 코일색전술 모두 몇가지 합병증을 유발할 수 있습니다. 치료에 의한 중대한 합병증은 크게, 1)수술도중 동맥류의 파열, 2)혈전증 및 색전증의 발생, 3) 주변 혈관 및 뇌신경의 손상, 4)기타 예상치 못한 합병증 등이 있습니다. 하지만 이러한 합병증이 발생하는 경우는 그리 흔하지 않으며, 국내외의 문헌등을 따르면 5%남짓으로 알려져 있습니다. 하지만 소수의 환자에게서는 후유증을 남기는 합병증이 발생할수 있고, 심한경우 사망에 이를수도 있기 때문에, 질병의 이해와 치료의 결정에는 의료진과 환자 및 가족간의 충분한 이해와 동의가 필요합니다. 705-717 대구광역시 남구 현충로 170 ,Tel. 053-623-8001, 뇌졸중센터. 053-620-4473