면역항암제란 무엇인가?

면역항암제는 정확한 명칭은 면역 관문 억제제입니다. 여담으로 항암제 개발로 노벨의학상을 받은 사례가 현재까지 3차례 있었는데 그 중의 하나입니다. 첫 사례는 BCNU라는 약제로 최초의림프종 치료제였으며 이후 조혈 모세포이식이 노벨 의학상을 받게 됩니다. 이는 모두 항암치료의 패러다임을 바꾸는 혁신적인 개발이었는데 면역항암제도 앞으로의 항암치료에 있어서 새로운 패러다임을 열어줄 약제로 인정받았다는 것입니다. 이전의 항암치료는 암 세포를 직접 공격해서 암을 없애는 약제였다고 하면 면역항암제는 암세포를 직접 공격하는 것이 아니라 우리 몸의 면역세포(T-세포)를 자극해서, 쉽게 말하면 그 면역세포를 정신차리게 해서 그 면역 세포가 암 세포를 공격해서 암을 없애는 기전을 가진 약제입니다. 우리 몸은 균이나 내 것이 아닌 다른것이 몸에 들어오거나 생겨나게 되면 그것을 인식하고 공격하는 면역체계가 있는데 암 세포는 이러한 면역체계를 벗어나기 위해서 면역회피라는 꼼수를 사용합니다. 이런 꼼수를 사용하지 못하게 해서 우리 몸의 면역세포들이 암을 죽이는 작용을 도와주는 역할을 하는 것이 면역항암제입니다. (그림1)

따라서, 기존 항암제 1세대의 세포독성 항암제나 2세대의 표적항암제와 같이 정상세포에도 작용을 해서 생기는 여러가지 부작용들이 면역항암제에서는 거의 나타나지 않습니다. 따라서 점차 인구가 고령화되며 암 환자들도 초고령 환자들이 증가하는 추세에 있는 요즘에는 세포독성항암제를 사용하기에 적합하지 않은 환자들에게도 독성이 적은 면역항암제로 치료를 할 수 있게 되어 현재 면역항암제가 각광을 받고 있습니다. 또한 여러 암종에서 효과를 나타내고 있어서 앞으로의 임상시험 결과들이 기대대고 있습니다.

​

면역항암제는 어떤 암종에서 사용하나?

현재 면역항암제는 여러 암종에서 사용되고 있으며 우리나라에서도 암종에 따라 보험급여 적용이 되어 널리 사용하고 있습니다. 면역항암제도 그 종류가 다양하며 현재 우리나라에서 사용하고 있는 면역항암제는 Pembrolizumab (키트루다), Nivolumab (옵디보), Atezollizumab (티센트릭), Durvalumab (임핀지), Ipilimumab (여보이)가 있으며 Dostarlimab (젬펄리)이 최근 사용승인 신청을 한 상태입니다. 그렇다면 우리나라암의 상위 순위(갑상선암 제외)대로 면역항암제의 사용에 대해 간략히 살펴보겠습니다.

​

폐암

현재까지 가장 많은 면역항암제 관련 임상시험을 진행했고 또한 진행하고 있는 암종으로 면역항암제의 결과가 가장 좋은 암종중에 하나입니다. 현재로는 비소세포폐암 중 수술 불가능한 3기폐암에서 동시항암방사선 치료 후 유지요법으로 면역항암제가 급여가 되어 사용 중에 있으며 4기 암에서는 1차 항암치료부터 PDL-1 발현율에 따라 사용 방법이 다르지만 면역항암제 단독이나 세포독성항암제와의 병용요법이 보험급여가 적용되어 사용되고 있습니다. 소세포폐암에서는 확장병기에서 세포독성항암제와의 병용요법으로 면역항암제가 1차 항암치료로 사용되고 있습니다. 현재 완전 절제가 가능한 폐암 환자에서 수술 후 보조요법에 대한 최근 임상결과가 좋은 것으로 밝혀져 앞으로는 수술 후 보조요법에서도 면역항암제의 역할을 기대할 수있을 것으로 사료되며 수술 전 항암치료에 대한 임상연구도 현재 활발히 진행 중에 있으며 그 중 몇 가지는 발표되고 있어 앞으로는 여러 단계에서 면역항암제를 사용해 볼 수 있을 것으로 사료됩니다.

​

위암

위암은 현재로서는 Her-2 발현 음성인 환자에게 1차치료로서 세포독성항암제와 면역항암제의 병용요법이 사용되고 있으며 아직까지 우리나라에서는 보험급여가 적용되지 않아 비급여로 사용되고 있습니다. 위암은 전통적으로 Her-2 발현이 높은 위암 환자에게서 Trastuzumab이라는 표적항암제가 효과가 매우 좋은 것으로 알려져 있어서 Her-2양성인 환자에서는 면역항암제 보다는 표적치료제와 세포독성항암제 병용요법으로 치료하고 있지만 최근에는 표적치료제와 면역항암제 두 가지를병용하여 치료하는 것에 대한 임상연구도 활발히 진행되고 있습니다.

​

대장암

대장암도 위암과 마찬가지로 표적치료제(Bevacizumab, Aflibercept, Cetuximab 등)에 대한 치료효과가 높아 면역항암제는 우리나라에서 보험급여가 되지 않지만 종양세포의 유전자성격에 따라(MSI-H, MMR deficiency등) 면역항암제가 본인부담 비급여로 사용되고 있으며 현재 수술 후 보조항암요법과 최근6월 수술 전 보조항암요법에 대한 임상연구 결과가 발표되어대장암에서도 면역항암제의 역할에 대한 기대가 큰 상황입니다. 이러한 근거로 우리나라 보험급여의 변화도 기대해 봐도 좋겠습니다.

​

유방암

유방암에서도 특히 삼중 음성 유방암에 대한 PDL-1 발현율에 따라 면역항암제의 사용이 권고되고 있고 현재 우리나라에서 본인부담 비급여로 사용 가능합니다.

​

간암

간암은 대표적으로 표적치료제가 널리 사용되던 암이었으나 최근Bevacizumab인 표적항암제와 면역항암제의 병용요법이 생존 기간 증가를 보여 현재 우리나라에서도 1차 치료에서 Bevacizumab과 atezolizumab 병용요법이 보험급여가 되고 있으며 사용 중에있습니다.

​

신장암

신장암은 폐암과 함께 우리나라에서 빠른 시간에 1차 치료로서 보험급여로 면역항암제를 사용할 수 있게 되었으며 신장암의 질병 위험도 기준에 따라 Nivolumab + ipilimumab 면역항암제 병용요법을 사용 중에 있으며 현재 표적치료제와 면역항암제의병용요법에 대한 임상결과도 있어 앞으로 기대가 됩니다.

그 외에도 방광암과 같은 고형암에서 뿐만 아니라 림프종 같은 혈액암에도 좋은 연구 결과가 있으며 현재 우리나라에서도 보험급여 및 본인부담 비급여 항목으로 사용할 수 있습니다.

이렇듯, 우리나라에서도 많은 암종에서 면역항암제가 보험급여 및 비급여 항목으로 사용하고 있으며 고식적요법 뿐만 아니라 앞으로는 수술 전 후 보조요법으로도 현재 많은 연구가 결과가 나오고 있어 면역항암제는 지금 보다 더욱 널리 사용될 전망입니다.

​

면역항암제의 부작용

앞서 언급한 바와 같이 면역항암제 단독으로는 기존의 세포독성 항암제나 표적치료제와 같은 부작용은 비교적적게 나타나 안전하게 사용할 수 있는 항암제입니다. 하지만 면역항암제, 즉 면역관문억제라는 기전으로 작용하는 약제인 만큼 면역과 관련된 여러가지 부작용이 나타날 수 있으며 이는 이전 세포독성항암제나 표적치료제와 같은 부작용과 증상이 다르기 때문에 의사 뿐만 아니라 치료받는 환자들도 부작용에 대해서 알고 있어야하며 그 증상을 주치의에게 상세하게 표현하고 부작용에 대한 치료를 받아야 합니다. 면역항암제의 부작용은약제에 따라 조금씩 빈도가 다르지만 다음과 같은 증상들이 나타납니다. (그림 2)

그 중 가장 많은 빈도가 피부 발진 등의 피부 질환이며 다음으로는 갑상선 기능저하 혹은 항진증과 같은 갑상선문제와 설사증상과 같은 위장관 질환들이 생길 수 있습니다. 그 외에 약제 연관성 폐렴이 올 수 있는데 이러한 증상들은 무기력감부터 심한 호흡곤란과 같이 증상이 다양하게 나타나기 때문에 부작용을 세밀하게 체크하지않으면 조기에 발견하기 어렵습니다. 그래서 면역항암치료제로 치료 받는 환자들은 이러한 부작용을 잘 숙지하여 그에 따른 증상이 나타났을 경우 바로 주치의와 상의를 해야 합니다. 이러한 면역관련 부작용들은 대부분 조기에 발견되면 스테로이드와 같은 면역억제 치료로 회복이 잘 되지만 때로는 폐렴 등이 심하여 그 증상이심할 경우 인공호흡기 치료 및 중환자 치료가 필요할 수 있으며 드물게 사망까지 이르게 합니다.

현재 차세대 염기서열 분석 (NGS)이 발전하여 암의 종류 뿐만 아니라 암의 유전 변이와 관련하여 환자 맞춤형 치료가 중요한 시대에 살고 있는 만큼 면역항암제의 개발과 발전으로 항암치료에 대한 스펙트럼이 매우 넓어지며 그 효과와 적용이 다른 만큼 항암치료를 받게 되는 환자들은 혈액종양내과 의사와 상의하여 환자에게 가장 적합한 치료를 선택하는 것이 매우 중요합니다.