대동맥판 협착증의 중재시술 : 경피적 대동맥판막 치환술 (TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation)

대동맥판 협착증은 심장의 대동맥판막의 석회화로 판막이 딱딱해지고 좁아지는 가장 흔한 판막질환이다. 대동맥판 협착증이 진행하여 흉통, 실신, 호흡곤란 등의 증상이 발생할 정도로 심해지면 평균 2~5년 이내에 대부분의 환자들이 사망한다고 알려져 있어 적절한 진단 및 치료 시기 예측을 통해 적극적인 치료가 반드시 필요한 질병이다. 선천적으로 대동맥판막이 두 개인 이엽성 대동맥판을 가진 사람에서는 50~60대의 비교적 젊은 나이에도 판막의 협착이나 폐쇄부전이 동반될 수 있지만, 정상적인 3개의 판엽을 가진 사람에서는 수술을 필요로 하는 정도의 심한 협착은 주로 70~80대의 고령에서 발생한다. 따라서 약 30% 환자에서는 고령과 동반된 여러 질환으로 가슴을 열고 심장을 세워야 하는 개흉술의 위험성이 너무 커서 수술을 받지 못하고 사망에 이르는 경우가 많았다.

하지만 TAVI 시술의 경우 대퇴부 혈관을 따라 좁아진 판막 사이로 특수 제작된 인공 판막을 삽입하는 시술로, 개흉 수술을 통해 심장을 열거나 판막 자체를 제거할 필요가 없어 합병증 및 통증을 피하고 입원 기간을 줄일 수 있는 최신 치료 기법이다. 특히, 개흉 수술을 받는데 따르는 위험뿐 아니라 환자나 환자 가족의 심리적인 부담도 줄일 수 있어, 기저질환과 고령으로 수술의 위험성이 높아 수술을 거부하거나 꺼리는 환자들을 좀 더 적극적으로 치료할 수 있다는 장점이 있다.

승모판 협착증의 중재시술 : 경피적 승모판막 풍선 성형술 (PTMC: Percutaneous Transvenous Mitral Commissurotomy)

승모판은 좌심방과 좌심실 사이에 위치한 판막으로 승모판 협착증은 과거 류마티스열을 앓고 지나간 환자에서 판막이 침범되고 손상되어 발생한다. 승모판 협착증이 발생하면 좌심방에서 좌심실로 피가 잘 이동하지 못하여 정체가 되기 때문에 폐부종을 일으켜 호흡곤란이 발생할 수 있으며, 좌심방이 커지게 되면서 심방세동이라는 부정맥이 발생할 수 있고, 이와 동반된 좌심방 혈전 생성으로 인해 뇌혈관이 막히고 큰 장애를 남기는 뇌경색으로도 이어질 수 있는 무서운 질병이다.

승모판 협착증 환자에서 이러한 심방세동이 동반될 경우 항응고제를 통한 뇌경색의 예방이 무엇보다도 중요하며 호흡곤란이 동반된 경우에는 맥박을 조절하는 베타차단제와 이뇨제 사용 등을 통해서 어느 정도 증상을 완화시킬 수는 있지만 이러한 약물 치료로는 협착의 진행을 되돌릴 수는 없기 때문에 좁아진 판막을 넓히는 인공판막으로 대체하는 개흉술이 과거에는 유일한 치료법이었다.

PTMC는 서혜부에 간단한 국소마취를 하고 대퇴정맥을 통해 특수한 풍선을 승모판에 위치시키고 풍선을 부풀려서 승모판을 넓히는 시술로 판막의 석회화가 심하지 않고 폐쇄부전이 동반되지 않은 승모판 협착증 환자에서 수술 없이 승모판 협착을 개선 시킬 수 있는 방법으로 개흉술의 대안이 될 수 있는 시술이다. 성공적인 시술 후에는 협착된 승모판이 넓어지게 되어 호흡 곤란 등의 증상이 호전되고 수술의 시기를 늦출 수 있으며, 협착 면적이 다시 좁아지지 않고 잘 유지되는 경우에는 추가 수술 없이도 좋은 예후를 보인다.

심방 중격 결손증의 중재시술: 경피적 심방 중격 결손 폐쇄술

심방 중격 결손은 좌심방과 우심방 사이에 정상적으로는 막혀있는 중간 막에 구멍이 있는 질환으로 성인에서 발견되는 선천성 심질환의 30~40%를 차지하는 질환이다. 심방 중격 결손은 크기가 작을 경우 별 증상을 일으키지 않고 치료가 필요 없는 경우도 있지만 크기가 클 경우 압력이 높은 좌심방에서 낮은 우심방으로 혈류가 넘어가는 단락이 발생하면서 폐동맥 고혈압을 일으키고 결국에는 우심부전으로 진행하는 특징을 보인다. 심방 중격 결손 중 가장 흔한 이차공 결손은 전통적으로 개흉술을 통해서 안전하게 치료할 수 있는 질병이었지만 최근에는 경피적 결손 폐쇄술을 이용하여 이를 치료하는 것이 가능해져 크기가 아주 큰 경우나 구멍이 한쪽으로 치우쳐져 있는 경우가 아니라면 우선적으로 고려할 수 있는 치료법이 되었다.

특히 우리 병원 순환기내과에서는 이러한 경피적 폐쇄술을 시행할 때 기존의 경식도 초음파를 이용하는 방법대신 심장 내 초음파를 이용하여 시술을 시행하기 때문에 전신마취가 필요 없어 시술 후 1일~2일 이내에 바로 퇴원이 가능한 경우가 대부분이다.

앞서 소개한 대동맥판 협착증, 승모판 협착증, 심방 중격 결손증 외에도 대동맥과 폐동맥 사이에 단락이 발생하여 폐동맥 고혈압으로 이어지는 동맥관 개존증, 뇌졸중의 원인이 될 수 있는 난원공 개존증 등도 수술적인 치료 없이 중재시술을 통해 치료할 수 있는 구조적 심장질환의 대표적인 경우이며 최근에는 클립을 이용한 승모판 폐쇄부전의 치료와 TAVI와 비슷하게 경피적으로 승모판을 대치하는 경피적 승모판 치환술 등이 북미나 유럽에서는 이미 시행되고 있으며 곧 국내에도 도입될 예정이다.

더 많은 구조적 심장질환을 중재시술로 치료할 수 있는 의료 기구와 기술이 계속 개발되고 있어 모든 환자를 수술 없이 치료할 수 있는 시대가 언젠가는 올지도 모르지만 현재까지는 선택된 환자에서만 시행이 가능하며 여전히 기본 치료법은 개흉술임을 부정할 수는 없다. 따라서, 시술을 통해서 치료할 수 있는 환자를 심초음파, 심장 CT, 심장 MRI, 심장PET 등의 다양한 영상기법을 통해서 선별하는 심장 영상팀 / 시술을 담당하는 순환기내과 중재 시술팀 / 수술과 마취를 담당하는 심장외과팀, 심장 마취팀 / 수술 전 후 환자의 케어를 담당하는 간호팀 등 구조적 심질환의 치료에 중요한 모든 팀 간에 다학제적 접근을 통해 가장 적합한 치료법을 선택하고 시술 중이나 후에 발생 가능한 합병증에 잘 대처해 나가는 것이 무엇보다도 중요하다.

우리 병원 순환기센터는 2016년 7월 대구경북 지역 최초로 TAVI시술을 성공적으로 시행한 이후 이러한 다학제적 접근을 통해 18례의 TAVI를 성공적으로 시행하였으며 TAVI 독립시술이 가능한 독립시술팀으로 인증을 받은바 있다.