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Q 삼킴 곤란 환자, 재활 치료로 극복하자
A

음식물이 식도를 통과해 위의 입구까지 이동하는 과정을 연하라고 하는데, 이 과정에서 기능 문제가 생기는 것을 삼킴장애(연하장애)’라고 한다. 삼킴장애 환자의 운동법과 식이법을 소개한다.

 

나 자신도 모르게 진행되는 삼킴의 과정

음식물이 입속으로 들어와 식도를 통해 넘어가는 과정을 의식해 본 적이 있을까. 의식하지 않았지만 일반적으로 삼킴의 과정을 다음의 순서대로 자연스럽게 진행된다. 우선, 눈 앞의 음식물을 인지하고 식욕을 느끼는 인지 단계다. 그 다음 음식물을 입에 넣는다. 입 속으로 들어온 음식물을 꼭꼭 씹은 후, 음식물을 목(인두)로 내려보낸다. ‘~소위 삼키는 행위를 통해 음식을 식도로 이동시킨다. 무사히 식도로 내려간 음식물이 연동 운동을 통해 위로 운반된다. 아마도 삼킴장애가 없다면 스스로도 모르게 우리는 삼킴의 과정을 반복할 것이다.

 

다양한 원인으로 발생하는 삼킴장애

삼킴을 어렵게 만드는 원인으로는 여러 가지가 있지만 뇌졸중 등 뇌혈관 질환이 주된 원인이 되는 경우가 많다. 이외에도 신경학적 마비로 인한 장애, 노령화, 퇴행성 장애 등이 있다.

 

음식을 씹고 삼키고 나서 기침, 쉰소리, 걸린 느낌이 난다면 의심해 볼 것


다양한 원인으로 발생할 수 있는 삼킴장애의 주요 증상은 기도로 음식이 넘어갔을 때 폐를 보호하기 위해 반사적으로 나타나는 기침(사레), 성대에 음식이 고여 맑은 목소리가 아닌 물에 젖은 목소리 도는 쉰소리가 난다거나 목구멍에 뭔가 걸려있는 느낌 등이 해당된다. 이러한 증상들이 계속 반복되면 흡인성 폐렴이 발생할 수 있으며, 기도가 막힐 경우 질식으로 사망에 이를 수도 있는 만큼 위험하고 주의가 필요하다.

 

검사를 통해 정확한 원인을 파악하는 것이 중요

위와 같은 증상들이 어떠한 문제로 반복되는지 확인하기 위해 환자의 병력을 확인하고, 입과 목, 인두, 후두의 이상을 확인한 다음 신경학적 검진을 한다. 물 삼키기 검사, 청색 염료 검사, 기침 유발 검사 등 다양한 검사가 있지만 정확하게 평가하기 위해 비디오 투시 삼킴 검사(Video Fluroscopic Swallowing Study: VFSS)’와 같은 기계적 진단검사를 시행한다.


삼킴장애 환자의 식사 시 주의사항

삼킴장애를 치료하는 접근법으로는 촉진 및 운동기법, 식이조절 및 보상 전략을 이용한 방법 등 다양한 방법이 있다.

이번 호에서는 삼킴장애 환자 중 식사를 하고 계시나 진단방법에 따라 보다 안정적인 방법으로 식사를 할 수 있는 보상적 방법을 다음과 같이 안내드리고자 한다.

 

1. 안전한 식사를 위한 식사 전 준비체조


[이미지 출처: 질병관리청 국가건강정보포털] 



2. 식사 시 주의사항

식사 시 주의법을 담은 영상이다. 흡인의 위험성을 줄이고, 인두의 식괴(삼킬 수 있도록 잘 씹은 음식) 잔여물을 줄이기 위한 방법으로 음식을 삼킬 때 일반적인 방법과는 다른 방법으로 구강과 인두를 통과하게 하는 보상전략이다.

 

 

삼킴장애 극복에 도움을 주는 연하 보조식

 

삼킴장애에는 특수 식이를 해야 한다. 연하 보조식이라고 하는데, 삼킴장애가 있는 환자가 입으로 음식물을 섭취할 수 있게 개발한 특수 음식이다. 영남대학교병원 영양팀에서는 삼킴장애 환자에게 연하 보조식을 제공한다. 연하 보조식은 삼킴장애 환자의 흡인 위험성을 줄이고 인두의 식괴(삼킬 수 있도록 잘 씹은 음식) 잔여물을 줄일 수 있다.



1단계: 반유동식 

, 크림 형태의 되직한스프, 매쉬드포테이토, 반숙한 달걀 노른자, 연두부, 부드럽게 조리한 일식 달걀찜, 커스터드크림, 플레인 요거트 등이 있다.

 

2단계: 약간의 질감이 느껴지는 반유동식

곡물을 거칠게 갈아 만든 죽, 다진 야채를 넣은 크림형태의 스프, 오트밀, 촉촉하게 으깬 호박, 감자, 고구마, 다져진 채소, 다져진 고기, 으깬 바나나 등이 있다.

 

3단계: 쉽게 씹을 수 있는 촉촉한 반고형 음식

진밥, 계란찜, 계란프라이, 부드럽게 삶은 야채류, 부드럽게 삶은 고기, 다진 고기전, 생선구이, 스프에 적신 비스킷, 우유에 탄 시리얼, 시럽을 곁들인 부드러운 와플, 촉촉한 빵류, 바나나, 과일, 부드러운 치즈 케이크 등이 있다.

 


Q 표적항암제의 과거와 현재
A

우리 몸의 유전자는 발암물질, 노화 등에 의해 돌연변이가 생길 수 있다. 이럴 때 보통은 우리 몸이 알아서 수리한다. 그러나 스스로 수리하는 기능에 문제가 생기면 세포분열이 무한 반복되어 암세포로 변화한다. 모든 생명체는 죽어야 할 시기에 죽는 것이 자연의 섭리이지만 죽지 않고 계속 자라는 것이 바로 암이다. 표적항암제에는 세포가 스스로 사멸하도록 유도하는 기전을 가진 약물들이 있는데 이것이 항암 작용의 중요한 기전이다.

 

한국인 사망원인 1위가 암이라는 통계가 나타내듯 질환을 겪고 있는 환자도 많고, 예방에 대한 관심도 높아지면서 표적항암제라는 용어도 보편적으로 알려졌다. 보통 현재의 표적항암제는 2세대 항암제로 분류된다. 최근에는 암 진단 후 어떤 표적항암제를 사용할 수 있는지 확인하기 위해 유전자 검사를 하는 것이 일반적이다. 암세포는 특정 단백질이나 특정 유전자 변화의 신호를 받으면 성장이 더 촉진되는 경우가 있는데, 표적항암제는 이러한 암세포의 신호를 찾아서 표적으로 삼아 암세포의 성장과 증식을 억제한다.

 

표적항암제는 크게 신호전달 억제제(tyrosine kinase inhibitor)단일클론항체(monoclonal antibody)로 나뉜다. 그중 신호전달 억제제는 분자량이 작아 세포 내로 쉽게 들어가서 표적 부위에 도달할 수 있어 경구제로 사용하고, 단일클론항체는 단백질이기 때문에 분자량이 커서 표적 부위에 도달하기 어려울 뿐만 아니라 경구로 복용하면 소화효소나 위산에 의해 분해될 수 있어 주사제로 투여한다.

 

암세포가 어느 정도 자라고 나면 어딘가로부터 영양분을 공급받아야 더 자랄 수 있는데 이 때문에 암세포는 신체 내 새로운 혈관으로 뻗어간다. 사람이 전신의 혈관을 통해 산소와 영양분을 공급받듯 암세포도 똑같이 혈관을 이용해 자라고 다른 장기로 이동(전이)한다. 암세포가 새로운 혈관을 만들지 못하도록 억제하는 약물을 혈관내피세포 성장인자(VEGF, vascular endothelial growth factor) 억제제라고 하는데 표적항암제로서 중요한 역할을 한다. 여기에 작용하는 주사 항암제는 특별한 검사 없이도 사용할 수 있다. 주로 대장암, 난소암에서 세포독성 항암제와 병용하여 치료 성적을 향상하며, 간암에서는 면역항암제와 병용하여 1차 치료제로서 그 역할을 톡톡히 해내고 있다.

 

경구 표적항암제 벤클렉스타(Venclaxta, venetoclax)의 개발은 혈액암인 급성골수성 백혈병(AML)의 치료 판도를 완전히 바꾸어 놓았다고 할 수 있다. 질병의 진행이 빠른 급성골수성 백혈병의 특성상 고강도 항암치료가 기본인데 고령의 환자는 견디기 어려워 그동안 저강도 항암치료를 진행해왔다. 그러나 벤클렉스타 개발 이후 고령의 환자에게 이를 병용했을 때 생존 기간이 연장되고 삶의 질이 달라지는 결과가 나타났으며, 그 변화는 실로 놀랍다. 급성골수성 백혈병 치료에는 벤클렉스타 외에도 차세대 염기서열 분석(NGS, next generation sequencing)을 통해 유전자 변이가 확인되면 다양한 표적치료제가 사용된다.

 

항암제 치료 과정에서 환자는 단일클론항체라는 단어를 자주 접하게 된다. 단일클론항체는 암세포와 같은 하나의 항원에만 달라 붙어서 암세포가 침투하거나 증식되지 않도록 막는 면역 물질(항체)이다. 이러한 단일클론항체의 특성을 이용한 항체 약물 접합체(ADC, antibody drug conjugate)가 개발되었는데 항체로 표적 부위를 찾아내고 해당 부위에만 약물을 투하하는 기전을 가지고 있다. 그래서 흔히 항체는 미사일로, 약물은 탄두로 많이 비유한다. 항체에 결합된 약물은 보통 세포독성 항암제인데 해당 약물을 전신에 사용할 때의 부작용과는 비교가 되지 않을 정도로 표적에만 작용하는 성능이 우수하다. 기존 항암제에 비해 치료 성과도 월등히 좋다.

 

이러한 항체 약물 접합제의 치료 성적은 특히 유방암에서 두드러진다. 캐싸일라(Kadcyla, trastuzumab emtansine)가 개발되면서 HER-2 양성 전이성 유방암 환자에게서 나타난 우수한 치료 성적을 바탕으로 지금은 전이되지 않은 환자에게 사용하는 것도 허가되었다. 이후로 엔허투(Enher-2, trastuzumab deruxtecan)가 개발되어 캐싸일라보다 월등한 치료 성적을 나타냈다. 이에 치료 약의 우선순위를 정하는 기준으로 평가받는 ‘NCCN 가이드라인에서 우선순위가 바뀌기도 했다. 몇 년 전까지만 해도 마땅한 치료약이 없었던 전이성 삼중음성유방암의 경우, 트로델비(Trodelvy, sacituzumab govitecan)가 개발되면서 NCCN 가이드라인에서 2차 치료제로서 당당하게 등재되어 있다.

 

주사 표적항암제는 단백질 제제이므로 우리 몸에서 이물질로 인식해 발열, 가려움, 피부발진을 비롯해 심한 경우 호흡곤란이나 쇼크 등 여러 가지 주입 관련 반응이 나타날 수 있다. 이러한 반응은 주사를 처음 투여할 때에 가장 흔하게 나타나며, 개인차가 크다. 이를 예방하기 위해 전 처치 약물을 투여하고, 투여하는 동안 주의 깊게 모니터링하는 것이 필요하다.

 

표적항암제는 정상세포에도 존재하는 표적 부위에까지 약물이 작용하면서 다소 부작용이 나타날 수 있다. 예를 들어 상피세포 성장인자 수용체(EGFR)’를 표적으로 하는 항암제의 경우 정상적인 상피세포에도 작용하므로 피부발진이나 구내염이 나타나며, 장의 점막은 또 다른 상피세포이므로 설사 부작용도 나타날 수 있다. 이와 같은 부작용은 발생시기와 순서, 증상에 대한 개인차가 큰 편이지만, 부작용이 있다고 해서 경구제의 경우 임의로 복용을 중단하면 안 된다. 경구용 표적항암제를 복용할 때 가장 중요한 것은 부작용을 관리하면서, 심할 때는 용량을 줄여 내성이 생기기 전까지 최대한 오랫동안 복용하는 것이기 때문이다. 복용 초기 몇 개월의 적응 기간이 지나면 부작용을 다스리며 생활하는 방법을 터득할 수 있다.

 

표적항암제는 만성골수성 백혈병, 비소세포폐암, 유방암, 신장암 등 다양한 암종에서 좋은 치료 성적을 보여주고 있지만 특정 유전자 변이가 원인인 암 환자에만 가능해 사용이 제한적이다. 일정 기간 이상 사용하면 암세포들도 점차 내성이 생겨 치료 효과가 점차 감소한다는 단점도 있다. 개발 과정에서 막대한 비용이 들다 보니 항상 고가의 약값이 고질적인 문제로 언급된다. 보험 적용이 되기까지 오랜 기간이 걸려 환자, 보호자를 애태우기도 한다.

 

하지만 20여 년 전, 세계 최초의 표적항암제인 글리벡이 개발되었을 때 그 누가 만성골수성 백혈병이 고혈압, 당뇨병처럼 먹는 약으로 조절하며 장기 생존할 수 있는 질환이 될 것이라예상할 수 있었을까. 수많은 연구를 거쳐 표적항암제는 이제 항체 약물 접합제로 진화하였고, 좀 더 나은 항암효과를 기대하며 단일클론항체가 아닌 이중항체를 활용하거나 세포독성 항암제 대신 부작용이 적은 표적 단백질 분해제(PROTAC)를 붙이는 방식이 개발되고 있다. 지금의 신약 개발 추세로 본다면 머지않아 효과는 더 좋으면서도 내성은 생기지 않는 표적치료제들이 개발되어 그 혜택을 볼 수 있을 것이라는 생각이 든다.

Q [전지적 명의시점] 폐암의 면역항암치료
A

폐암은 전 세계적으로 암 관련 사망의 주요 원인이다. 전통적으로 이용되던 세포독성 항암제와 더불어 최근 20년 동안 표적치료제의 개발로 약물치료에 있어 빠른 속도의 발전이 있었다. 표적 치료제의 획기적인 개발로 4기 폐암의 경우 기존 6개월의 생존기간에서 3년 이상으로 생존 기간의 연장을 이루게 되었다. 하지만 이러한 약제의 비약적인 발전에도 불구하고 폐암은 치료에 저항하여 종양세포 내에서 새로운 변이가 발생하면서 진화하게 되고, 표적치료제는 결국 한계에 부딪히게 된다.

2015년 면역항암제 키트루다 91세의 지미 카터 전 미국 대통령의 흑색종 4기를 완치시켰다는 뉴스에 전 세계 사람들이 면역항암제에 주목을 하게 되었다. 면역항암제는 인체의 면역 시스템을 활성화하여 암세포를 공격하는 항암제이다. 다양한 면역항암제가 임상 현장에서 사용되고 있으며, 면역항암제만의 특징을 가지고 있어 일부 증례와 함께 소개하고자 한다.

 

1) 장기간의 효과 지속, 장기 생존 가능

표적항암제는 대부분의 4기 폐암 환자에서 치료 초기 효과는 좋다. 하지만, 시간이 지나면 많은 환자들에게 약제 내성이 생겨 생존율이 현저히 감소된다. 이에 반해 면역항암제의 경우 반응이 있는 환자수는 표적항암제 보다 적으나, 초기에 효과가 있는 환자들에서는 비교적 오랜 기간 동안 효과가 지속된다. 특히 전이가 되어 완치가 불가능 하다고 생각된 4기 환자의 경우 있어서도 반응이 좋은 환자는 3~4년까지 반응이 유지되어 완치에 가까울 정도의 효과를 볼 수 있는 장점이 있다.


2) 면역체계의 기억으로 치료효과가 지속

표적항암제는 약제를 중단하면 빠르게 암세포가 다시 커지는 특징이 있다. 하지만, 면역항암제의 경우는 약제 치료를 중단하여도 우리 몸의 면역 체계가 기억을 하고 있어서 암세포를 지속적으로 공격한다. 따라서 효과가 있는 환자들은 치료효과가 오랜 기간 지속되는 것이 특징이다.

 

3) 낮은 부작용으로 고령 환자에서 치료에 대한 기회

기존의 세포독성 항암제는 암세포와 더불어 정상 세포도 공격하여 부작용이 심한 것이 치료에 대한 장애물이었다. 세포독성 항암제는 구역, 구토, 탈모, 골수 억제 등의 부작용이 흔하며 (20~30%), 그 중에서 중증의 골수 억제도 10% 정도 발생하는 것으로 알려져 있다. 따라서 이러한 부작용에 취약한 고령 환자들의 치료에 많은 제한이 있었다. 이에 반해, 면역 항암제는 부작용이 적은 약제이다. 기존 세포독성 항암제의 부작용인 구역, 구토, 탈모, 골수 억제가 5% 미만으로 알려져 있다. 대신에 갑상선 기능저하, 폐렴과 같은 면역관련 부작용이 특징적으로 발생한다. 중증의 면역관련 부작용 빈도는 폐렴이 가장 많다고 알려져 있는데, 3% 정도로 알려져 있다. 이는 세포독성 항암제의 중증 부작용 보다도 훨씬 작은 수치이다. 따라서, 고령 환자들도 치료에 대한 기회를 충분히 가질 수 있는 장점이 있는 약제이다.

 

4) 영남대병원의 면역항암치료 연구

수술적 절제가 불가능한 비소세포폐암 3기의 경우 동시항암방사선 치료 후에 임핀지라는 면역항암제를 사용하여 공고 항암 치료를 하는 것이 표준 치료 요법이며, 30% 이상의 환자가 완치를 기대할 수 있다. 하지만, 70세 이상의 고령 환자의 동시항암방사선 치료 후 임핀지사용에 대한 효과와 부작용에 대한 연구가 없어 고령 환자의 치료에 대해 근거가 부족하였다. 영남대병원 안준홍 교수의 주도하에 영남지역 11개 대학병원에서 286명의 임핀지사용 환자에 대한 연구 결과가 최근 SCIE 학술지인 Clinical Lung Caner 지에 발표되었다. 해당 연구에서 70세 이상의 환자도 수술적 절제가 불가능한 비소세포폐암 3기의 경우 동시항암방사선 치료 후 임핀지효과가 70세 미만 못지 않게 좋은 것을 확인할 수 있었다. 다만 폐렴과 같은 면역항암제의 특징적인 부작용이 고령에서 더 많이 발생한 것으로 확인되어 고령 환자는 주의 깊은 치료를 받을 필요가 있다고 결론을 내리고 있다. 영남대병원의 폐암에 대한 치료 경험, 연구결과를 바탕으로 지역의 폐암 환자들의 생존율을 높일 것으로 생각된다.

 
Q [전지적 명의시점] 직장암이란? file
A

대장항문외과 김소현 교수

1. 직장암의 정의

직장암은 항문에서 골반 내로 15cm 정도의 깊이까지 위치하는 곧은 큰창자에서 생기는 암을 일컫습니다. 대장암과 직장암이 다른 것으로 생각하시는 분들도 계신데 대장암 안에 결장암과 직장암이 있으므로 대장암이란 말도 맞는 말씀입니다.

2. 직장암의 종류

직장암은 직장 안에 생기는 모든 암을 포함하는 말입니다. 직장암에는 여러 가지 종류가 있는데 가장 흔하게 알고 계시며 가장 많은 비중을 차지하는 것은 ‘선암’입니다. 선암은 많은 분께서 알고 계시는 ‘직장암’이라고 하면 떠오르는 암이 바로 선암이다. 선암은 선종에서부터 시작되는 경우가 많고, 선종이 커지면서 변화를 일으켜서 암이 된다고 알려져 있습니다.

직장암의 또 다른 종류에는 ‘신경내분비종양’이 있습니다. 원래 신경내분비종양은 신경내분비계의 세포에서 시작되는 암으로 우리 몸의 여러 곳에서 나타날 수 있는데 그중 한 곳이 직장입니다. 신경내분비계종양은 직장유암종이라고 부르기도 하고, 예전 명칭인 카시노이드종양이라고 부르기도 합니다. 대부분 대장내시경 등의 검사를 하다가 우연히 발견되는 경우가 많고, 용종 절제 후 병리 검사에서 진단되기도 합니다.

직장은 항문으로 이어지는 변화지대를 가지고 있습니다. 따라서 항문의 피부에서 생긴 암이 직장에 영향을 미치기도 합니다. 대표적인 종류로는 ‘편평상피세포암’과 ‘악성 흑생종’이 있습니다.

직장암은 종류에 따라서 치료 방법의 차이가 큽니다. 수술이 가장 중요하지만 종류에 따라서는 수술 없이 항암방사선 치료만 하는 경우도 있습니다. 치료 방법에서 많은 차이를 보이므로 직장암의 종류를 알고 계시는 것이 중요하며, 타 병원에서 직장암으로 진단받은 경우에도 일부 환자분의 경우에는 추가적인 병리 검사나 조직체취가 필요할 수 있습니다.

3. 직장암의 치료 방법

직장암에서 가장 중요한 치료는 수술입니다. 수술이 가능하다면 수술하는 것이 가장 좋은 결과를 보입니다. 직장암을 수술할 때 병을 포함하여 충분한 길이의 장을 절제하고, 주변에 있는 임파선을 같이 제거합니다. 그리고 대장과 항문을 연결하여 항문의 기능을 보존하는 것을 목표로 합니다. 그러나 모든 환자의 대장과 항문을 연결할 수는 없습니다. 병의 정도나 위치에 따라서 일시적 또는 영구적인 장루(인공항문)를 만들기도 합니다.

직장암의 종류와 병의 진행 정도에 따라서 항암방사선 치료가 필요한 경우도 있습니다. 항암방사선 치료는 보통 수술 전에 많이 시행하며, 적은 선량의 방사선을 매일 쬐이는 치료 방법입니다. 종양의 크기를 줄이고 주변 조직 침범과 커진 임파선을 호전시킬 수 있습니다. 항문을 살릴 수 없는 환자들에서 종양의 크기를 줄여서 항문을 살릴 수 있는 기회를 만들기도 합니다.

항암치료도 중요한 치료 중 하나입니다. 항암치료는 첫 치료부터 시작할 수도 있고, 수술이 끝나고 시작하기도 합니다. 항암치료는 직장암 외에도 다른 곳으로 전이가 있을 때 많이 시행하게 됩니다. 수술 후 항암치료는 수술을 하고 나서 확인된 최종 조직검사에서 임파선 전이가 있는 경우 시행합니다. 수술 후 항암치료를 통해 향후 재발과 전이의 가능성을 낮추는 것이 목적입니다.

4. 직장암의 수술 방법

직장암 수술 방법은 크게 3가지로 나뉩니다.

우선, 배를 크게 열고 사람의 손이 직접 들어가서 수술하는 개복 수술이 있고, 배에 여러 개의 구멍을 만들어 그 구멍으로 카메라와 기구가 들어가서 수술하는 복강경 수술이 있습니다. 최근에는 배에 여러 개의 구멍을 만든 다음 로봇 카메라와 로봇 팔이 들어가서 수술하는 로봇 수술도 많이 시행되고 있습니다.

개복 수술은 주된 수술 방법은 아닙니다. 보통 직장암 수술 전 다른 이유로 수술한 병력이 있거나 수술 전 검사에서는 확인되지 않았던 특이 소견들이 발견되었을 때 개복하게 됩니다. 또는, 복강경 수술이나 로봇 수술로 안전하고 정확한 수술을 보장하기 힘들 경우 시행하게 된다. 예를 들면, 직장암이 주변 조직에 침범하여 쉽게 분리되지 않거나 그 주변 조직을 같이 제거해야 할 때 복강경 수술로는 진행이 힘들다고 판단되면 개복 수술을 시행합니다. 즉, 복강경 수술을 계획하고 수술하는 중간에도 환자의 상태나 병이 진행 상태에 따라서 개복을 시행할 수 있습니다.

복강경 수술은 개복에 비해 상처의 크기가 작고 통증이 덜하며 회복이 빠르다는 장점이 있습니다. 현재 가장 많이 하는 수술법이 복강경 수술입니다. 최근에는 카메라와 기구의 발전으로 배 안을 입체적으로 보여주는 3D 카메라와 고화질 모니터를 이용해서 더 정밀한 수술이 가능합니다.

로봇 수술은 복강경 수술과 비슷하지만 복강경 기구 대신 로봇 팔이 들어간다는 장점이 있습니다. 카메라와 모니터는 복강경 수술과 유사하지만 로봇 팔의 관절 구조가 안정적인 움직임을 보입니다. 특히 직장암의 경우 직장이 골반 안에 위치하는데 직장의 해부학적 구조상 남자들은 정낭, 전립선 등과 맞닿아 있고, 여자들은 자궁 및 질과 맞닿아 있어서 직장과 인접해 있는 장기와 그 기능을 보존하는 것이 환자들의 삶의 질에 매우 중요합니다. 로봇 수술은 골반 내로 주행하는 신경을 보존하는 데에 좋고, 복강경으로 접근하기 힘든 위치도 수술할 수 있다는 장점이 있다. 하지만 복강경 수술에 비해 비용이 높은 단점이 있습니다.

5. 다른 장기로의 전이가 있을 경우

다른 병원에서 직장암으로 진단 받고, 우리 병원으로 내원하신 환자분들 중 일부는 간이나 폐로 전이가 확인되는 경우가 있습니다. 대부분의 암은 전이가 있으면 수술적 치료는 불가능하고, 항암치료를 시행합니다.

그러나 대장암의 경우에는 간이나 폐로 전이가 있어도 전이 부위를 수술할 수 있으면 수술하는 것이 좋은 예후를 보입니다. 전이가 있어도 적극적인 치료로 환자의 예후를 향상하기 위해 우리 병원에서는 혈액종양내과, 방사선종양학과, 외과, 소화기내과, 핵의학과, 병리과 등 다양한 관련 과에서 다학제 진료 시스템을 통해 협진합니다. 이러한 시스템을 통해 환자분들의 상태를 정확히 진단하고 항암치료, 방사선 치료, 수술을 적절하게 배치하고 시행할 수 있도록 노력하고 있습니다.

Q [전지적 명의시점] 새로운 삶의 시작을 응원하는 재활치료 file
A

재활의학과 곽소영 교수


재활의학이란 질병이나 사고로 인해 장애가 발생한 환자의 건강을 최선의 상태로 회복하고 유지하기 위한 의학 분야로, 뇌질환 및 뇌손상 재활, 척수손상 및 척수질환의 재활, 중추 및 말초신경 손상의 재활, 뇌성마비나 난치성 희귀질환 등의 소아재활, 목이나 허리 통증 등 근골격계 질환의 비수술적 치료, 지체절단 환자의 재활, 암 환자의 재활, 심장 및 호흡 재활, 삼킴 재활, 노인 질환의 재활, 중추 및 말초신경계의 전기진단, 각종 장애평가 등이 포함됩니다.

지금은 재활의학의 개념이 대중에게 그리 낯설지 않지만, 사실 재활의학은 의학 분야 중에서도 상대적으로 역사가 짧은 편입니다. 재활의학의 역사는 우리나라와도 깊은 연관이 있는데 이는 재활의학이 제 1,2차 세계대전과 한국 전쟁을 거치면서 태동하고 발전해왔기 때문입니다. 미국과 유럽에서도 1940년대 제2차 세계대전 이후로 최초의 재활치료기관이 설립되기 시작하였고, 우리나라에서도 1953년 UN 한국 부흥단과 한미재단(American Korean Foundation)이 동래정양원을 국립재활원으로 개편하고 외국에서 재활치료 팀을 초청하면서 재활의학이 시작되었습니다.

재활의학의 가장 큰 특성은 포괄적인 전인 치료를 지향한다는 것인데, 이것은 환자의 신체적인 건강뿐만 아니라 정신적, 사회적, 경제적인 면 등 한 사람의 모든 면에서 최대한 좋은 기능을 달성하고 유지하게 하도록 한다는 개념입니다. 그러므로 질병이 완치된 이후뿐만 아니라, 완치가 어렵거나 불가능한 질환을 가지고 있을 때도 불편함을 최소화하고 주어진 상태에서 가능한 한 최선의 상태로 회복할 수 있도록 치료한다는 것이 다른 의학 분야와 재활의학의 가장 큰 차이점이라고 할 수 있겠습니다.



이미지 출처: mannaproject.org

이러한 목표를 달성하기 위해서 재활의학에서는 다원적 팀 접근법(Multidisciplinary Team Approach)를 통하여, 재활의학과 전문의뿐만 아니라 재활전문 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어재활사, 임상심리사, 사회복지사, 의지보조기 기사와 같은 다양한 직종의 의료전문가들이 모여서 현재 환자분이 불편한 것은 무엇인지 문제를 확인하고 문제의 목록을 작성하고, 정확한 평가를 통해 현실적이고 도달 가능한 목표를 설정하며 각 목표를 달성하기 위한 재활치료를 시행합니다. 그리고 주기적으로 재평가를 시행하여 지난번에 세운 목표가 달성되었는지의 여부를 평가하고, 새로운 목표를 설정하면서 치료를 시행하고 있습니다. 또한, 재활에서 무엇보다도 중요한 것은 이런 목표의 설정이 환자가 배제된 상태에서 전문가들에 의해서만 이루어지는 것이 아니라 환자가 가장 중심이 되어, 환자와 그 가족들이나 보호자들이 원하고 필요로 하는 가치에 따라 결정된다는 것입니다.



이미지 출처: upmc.com 

재활의학은 초창기에는 주로 전쟁에서 상해를 입은 군인들을 상대로 치료가 발전해 왔으나 전후에는 군인 이외에도 소아마비, 선천성질환, 산업재해, 교통사고 등으로 재활이 필요한 인구가 증가하고 있습니다. 뿐만 아니라 의학의 발전으로 비전염성 질환 및 만성질환이 증가하고 삶의 질이 중시되면서 재활의학을 필요로 하는 질환의 범위도 점차 증가하고 있으며, 치료 방법 역시 발전하고 있습니다. 특히 최근 들어서는 기술의 발달로 로봇을 이용한 재활치료와 디지털 기기를 이용한 새로운 재활치료 방법이 개발되어 환자들에게 적용되고 있습니다.

뇌혈관이 막히거나 파열되는 것과 같은 뇌혈관의 장애로 신경계에 심한 후유증을 남기는 뇌졸중이나 뜻하지 않은 질병이나 사고로 인한 뇌 또는 척수의 손상으로 중추신경계에 문제가 생기면 손상된 부위에 따라 사지의 마비를 포함하여 언어장애, 감각장애, 인지장애 등을 포함하는 다양한 증상이 발생해 일상생활을 스스로 영위하는 데에 문제가 생길 수 있는데, 이러한 중추신경계의 손상이 발생한 경우, 적극적인 재활치료를 통해 회복을 극대화하고 장애를 최소화하는 것이 중요합니다. 특히 신경의 가소성(neural plasticity)를 통해 최대한 회복할 수 있도록 ‘회복의 골든타임’ 안에 적극적인 재활치료를 시행하는 것이 특히 중요합니다.

이외에도 인구의 고령화와 함께 점점 질병 부담이 늘어나는 치매나 파킨슨병과 같은 퇴행성 질환, 우리나라 사망원인 1위를 차지하는 암, 사망원인 2위를 차지하는 심장 질환의 경우에도 적극적인 재활치료를 통하여 기능의 악화를 방지하고, 기능을 최대한 회복시키며, 더 이상 회복이 불가능한 경우에도 남아있는 기능을 최대한 이용하여 삶의 질을 높이고 일상생활에서 불편함을 감소시키는 재활치료 방법들이 점점 더 많이 개발되어 환자들에게 적용되고 있습니다.

또한, 질환으로 인해 직접적인 사망과 같은 결과가 발생하지는 않더라도 일상생활을 방해하고 삶의 질을 떨어뜨리는 통증을 일으키는 디스크 질환이나 관절 질환 등을 비롯한 각종 근골격계 질환, 만성폐질환, 소아마비나 발달 장애, 여러 가지 원인으로 인해 발생하는 삼킴 곤란과 같은 경우에도 적극적인 재활치료를 통해 최대한 기능을 회복시키고 유지할 수 있으므로 이와 같은 건강 상태로 어려움을 겪으신다면 재활치료에 관한 상담을 받아보시는 것이 중요하겠습니다.


Q 후복막 종양..수술적 제거가 가장 중요한 치료입니다.
A

후복막 종양은 종양이 일정 크기 이상 자라지 않으면 증상이 거의 없기 때문에, 조기에 발견하기 어렵습니다.

식사량이 별로 늘지도 않았는데, 배가 나온다던지, 뱃살이 조금 찐다 정도로 여기고 잇다가 오신 분들도 많이 있습니다.


대부분 배가 불편하거나, 배에 덩어리가 만져지거나 해서 복부 초음파 검사나 복부 단층 촬영으로 발견되어서 오시거나,

건강 검진하다고 복부 초음파 검사나 복부 단층 촬영를 우연히 찍었다가 발견되는 경우도 있습니다.


이렇게 발견되면, 되도록 수술로 제거하는 것이 가장 확실한 치료입니다.


수술전 작은 바늘로 조직을 채취해서 조직 검사를 하는 세침흡인 검사로 후복막 종양이 암인지, 양성 종양인지를 

감별할 수도 있지만, 결과가 부정확한 경우도 있습니다.


결국, 수술로 종양을 완벽히 제거하고 조직검사를 통해서 양성인지, 악성인지를 가려야 합니다.


후복막 종양에서 악성은 지방육종, 평활근육종 등의 암이 있습니다.

그래서, 여건이 되면 복부 초음파 검사나, 복부 단층 촬영 등의 검사를 주기적으로 해보는 것도 권장합니다.


Q [전지적 명의시점] 황반변성 file
A

[전지적 명의시점] 황반변성

최근 중심시력 저하와 굴곡시를 이유로 병원을 찾는 환자들이 많이 늘어나고 있습니다. 이 환자들은 대부분 어느 병원에 가서 "황반변성 있다"는 이야기를 듣고 오시는데 실제로는 황반변성이 아닌 경우도 꽤 많습니다. 어떤 경우 실제 황반변성이고 또 어떤 경우는 아닌지에 대해 설명을 드리고자 합니다.

동공을 통해서 눈 속을 들여다보면 망막은 이렇게 생겼습니다. 시신경이 존재하고 그 옆에 큰 혈관들이 둘러싸고 있는 황반이라고 부르는 부위가 있습니다. 황반은 질환명이 아니라 눈 속에 존재하는 시력에 중요한 역할을 하는 망막 중심 부위를 말합니다. 이 부위에 병적인 변화가 생기면서 시력저하 및 굴곡시를 초래하는 질환이 황반변성이 되겠습니다.

 

안구의 구조


 

황반변성이 생겼을 때 환자들은 어떤 증상을 느낄까요? 황반에 변성이 생기면 휘어져 보이거나 가운데가 흐려져 보이거나 가운데가 검은 반점 형태로 보이고, 주변은 보이지만 가운데는 보이지 않는 시야 중심에 암점 증상이 생기게 됩니다.


그러면 이런 황반변성을 의심하고 안과를 찾았을 때 어떤 검사를 통해 황반변성을 진단하게 될까요? 먼저 안저사진을 통해 황반을 촬영하고 빛간섭 단층촬영을 통해 황반의 자세한 심층 형태 변화를 분석하게 됩니다. 또한 눈 속에 망막 혈관들을 촬영하는 혈관조영검사를 통해서 황반변성에 존재하는 이상 혈관막을 확인함으로써 진단하게 됩니다.

대표적인 황반 질환인 노인성 황반변성은 건성황반변성과 습성황반변성으로 나눌 수 있습니다. 그림에서 보시는 것처럼 망막에 피가 나고 붓는 형태로 갑작스럽게 시력이 떨어지고 심한 중심 암점을 호소하면서 병원을 찾는 경우가 습성황반변성이 되겠고, 반면에 건성황반변성인 경우에는 노폐물이 쌓이고 위축이 진행되면서 서서히 시력이 떨어지는 양상으로 진행을 합니다.

 

습성황반변성

 

치료전


 

 

항혈관내피성장인자 치료 후


 

 

건성황반변성


이런 이유 때문에 황반변성은 건성황반변성 환자가 더 많지만 갑작스러운 시력저하 때문에 급하게 병원을 찾는 경우는 습성황반변성이 더 많은 경우를 차지하고 있습니다.

황반변성이라는 말을 듣고 안과 외래를 찾는 환자들 중에 실제 검사를 해보면 황반에 질환은 있지만, 황반변성과 감별을 필요로 하는 경우가 다수 있습니다. 대표적인 예로 망막정맥폐쇄가 있겠습니다. 정맥폐쇄로 정맥압이 오르면서 손상된 혈액망막장벽을 통해 황반부종이 발생하면서 시력저하를 호소하게 됩니다. 황반부 위쪽으로 많은 출혈의 양상들을 보이고 있지만 앞서 말씀드린 황반변성과는 다른 양상을 보여줍니다.


 

분지망막정맥폐쇄


황반변성이라고 듣고 오는 또 다른 질환 중에 망막전막이라는 병이 있습니다. 그림에서 보시는 것처럼 황반부 망막 위쪽에 증식막이 생기면서 망막이 두꺼워지고 왜곡을 보이며 망막의 혈관 모양들이 구불구불 거리는 양상을 띄게 됩니다. 황반에 생긴 병이지만 황반변성은 아닙니다.

 

망막전막

 

또 다른 대표적인 질환으로 황반원공이 있습니다. 망막의 중심부인 황반부의 중심에 망막 조직의 결손으로 인해 구멍이 난 상태로 빛간섭단층촬영에서 황반 가운데 부위가 구멍이 뚫려 있는 것을 볼 수가 있습니다. 망막 사진에서도 가운데 부위에 동그란 구멍이 존재하는 것을 알 수 있습니다.

 


황반원공

모두 황반부를 침범하는 질환이고 황반변성이라고 설명을 듣고 대학병원에 의뢰될 수 있는 환자들이지만 전형적인 노인성 황반변성은 아닌 것입니다.


노인성 황반변성으로 진단되게 되면 습성황반변성인 경우 가는 주사 바늘을 이용해 항혈관내피성장인자라는 약물을 눈 속으로 주입하게 되는데 병적인 혈관의 퇴행과 그로 인한 누출을 줄여줌으로써 상당 수 환자들에서 시력 호전을 기대할 수 있게 되었습니다. 하지만 건성황반변성의 경우에는 아직 뚜렷한 치료가 없는 실정입니다. 다행히 이 경우는 심한 시력 저하가 일어나지 않고 천천히 진행하기 때문에 예후가 좋은 편입니다.

 

그렇지만 좋은 치료제라도 병을 늦게 발견하면 치료 효과는 그만큼 떨어질 수밖에 없겠습니다. 황반변성은 특히 조기에 발견해 치료할수록 그 예후가 좋으므로 정기적인 안과 검진이 중요합니다. 또 가장 중요한 원인인 노화는 원천적으로 막을 수 없기 때문에 이를 제외한 다른 원인들을 최대한 줄여 황반변성을 예방하는 것이 필요합니다. 나이 다음으로 황반변성의 가장 주된 원인으로 지목되고 있는 것이 담배입니다. 반드시 금연해야 하며, 채식 위주로 식습관을 개선해나가는 것이 중요하겠습니다.

 

비타민 외에도 루테인, 오메가3, 항산화제 등을 복용하는 것이 좋습니다. 이는 수년 내 황반변성 악화 확률을 20% 이상 감소시키는 효과를 기대할 수 있습니다. 하지만 이들 약제의 필요 용량은 일반 식이요법으로는 섭취가 불가능하고, 시중의 일반 비타민 제제와는 성분이 다르기 때문에 반드시 처방을 받아 복용해야 하겠습니다. 야외 작업이나 레저활동 시에는 창이 넓은 모자나 선글라스를 착용해 자외선을 차단해주는 것도 도움이 됩니다.

 

현재 황반변성 치료를 위한 새로운 약제들이 지속적으로 개발 중에 있습니다. 올해 중에 습성황반변성에 대한 새로운 치료제가 출시 예정이며, 건성황반변성을 위한 눈속 주사제도 얼마 전 FDA 승인을 받아 그 치료 효과가 기대되고 있습니다. 아직 황반변성의 발생을 완전히 막을 수는 없지만 초기에 진단하고 치료한다면 더 좋은 시력 결과를 기대할 수 있기 때문에 증상이 있는 분이라면 적극적인 안과 검사를 통해 조기 진단하는 것이 중요하겠습니다. 

Q [전지적 명의시점] 폐 결절의 조직검사 file
A

[전지적 명의시점] 폐 결절의 조직검사

Introduction

질병을 일찍 발견하여 치료하는 것이 좋은 예후를 보인다는 인식의 증대에 따라 여러가지 형태의 건강 검진의 빈도가 증대하고 있다. 이에 따라, 건강검진 흉부 CT 촬영 후 우연히 발견되는 폐 결절로 병원을 찾는 사람들이 점점 더 늘어나고 있다.

이러한 폐 결절은 대부분의 사람들은 매우 작은 크기로 추적관찰을 하거나 별다른 문제가 없는 경우도 많지만, 경우에 따라서는 조직검사를 필요로 하는 경우도 있다. 이에 폐 결절 및 폐 결절의 조직검사에 대해 일부 증례와 함께 소개하고자 한다.


폐 결절이란 무엇인가?

폐 결절이란 폐에서 발견되는 둥근 형태의 병변을 의미하는 것으로, 엄밀히 말하면 크기에 의해서 구분을 하고 있다. 즉, 3cm보다 큰 둥근 형태의 폐 병변은 폐 종괴(Lung mass)라 명명하며, 3cm 이하의 둥근 점 형태의 폐 병변을 폐 결절(Pulmonary nodule)이라고 칭한다.

이러한 분류는 크기가 클 수록 악성의 가능성이 높기에 이렇게 구분하여 칭하고 있으며, 또한 단순 흉부 X-ray 촬영 시 폐 종괴는 비교적 발견이 될 확률이 높으나 1cm 미만의 폐 결절들은 단순 흉부 X-ray 촬영 시 발견될 확률이 매우 낮다.


폐 결절과 조직검사

앞서 언급한 바와 같이, 우연히 발견된 폐 결절의 경우 많은 경우에 있어서 염증성 병변이나 반흔성 병변과같은 양성 결절일 수도 있지만, 여러가지 요소에 따라 악성의 가능성이 있을 수가 있다.

그러한 요소로는 폐 결정의 형태(고형 결절, 부분고형결절, 간유리 결절)나 크기, 환자의 연령, 노출된 위험요소(흡연력) 등과 같은 것이 해당이 된다. 따라서 이러한 여러 위험 요소를 복합적으로 고려하여 조직검사의 시행 여부를 결정하게 된다.


폐 결절의 조직 검사 방법

폐 결절의 조직검사 방법은 크게 안쪽으로 접근하는 기관지 내시경을 통해 시행하는 검사(초음파 기관지 내시경 검사)와 바깥 피부를 경유하여 바늘을 찔러 검사하는 폐생검(경피적폐생검)으로 나눌 수 있다.



이러한 방법들에 있어 절대적인 방법은 없으며 환자의 전신 상태, 폐 병변의크기와 위치, 모양 그리고 폐기능에 따라 가장 적합한 검사방법을 선택하는 것이 필요하다. 이러한 각 검사의 특징을 요약하면 다음과 같다. 

진단율 및 장점

합병증 및 단점

기관지 내시경

•기관지 내에 병변이 있는 경우 진단율이 약 90%로 높음

•기관지 내에 병변이 없는 말초성 폐병변의 경우 진단율이 낮음

•합병증 약 1% 발생

경피적 폐생검

•말초성 폐병변 진단율이 약 90%로 높음

•검사 시 방사선에 노출됨

•기흉, 폐출혈 등의 합병증(약 20~30%)이 많이 발생

초음파 기관지 내시경하 세침흡인술

•악성 종격동 임파선, 악성 중심성 폐병변인 경우 진단율이 약 90%로 높음

•양성 질환은 진단율이 약 80%

•종격동염, 종격동 농양 등의 합병증(1~5%) 발생

방사형 초음파

기관지 내시경

•방사선에 노출이 없음

•말초성 폐병변 진단율 약 70~80%로 경피적 폐생검 보다는 낮음

•기흉, 폐출혈 등의 합병증이 약 5% 발생하여 경피적 폐생검보다는 안전

이해를 돕고자 증례를 두가지 소개하고자 한다.

증례(1)





증례(2)


폐의 우하엽의 상분절에 약 15mm 정도의 고형결절 환자로, 해당 위치의 경우 내시경의 구조적 특성(그림처럼 조직검사 기구를 내시경 삽입 시 각도가 완만해짐)으로 인해 접근이 쉽지 않은 경우가 많다. 이에 해당 부위를 경피적폐생검을 시행하였으며 폐암으로 진단되었다.

 

결론

건강검진의 증대에 따라 폐 결절의 발견이 많아지고 있다. 이러한 폐 결절의 진료에는 여러 요소를 고려하여 진료 계획이 수립되며, 특히 조직검사에 있어서는 여러가지 검사법 중 환자에게 가장 최적의 결과를 줄 수 있는 검사법을 잘 선택하여 조기 진단을 하는 것이 중요하다.


Q [전지적 명의시점] 내분비 교란 물질 file
A

[전지적 명의시점] 내분비 교란 물질

내분비 교란 물질이란?

내분비계는 호르몬을 생성, 저장 및 분비하는 샘과 표적 장기 간의 네트워크로 일생동안 신체의 건강한 발달과 각종 기능의 항상성 유지에 기여한다. 내분비 교란 물질(endocrine disrupting chemicals, EDC)이란 신체의 정상적인 호르몬 합성, 분비, 작용, 분해 과정 등에 개입함으로써 내분비계에 영향을 미치는 체외 화학물질을 통칭하는 용어로 환경호르몬이라 불리기도 한다.

 

내분비 교란 물질 노출 경로

내분비 교란 물질로 분류되는 대표적인 화학물질로는 제초제 (DDT, 클로르피리포스, 아트라진, 글리포세이트), 중금속 (, 수은, 카드뮴), 플라스틱류 (비스페놀A, 프탈레이트, 페놀), 산업용 솔벤트 또는 윤활유 (다이옥신, PCB), 보존제류 (파라벤, UV 필터, 트리클로산), 과불화화합물 등이 있다. 중금속은 관련 직업에 종사하거나 중금속으로 오염된 환경에서 채집한 식품을 섭취함으로써 노출된다. 납 노출의 주요 원인은 페인트, 식품 섭취이고, 수은 노출의 주요 원인은 치과용 아말감, 어류 섭취이며, 카드뮴 노출의 주요 원인은 담배 흡연과 작물 섭취이다. 비스페놀A는 플라스틱 저장 용기, 영수증 용지를 통해 노출된다. 프탈레이트는 플라스틱, 세제, 장난감을 통해 노출된다. 파라벤은 의약품, 화장품을 통해 노출된다. 과불화화합물은 일회용품 용기 내부 코팅, 프라이팬 코팅, 아웃도어 제품 제작 등에 사용되고 해당 생활용품 사용하면서, 그리고 산업장에서 나오는 부산물로 오염된 토양, 물 등을 통해 노출된다.

 

내분비 교란 물질과 건강

내분비 교란 물질에의 노출 경로는 공기, 토양, , 식품 등 다양한데 체내로 흡수된 일부 내분비 교란 물질은 호르몬 모방체처럼 행동하여 우리 몸이 호르몬이라고 생각하도록 속이고, 체내에서 생성된 호르몬이 제 역할을 못 하도록 차단시켜 대사 증후군, 당뇨병, 비만, 갑상선 기능 이상, 생식 기능 장애, 면역 기능 장애, 암 발생 등의 위험을 증가시킨다. 특히 임신 중 혹은 소아청소년기처럼 장기가 형성되고 성숙하는 시기에 내분비교란물질에 노출되면 발달 장애가 생기고 장기간 다양한 질병의 위험이 증가하므로 주의를 요한다.

 

내분비 교란 물질에 노출을 최소화하려면?

일상생활에서 내분비 교란 물질에 노출을 줄일 수 있는 방법은 아래와 같다.

- 손을 자주 씻을 것

- 가능하다면 친환경 농산물, 육류 및 유제품을 드실 것

- 과일과 채소는 먹기 전에 철저히 씻을 것

- 육류의 지방과 생선의 껍질을 다듬고 기름기가 빠지도록 받침대를 사용하여 요리할 것

- 레저 낚시로 잡은 생선은 먹어도 안전한지 현지 가이드에게 문의할 것

- 가능하다면 정수 필터링을 한 물을 마실 것

- 플라스틱 용기에 식품을 담아 전자레인지에 데우거나 뜨거운 액체를 보관하지 말 것: 뜨거운 음식은 유리, 도자기 혹은 스테인리스 스틸 용기에 보관할 것

- 영수증이나 감열지 취급을 최소화할 것.

- ‘BPA-free’, ‘Phthalate-free’, ‘Paraben-free’, ‘PFOA-free’, ‘합성 향료 없음라는 문구가 붙어있는 제품을 사용할 것

- 오래된 코팅 프라이팬은 세라믹 팬으로 교체할 것

- 매일 미세먼지 농도를 확인하고 공기오염이 심한 날은 외출을 자제할 것

- 교통량이 많은 곳에서는 운동을 삼갈 것

- 자동차 공회전을 줄일 것

- 바닥을 정기적으로 청소하고 환기를 자주 할 것

- 쓰레기 소각을 삼갈 것

- 실내 흡연 금지, 공공장소 금연에 협조할 것

 

현대사회에서 내분비 교란 물질의 완벽한 차단은 불가능하다. 내분비 교란 장애로부터 우리를 보호하기 위해서는 내분비 교란 물질이 함유된 제품을 규제하는 사회적 노력과 내분비 교란 물질에 대한 개개인의 인식과 행동을 개선하는 것이 중요하다.

 
Q [전지적 명의시점] 폐암의 표적 치료 file
A

[전지적 명의시점] 폐암의 표적 치료

폐암은 전 세계적으로 암 관련 사망의 주요 원인이다. 흡연이 폐암의 가장 중요한 위험 요인 중 하나이지만, 비흡연자가 폐암으로 진단되는 비율이 아시아인에서 서양인 보다 더 높다고 알려져 있다. 가장 흔하다고 알려진 표피 성장 인자 수용체 (EGFR)의 유전자 돌연변이도 아시아인에서 더 많다고 알려져 있다. 2000년대 이후로 비소세포폐암의 치료에 표적치료제가 개발되고 적용되어 폐암 치료에 큰 발전이 있었다. 과거 세포 독성 항암제만 사용한 경우 진행된 폐암의 중앙 생존 기간은 10개월 정도였으나, 표적치료제를 사용할 수 있는 경우 진행된 폐암의 중앙 생존 기간은 3-5년 정도 된다. 최근 다양한 유전자 변이에 대한 표적치료제가 임상 현장에서 사용되고 있어 일부 증례와 함께 소개하고자 한다.

 

1) EGFR 표적 치료

EGFR의 돌연변이는 비소세포폐암 중 선암에서 주로 발견된다. 아시아인, 젊은 나이, 여성, 비흡연자에서 높은 빈도를 보인다고 알려져 있다. 엑손 19번의 결손, 엑손 21번의 점 돌연변이로 발생하는 L858R 돌연변이가 전체 EGFR 돌연변이의 90% 정도를 차지한다. 2가지의 흔한 돌연변이는 EGFR 표적 치료제에 효과가 좋아 EGFR 감수성 돌연변이로 불린다. 1세대, 2세대 EGFR 표적치료제인 이레사, 타세바, 지오트립이 임상현장에서 많이 사용되고 있으며 기존의 백금계열 약제 대비 생존기간의 연장을 확인을 하였다. 1세대, 2세대 EGFR 표적치료제 치료 후 엑손 20번의 T790M의 발현으로 내성이 발생하는 경우가 전체의 50% 정도가 되며 이를 타겟으로 하는 3세대 EGFR 표적치료제인 타그리소, 렉라자가 사용되고 있다. EGFR 표적 치료제들도 피부발진, 설사 등의 부작용이 발생할 수 있으나 대부분은 조절 가능하기 때문에 고령이나 전신 상태가 좋지 않은 환자에서도 약제 사용을 적극 고려해볼 수 있다. 이런 다양한 EGFR 표적 치료제들의 개발로 EGFR 돌연변이가 있는 진행된 비소세포폐암의 중앙 생존 기간은 3년을 넘어서고 있다.


(증례 설명)

엑손 19번의 결손 EGFR 돌연변이가 있는 4기 폐암 환자로 3세대 EGFR 표적치료제인 타그리소를 1차 치료제로 복용하였다. 약제 복용 후 다수의 양측 폐 암세포들이 줄어든 채로 잘 유지되고 있다. 약제 사용 후 3년이 넘어서고 있으며, 건강하게 일상 생활을 하고 있다.

 

2) ALK 표적 치료

ALK 돌연변이는 전체 비소세포폐암의 5% 정도를 차지한다. 여자, 젊은 나이, 비흡연자, 선암에서 높은 빈도를 보이며 인종간의 빈도는 비슷하다고 알려져 있다. ALK 유전자 돌연변이 중에 가장 흔한 퓨전 파트너가 EML4-ALK 이다. 여러 연구들에서 ALK 표적치료제를 투여하였을 때 빠르게 발암성 활동이 감소하는 것이 확인되었다. 2011년부터 1세대 ALK 표적치료제인 잴코리가 많이 사용되었다. 최근에는 2세대 ALK 표적치료제인 알룬브릭, 알레센자가 1세대인 잴코리 대비 우월한 효과와 함께 뇌전이에 대한 효과가 뛰어나 1차 치료로 사용되고 있다. 3세대 ALK 표적치료제인 로비큐아는 1, 2세대 ALK 표적치료제 이후에 발생할 수 있는 ALK 내성 돌연변이를 억제하는 효과가 있어 2차 치료로 사용되고 있다. ALK 돌연변이가 있는 진행된 비소세포폐암의 중앙 생존 기간은 4년을 넘어서고 있다.

 

(증례 설명)

79세 여자환자가 갑작스런 호흡곤란으로 응급실로 내원하였다. ALK 돌연변이가 있는 4기 폐암으로 진단 후 2세대 ALK 표적치료제인 알룬브릭 복용 9일 째 암세포의 급격한 위축, 흉부 X-선의 호전을 보여 퇴원하였으며, 현재 약제 복용 잘 하면서 일상 생활을 하고 있다.

 

3) ROS1, BRAF V600E 표적 치료

ROS1 재배열은 전체 비소세포폐암의 1-2% 정도를 차지한다. 젊은 나이에서 흔하다. ROS1 억제제인 로즐리트렉, 잴코리가 현재 1차 치료로 권고된다. 이러한 ROS1 억제제 또한 치료효과가 뛰어나며, 돌연변이가 있는 진행된 비소세포폐암의 중앙 생존 기간 역시 4년 정도이다.

BRAF 유전자는 세포내 신호전달과정의 핵심역할을 하는데, BRAF 변이가 발생하면 세포의 성장과 조절에 문제가 생겨 암이 발생하게 된다. BRAF V600E 변이가 전체 비소세포폐암의 1% 정도를 차지하며, 흡연력이 있는 경우에 더 잘 나타난다. 드문 돌연변이이지만 라핀나, 매큐셀의 BRAF V600E 억제제가 개발되어 있으며, 라핀나와 매큐셀 병합요법이 1차 치료로 사용된다.

 

4) KRAS G12C, MET, RET, NTRK 표적 치료

KRAS 돌연변이는 전체 비소세포폐암의 8-15%를 차지하고 있다. 그 중에 KRAS G12C 돌연변이는 서양인, 흡연자에서 높은 빈도를 보인다. 루마크라스의 KRAS 표적치료제가 사용되고 있으며, KRAS G12C 돌연변이가 있는 진행된 폐암환자의 2차 치료로 사용된다.

MET 엑손 14결손 돌연변이는 전체 비소세포폐암의 3-4%를 차지하고 있다. 타브렉타, 테프멧코가 현재 1차 치료로 권고되고 있으며 약제의 객관적 반응률은 40-70% 정도이다.

RET fusion은 전체 비소세포폐암의 1-2%를 차지하며 젊은 나이, 비흡연자에서 흔하다. 레테브모, 가브레토가 현재 1차치료로 권고되고 있으며, 약제의 반응 및 반응 지속 시간 또한 우수하다.

NTRK fusion은 다양한 암종에서 발생할 수 있는 돌연변이로 전체 비소세포폐암의 1% 미만을 차지한다. NTRK fusion 폐암 환자에서 현재 비트락비, 로즐리트렉이 1차치료로 사용된다.

 

(증례 설명)

폐암 수술 26개월뒤 전신 재발한 RET fusion 돌연변이가 있는 4기 폐암 환자이다. 뇌전이, 폐전이, 간전이가 동반되어 RET 표적치료제인 레테브모를 1차 치료제로 복용하였다. 약제 복용 후 2개월 뒤 CT 사진에서 간전이 된 암세포가 줄어들고 있다. 약제 부작용 없이, 건강하게 일상 생활을 하고 있다.

 

비소세포폐암의 치료에 사용 가능한 표적치료제가 빠르게 늘어나고 있다. 따라서 유전자 변이가 있는지에 대한 정확하고 빠른 확인은 매우 중요하다. 방사형 초음파 기관지내시경, 내과적 흉강경, 냉동생검 등 최신 기술의 폐 조직검사로 얻어진 암 조직을 이용해 차세대 염기서열 분석 (NGS) 검사를 하여 여러 유전자 변이를 확인할 수 있는 검사가 임상 현장에서 이루어지고 있다. 환자 개인별 맞춤형 치료를 하는 정밀의학 시대가 도래하였으며, 많은 폐암환자들에게 빛이 되는 표적치료제들이 향후 더 많이 개발될 것으로 생각된다.


Q [안녕하세요 교수님] 비뇨의학과 송필현 교수 인터뷰 file
A

[안녕하세요 교수님] 비뇨의학과 송필현 교수 인터뷰

01

영남대병원 비뇨의학과에 대한 소개를 간략히 부탁드립니다.

영남대병원 비뇨의학과는 신장, 요관, 방광, 부신을 중심으로한 후복막기관과, 고환, 정관, 전립선 등의 남성 생식기관질환에 대한 외과적 진단, 치료 및 수술을 주로 담당하고 있습니다.

최근에는 방광경, 요관신우경 등의 내시경수술, 레이저를 이용한 전립선비대증 수술 등의 내비뇨기과학이 급격히 발전하고 있는데, 저희 과에서는 최신 트랜드에 맞는 비뇨의학의 모든 수술 및 술기 그리고 진단을 하고 있는 것이 특징입니다.

또한 남성 성기능장애에 대한 특수진료를 시행하고 있으며, 이의 원인에 따른 진단과 치료를 시행하여 환자들의 원활한 성생활을 돕고 있습니다.

 

02

최근 전립선암이 증가하고 있습니다. 그 이유와 증상은요?

전립선암은 50세 이후부터는 발생 빈도가 급격히 증가하는데 고령화가 제일 큰 이유입니다. 전립선암 환자의 3분의 265세 이상 남성이기도 하죠. 음식이 서구화 돼서 서구식을 많이 드시는 것도 영향을 미칩니다.

또 진단이 활발하게 된 것도 환자 증가에 기여했다고 봅니다. 전립선암 선별검사인 혈청 전립선특이항원(prostate specific antigen, PSA) 검사는 혈액 검사로 간단한 것이 특징입니다.

전립선암 초기에는 증상이 없는데 건강검진이 활성화되면서 증상이 없는 상태에서 암을 조기 발견하는 사례가 늘고 있습니다.

전립선암은 나이와 관련이 높기 때문에 50세 이상이라면 PSA 검사를 하는 게 좋습니다. 그리고 전립선암은 가족력도 영향을 많이 미칩니다. 전립선암 가족력이 있다면 좀 더 일찍 40세부터 PSA검사를 할 것을 권장합니다.

 

03

최근 전립선암 로봇 수술을 많이 하는 추세인데, 장점이 있는지요?

골반 깊숙이 있는 작은 조직인 전립선을 정교하게 절제하려면 로봇 수술이 유리한 점이 많습니다. 전립선 주변에는 배뇨신경과 성신경이 있는데, 요실금·발기부전의 합병증을 막으려면 정밀하게 수술해야 하죠.

로봇은 미세한 수술이 가능하고 신경과 혈관을 잘 보존할 수 있습니다. 피부 상처도 구멍 수준으로 작구요. 수술비가 비싼 것 빼고는 장점이 많은 수술법이라 많은 분들이 선택하시는 것 같습니다. 개복 수술은 상처가 크며, 출혈도 상대적으로 많은 편입니다. 또한 요실금이나 성기능장애 합병증도 로봇과 비교하면 높은 편이죠.

 

04

전립선암에 좋은 음식이 있다면 추천해주세요.

식이요법으로는 고기의 경우 주 2200g 이하로 먹고, 버터·우유 같은 유제품을 줄여야 합니다.

익힌 토마토는 전립선암의 발생 빈도와 성장을 줄이는 데 좋습니다. 그 밖에 콩, 석류, 녹차, 양배추, 케일, 양송이 등이 전립선암 억제에 도움이 된다는 연구가 있는데 참고하시기 바랍니다.

  

05

의사로 근무하면서 가장 힘들 때와 보람될 때는 언제인가요?

치료 후 예후가 좋아 환자분이 기뻐하며 감사함을 전할 때 보람을 느낍니다.

하지만 의학적으로 치료가 어렵거나, 돌이키기 어려운 상황에 처한 환자를 마주할 때는 마음이 무겁습니다. 제때 치료를 받기 어려운 상황의 환자를 볼 때에도 마음이 힘듭니다.

하지만 그런 상황에서도 질병을 진단하고 고난도 치료를 성공함으로써 환자의 경과가 호전되거나, 환자가 회복되었을 때는 곱절로 보람을 느낍니다.

 

06

전립선암을 앓고 있는 환자에게 한 말씀 부탁드립니다.

전립선암은 혈청 전립선특이항원검사(PSA)만 잘 받으시면 조기에 발견해서 완치할 수 있는 병입니다. 진행된 전립선암이라고 해도 최근 신약이나 새로운 치료법 등이 많이 나왔기 때문에 낙담하시지 말고, 병기에 맞는 적극적인 치료를 전문의에게 받으시기 바랍니다.

긍정적인 마인드와 적기 치료로 전립선암은 충분히 극복할 수 있는 암입니다!

Q [전지적 명의시점] 급성 복증 file
A

[전지적 명의시점] 급성 복증

급성 복증(Acute abdomen) 이란

급성 복증은 복강내 장기의 염증, 천공, 폐색, 경색, 파열에 의한 복통을 수반하는, 갑자기 발병하는 복부의 상태로, 보통 긴급한 외과적 처치를 필요로 하는 질환을 말합니다. 급성 복증의 원인이 되는 질환들은 매우 다양하며 영상의학적 검사 및 혈액 검사 이외에도 환자의 병력청취와 신체 진찰이 질환을 진단하는데 매우 중요합니다.

  

<그림1. 복통의 위치에 따른 의심 질환 / 출처: Sabiston Textbook of Surgery>

 

급성 복증의 원인 질환

급성 복증의 발생 원인은 다양하며 수술이 필요한 경우와 비 수술적인 것으로 크게 나눌 수 있겠습니다. 급성 복증이라고 하더라도 모두가 수술이 필요한 것은 아니며 내분비/대사적 문제나, 혈액학적 문제, 독소나 약물이 원인이 될 수 있으며 수술이 필요한지 아닌지 환자상태를 감별하는게 중요합니다. 수술 가능성이 있는 급성 복증의 원인은 크게 장출혈, 감염, 장의 천공, 장폐색, 허혈 등으로 크게 나눌 수 있겠습니다.

 

급성복증의 진단

급성 복증의 진단은 병력청취, 신체 진찰, 혈액검사와 x-ray, CT 등 영상검사를 종합하여 판단하여야 합니다. 그 중에서도 기본적인 병력청취와 이학적 검사는 매우 중요하며 진단을 내리는데 기본적인 자료가 됩니다.

먼저 환자가 도착하게 되면 환자 정보를 확인하고 병력 청취를 시행하게 됩니다. 자세하고 유기적으로 질문하게 되며 통증에 대한 자세한 조사를 하게 되며, 급성 복증과 연관된 추가적인 증상을 확인해야 하며 과거 병력 및 복용약물도 파악을 해야 합니다.

복부 통증의 조사는 발생시기, 통증의 양상, 통증의 위치, 통증 지속시간, 방사통의 여부, 환자의 통증 경험 변화 양상을 모두 포함하여 자세히 확인해야 하며 악화 요인과 완화 요인의 파악도 중요합니다. 그 외에도 병력 청취에서 환자가 호소하는 연관 증상(오심, 구토, 변비, 설사, 가려움, 흑색변, 혈변, 혈뇨 등)이 있는지 확인해야 하며 이전 병력 및 수술력도 확인하여야 합니다. 현재 복용중인 약물 들도 확인을 해야 하는데 마약성 진통제의 경우 장운동을 저하시킬 수 있고 진통 효과나 의식 저하로 인해 정확한 진단을 방해하기도 합니다. 소염진통제(NSAIDs)는 소화기의 염증을 잘 일으킬 수 있는 것으로 잘 알려져 있으며 천공을 유발하는 원인이 되기도 하며, 스테로이드는 감염에 의한 염증반응을 감소시켜 증상을 늦게 알아 챌 수 있으며, 면역억제제는 환자의 감염 위험을 상승시키며 염증 반응을 둔화시킬 수 있습니다. 항응고제는 출혈 문제를 일으킬 수 있으며 알코올은 응고장애나 간기능 문제를 일으키며 마약류의 경우 생명을 위협하는 고혈압이나 허혈성 문제를 일으킵니다.

신체 진찰의 경우 먼저 환자의 전반적인 모습을 관찰합니다. 복부의 윤곽을 확인하여 복부 팽만이나 종양의 여부를 확인하며 복부에 있는 흉터들을 다 확인하여야 하며 탈장여부도 확인을 합니다. 청진 시 충분한 시간을 가지고 장음의 음조와 혈관 잡음을 청취하며 특징적인 장음으로 장의 상태를 유추해 볼 수 있습니다.

촉진의 경우 환자가 아파하는 곳에서 먼 곳부터 부드럽게 시작하여야 하며 통증의 심한 정도와 정확한 위치를 파악하는데 도움이 되며 복막염의 여부를 확인 할 수 있습니다. 특히 환자의 의도와 상관없이 복부근육 긴장이 심하거나 연축 증상을 보이면 복막염을 의심 할 수 있습니다. 촉진 시 환자에게 천천히 깊게 호흡을 유도하여 복부를 이완시킨 후 촉진을 시행하면 도움이 됩니다.

병력청취와 신체 진찰을 통해 의심되는 질환들을 유추한 뒤 혈액검사와 영상 검사를 통하여 가능한 질환들을 더욱 좁히게 됩니다. 특히 영상 장비들의 발달로 그림2와 같은 특정 형태의 복부 x-ray사진이나 복부 CT 검사는 급성 복증의 원인 질환을 감별하는데 큰 도움을 줍니다

<그림2. 특정 형태의 복부 x-ray사진>

이러한 장비와 기술들의 발달로 진단 정확도는 올라갔지만 여전히 급성 복증의 진단에 있어 병력과 환자의 신체 진찰은 중요하며 갑작스러운 신체 진찰 소견의 변화는 수술 결정에 있어 중요한 요소가 됩니다.

 

급성 복증의 치료에서 중요한 점

앞에서 이야기하였듯 급성 복증의 원인은 매우 다양합니다. 치료 이전에 100% 진단을 내리고 치료를 할 수 있다면 매우 이상적이나 현실은 그렇지 않습니다. 검사장비의 발달로 진단의 정확도는 많이 좋아졌지만 급성 복증의 경우에는 100% 정확한 진단을 내리기는 매우 어렵기 때문에  수술적 치료 중 수술 전 계획과 수술 방향이 바뀌거나 진단이 바뀌는 경우가 생길 수 있습니다. 따라서 수술 전 이런 불확실성에 대해 인지하고 환자와 보호자에게 충분히 설명하고 인지시키는 것이 중요하겠습니다.

Q [전지적 명의시점] 염증성 장질환 file
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[전지적 명의시점] 염증성 장질환

염증성장질환 이란?

궤양성 대장염과 크론병으로 대표되는 염증성장질환은 유전적 소인, 환경적 영향, 장내미생물 무리의 변화 및 비정상적인 면역반응 등의 다양한 요인이 복합적으로 작용하여 소장 또는 대장에 만성적인 염증 반응이 유발되어 혈변, 복통, 설사 및 체중감소를 유발하는 난치성 질환입니다. 주로 젊은 나이(10 – 20)에 발병하는 경우가 많고 장관의 염증이 호전과 악화를 반복하면서 만성적인 경과를 밟게 되어 장관의 기능을 저하시키고 협착, 누공, 농양 등 다양한 합병증을 유발하게 됩니다. 과거에는 서양에서 흔하고 동양에서는 매우 드문 질환이었으나 서구화, 산업화의 영향으로 최근 우리나라를 포함한 동양에서도 급증하고 있는 질환입니다.


1. 궤양성 대장염

대장의 점막 또는 점막하증에 염증 또는 궤양이 생기는 만성 재발성 질환으로, 대부분의 경우 직장에 염증이 생기는 경우가 가장 흔합니다.


 

2. 크론병

입부터 항문까지 소화관의 어느 부위 든 염증을 일으킬 수 있는 만성 염증성장질환입니다. 염증이 있는 부위는 연속되지 않고 여러 곳에서 나타날 수 있으며, 특히 소장의 끝과 대장이 만나는 회맹부에 염증이 생기는 경우가 가장 흔합니다.


   

진단                                                           

궤양성대장염의 표준화된 진단 방법은 없으며, 병력과 임상 양상, 신체검진, 혈액 및 대변검사, 대장내시경 및 조직검사소견을 종합하여 진단합니다.

크론병은 주요 증상과 신체검진 소견을 바탕으로 의심하게 되고, 혈액검사, 대변검사, 대장내시경, 영상검사(소장바륨조영술, CT, MRI ), 조직검사 결과들을 종합하여 진단하게 됩니다.


치료 

궤양성대장염 내과적 치료의 주된 약물 치료는 아미노살리실산, 스테로이드, 면역조절제(아자티오프린, 메르캅토퓨린, 사이클로스포린), 생물학 제제 등이 있으며, 경구 복용, 좌약 또는 관장, 정맥 또는 피하 주사의 형태로 사용됩니다. 약제의 선택은 질병의 중한 정도(경증/중등도/중증)와 침범 부위가 어느 정도인가에 따라 결정됩니다.

크론병 치료에 사용되는 약제에는 아미노살리실산, 스테로이드, 항생제, 면역 조절제, 생물학 제제 등이 있습니다. 환자의 중증도, 크론병의 침범 부위, 합병증 동반 여부를 파악하여 적절한 약제를 선택하여 사용하게 되며 각 약제마다 관해 유도 또는 관해 유지 효과에 차이를 보이