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Q 추석 연휴 건강관리 - 김상우 교수
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건강코너 _ 추석 연휴 건강관리

즐거운 명절, 혹사당하는 허리

- ‘허리’ 주의사항을 잘 지켜 휴식 없는 운전을 피하고, 잦은 스트레칭, 함께 준비하는 명절 맞이, 세 가지를 잘 기억하면 풍성한 한가위를 보낼 수 있어 -

김 상 우 / 신경외과 교수

얼마 전까지 그렇게나 무덥더니 이젠 제법 바람이 쌀쌀하다. 가장 큰 명절 중 하나인 추석이 얼마 남지 않아, 긴 연휴에 대한 기대로 잔뜩 마음이 부풀기도 하다. 해마다 이맘때면 오랜만에 가족친지를 만난다는 설렘에 먼 길 마다않고 고생길에 오르는 게 우리네 풍습이다. 대중매체마다 쉴 새 없이 들리는 소리가 시시각각 도로상황이며 어느 도로가 정체되고 어디서 어디까지는 몇 시간이 걸린다는 가쁜 숨소리들이다.
또 주부들에게는 즐거워야 할 명절이 이제는 또 다른 스트레스로 작용해 명절 전부터 두통에 시달리는 게 어제 오늘의 일은 아닌 듯하다.
명절 연휴가 끝나고 일상에 복귀하면 또 어떠한가. 장시간의 운전, 음식 준비, 오랜만에 만난 가족친지들과의 놀이 등으로 시달린 허리는 병원이나 진통제를 찾는 후유증으로 우리를 괴롭히기도 한다.
몇 가지 주의사항을 실천하여 이러한 고통에서 일부 벗어날 수 있다면 보다 즐거운 명절이 될 수 있을 것이다.

우선 편안한 신발을 신고 출발하자. 그리고 운전을 할 때는 허리를 운전석 뒤로 바짝 밀착시키고 등받이를 10도 정도 뒤로 젖힌 다음, 허리받침을 한 자세가 바람직하다. 수건 등을 말아서 허리에 받쳐주어 허리의 정상곡선을 유지시켜 주면 좋겠고, 무릎의 높이는 골반과 같거나 조금 낮게 해주면 허리에 부담을 줄일 수 있다.
가급적 운전대는 두 손으로 잡아야 바른 자세에 도움이 되며, 무엇보다 중요한 것은 너무 오래 운전하지 않는 것이다.
운전을 1시간 하면 5분 정도는 차에서 내려 허리 스트레칭을 해 무리가 가는 것을 피해야 한다. 그리고 뒷주머니에 넣어 둔 지갑으로 인해 엉덩이의 균형이 맞지 않는 것도 요통의 원인이 될 수 있다. 요통은 반복적인 나쁜 자세나 생활습관에서 생긴다는 것을 명심해야 한다.

흔히 고스톱 자세라고, 방바닥에 쭈그리고 오래 앉아 장시간 놀이(?)를 즐기는 게 가장 나쁜 자세 중 하나라고 한다. 그러한 자세는 척추의 정상곡선을 상실시키며 디스크와 척추 관절에 부담을 증가시켜 만성 요통의 빌미가 될 수 있다.
연휴 동안 아무래도 평소보다는 텔레비전 보는 시간이 많을 것 같은데 소파에 기대거나 누워서 보는 자세는 허리 뿐 아니라, 목통증도 일으킬 수 있으니 가급적 바른 자세로 시청하는 게 좋을 것 같다. 하지만 이번 명절에는 과감히 자리에서 일어나 명절 준비에 동참해 허리도 지키고 점수도 따는 것은 어떨지.

요즘은 주방구조가 많이 바뀌어 예전처럼 쪼그려 앉아서 일하는 경우가 적지만 그래도 허리를 자주 펴주는 게 좋겠다. 물건을 들 때는 허리만을 굽혀 들지 말고 무릎을 굽혀 몸 쪽으로 바짝 붙여 들고, 가급적 들려는 물건 쪽으로 몸을 돌려서 들어야지 허리만 비틀어서 들어 옮기는 행동은 피해야겠다. 백짓장도 맞들면 낫다는 말이 있듯이 두 사람이 협력해 들거나 옮기는 게 허리 부담을 줄일 수 있다. 설거지를 할 때도 발 받침대를 반드시 써서 교대로 발을 올려놓고 일을 해야 허리에 무리가 적게 간다.

이번 연휴엔 휴식 없는 운전을 피하고 스트레칭을 자주 해주며 온 가족이 함께 명절을 준비한다면 즐거운 연휴, 허리가 덜 아픈 귀성길, 귀경길이 될 수 있지 않을까 생각한다.(▶ 진료문의 : ☎ 620-3120, 3450, 3796)
Q 장철훈 교수의 - 자발성 뇌실질 내 출혈에 대한 이해
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장 철 훈 / 신경외과 교수

전체 출혈성 뇌졸중의 반이상을 차지, 발병 후 30일내 사망률이 30~40%,
내과적 보존 치료 및 수술적 치료로 구분, 고혈압에 대한 예방과 치료가 무엇보다 중요

일반적으로 뇌졸중(중풍)이라 함은 뇌혈관의 이상에 의하여 갑작스럽게 신경학적 증상을 일으키는 질병을 말하며, 혈관의 폐색(막힘)에 의한 뇌경색과 혈관의 파열(터짐)에 의한 뇌출혈로 구분된다. 서구의 통계에 의하면 뇌경색이 약 80%, 뇌출혈이 20%를 차지하는 것으로 알려져 있다. 하지만 우리나라의 경우 정확한 통계는 없지만 서구에 비해 뇌출혈의 비율이 높은 것으로 알려져 있으며, 이는 자발성 뇌실질 내 출혈의 빈도가 높은 것이 중요한 원인이다. 여기서는 특히 우리 나라에서 발생 빈도가 높은 자발성 뇌실질 내 출혈에 대해 알아보고자 한다.

자발성 뇌실질 내 출혈이란 특별한 외상의 병력이 없이 뇌조직 내 혈관에서 출혈을 일으키는 질환을 말하며, 전체 출혈성 뇌졸중의 반 이상을 차지하고, 발병 후 30일내 사망률이 30~40%에 이르는 중요한 사망 원인의 하나로 인식되고 있다.

그 원인은 고혈압에 의한 경우가 가장 흔하며 고령의 환자에서 관찰되는 아밀로이드(초자증) 혈관병증, 항응고제 약물 사용, 약물 남용(환각제, 각성제, 진통 진정제), 뇌동맥류 파열, 뇌혈관 기형의 파열, 뇌종양의 출혈, 모야모야병에서의 출혈, 전신질환 가운데 출혈성 경향을 가지는 경우 등으로 알려져 있다. 특히 우리나라의 경우 정기 검진이 생활화 되어 있지 않고 고혈압이 있는데도 정확한 진단을 받지 않는 경우가 많아 제대로 된 치료가 이루어지지 않거나, 진단을 받은 경우라 하더라도 고혈압 치료 약물을 꾸준히 복용하지 않고 임의로 중단하는 경우가 많은 것이 우리나라에서의 발생 빈도가 높은 이유로 생각되어 진다.
자발성 뇌실질 내 출혈의 발생 부위는 뇌기저핵부가 가장 흔하며 그 외 시상부 출혈, 피질하 출혈, 뇌교 출혈, 소뇌 출혈 등이다. 또한 이러한 출혈 부위, 출혈량 및 수두증의 동반 여부에 따라 다양한 임상 증상 및 증후가 나타나는데, 대개는 갑작스런 두통, 구토, 의식의 저하, 반신 마비, 반신 감각 이상, 언어 장애, 시야 결손, 경련 등이 나타나며 심한 경우 호흡 마비 및 혼수, 사망에 이를 수도 있다.

대다수가 상기 증상으로 인해 응급실로 방문하게 되는데, 진단은 정확한 환자의 병력 청취, 특징적인 임상 증상 및 증후, 이학적․신경학적 검사를 토대로 한 임상적 진단을 내릴 수 있으며, 의심되면 뇌 전산화단층촬영(CT)으로 출혈의 부위 및 정도를 확진할 수 있다. 하지만 전형적인 고혈압성 뇌실질 내 출혈의 부위가 아니거나, 동반 가능한 뇌종양이나 뇌혈관 질환이 의심되는 경우는 뇌 자기공명영상(MRI) 혹은 뇌혈관 조영술을 시행하여 원인 질환을 규명하기 위한 노력이 필요하다.
치료는 크게 내과적 보존 치료와 수술적 치료로 구분된다. 보존 치료는 혈압을 조절하면서 상승된 뇌압을 조절하는 것이 주 목적이며, 배변 기능 유지, 내과적 합병증의 조기 발견 및 예방, 급성기 이후 신경학적 장애에 대한 재활 치료 등이 그 내용이다. 하지만 내과적 치료만으로는 상승된 뇌압의 조절이 용이하지 않은 경우 또 혈종 주위의 부종 및 경색으로 이차적 뇌손상이 예상되는 경우는 수술적 치료를 시행하게 되는데, 이때 내․외과적 치료 방법의 결정은 환자의 전신 상태, 환자의 의식 상태, 연령, 혈종의 부위 및 양, 임상 경과 등을 종합적으로 살펴 결정하게 된다.

또한 수술 방법은 정위적 혈종 제거술(그림)과 개두술 후 혈종 제거술로 구분된다.
정위적 혈종 제거술은 혈종의 양이 많지 않으면서 심한 뇌부종을 동반하지 않는 경우에 적용이 되며 국소 마취 하에 수술이 가능하고 뇌 피질 손상이 적다는 장점은 있으나 정확한 지혈이 어려운 단점이 있고, 개두술 후 혈종 제거술의 경우는 상승된 뇌압의 조절에 가장 효과적이고 출혈부에 대한 정확한 지혈이 가능하나 정상 뇌 조직에 손상을 줄 가능성이 있다는 점과 전신 마취를 해야 하는 단점이 있다. 혈종 치료 후에도 뇌출혈의 원인 질환 제거, 지속적인 혈압 조절 및 뇌출혈의 위험인자 관리 등으로 재출혈을 방지하기 위한 치료를 지속적으로 실시해야 한다. 재발률은 약 10~15% 정도이고, 주로 첫 출혈 후 2년 내에 발생하며, 재출혈의 경우 신경학적 장애가 더욱 심한 것이 사실이다.

예후는 출혈 후 의식 상태, 출혈 부위 및 양, 뇌실질 내 출혈의 동반 여부, 신경학적 증상의 악화 정도, 재출혈 여부 등에 의하여 결정된다. 다른 모든 뇌졸중과 마찬가지로 자발성 뇌실질 내 출혈의 경우 예방이 가장 중요하다. 가장 많은 원인을 차지하는 고혈압을 조기에 발견하고 적절한 치료를 행하는 노력이 무엇보다 중요하다 하겠다.

진료문의 _ 620-3120, 4473, 3795
Q 김성호 교수의 통증의 간단한 수술치료 file
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통증의 간단한 수술치료-김성호 교수

약으로 치료가 안 되는 통증을 간단한 수술로 치료한다!
- 척수자극술, 천추신경자극술 -

통증이란 신체의 특정부위의 통각수용기에서 생성된 유해자극이 통증 신호로 변환되어 감각신경계 즉 말초신경, 척수후근, 척수, 시상을 통해 대뇌에 전달된 후 감각적 정보와 정서적 정보가 통합되어 종합적으로 인식되는 불유쾌한 경험이다. 따라서 통증의 정도가 유해자극의 강도에 따라 달라져야 하지만, 개인에 의해 경험되는 통증의 정도는 정신적인 요소에 의해 크게 다르게 느껴질 수 있다.

질병이나 손상으로 인해 통각수용기가 자극되어 발생되는 급성 통증은 만성통증에 비해 정신적, 환경적 요인에 크게 좌우되지 않으며, 우리 몸의 일종의 방어 기전으로 작용한다. 그러므로 원인을 제거하면 통증이 사라지는 경우가 이에 해당하며, 흔히 보는 환자의 일반적인 통증이 모두 여기에 속한다. 그러나 만성통증은 질환의 급성기가 지나 조직의 손상이 회복된 이후(즉 발병 후 1개월 이후)에도 통증이 지속되거나 만성적으로 병이 진행되어 수개월 혹은 수년간 통증이 지속되는 경우이다. 흔히 정신적 요인 및 환경적 요인에 의해서 크게 영향을 받는데, 만성 요통, 관절염, 만성 두통 및 신경병증성 통증 등이 여기에 해당된다.

이 가운데 신경병증성 통증은 일련의 신경계 즉 말초신경, 척수 후근, 척수 및 중추 신경계의 외상이나 질환으로 초래되는 통증으로, 손상 부위가 회복된 후에도 이 통증이 수개월 혹은 수년간 계속된다. 신경 손상부위를 건드리거나 옷깃만 스쳐도 아프거나 지리거나 쓰라린 감이 생기고, 가만히 두어도 전기적으로 쏘는 듯하거나 째는 듯한 통증, 칼로 베는 듯한 통증, 불에 타는 듯한 통증 등이 지속적으로 나타나거나 발작적으로 나타난다. 신경근 및 신경총의 손상, 사지절단 후 통증, 수술절개 후 통증, 대상포진 후 신경통, 척수손상 후 통증 그리고 뇌손상 후 통증 등이 여기에 해당된다.

이런 통증은 마약성 진통제까지 써 봐도 진통제로는 조절이 어렵고, 항경련제나 항우울제가 도움이 되지만 약물로는 통증 조절이 쉽지 않은 경우가 많다. 약물치료와 병행하여 통증을 악화 시킬 수 있는 여러 요인을 동시에 치료해야한다. 즉 마약중독, 우울증, 정신과적 문제, 육체적 운동 저하, 스트레스에 대한 대처 능력의 저하 등을 해결해 주어야 한다. 사지의 경직강직이 동반된 경우에는 경직을 해결해 주어야 통증이 조절된다. 국소마취제나 스테로이드를 이용하여 통증부위나 통증 전달 신경을 블럭하는 방법을 쓸 수도 있다.

그러나 이런 방법으로도 통증이 조절되지 않으면 수술적 요법을 고려하여야 한다. 통증의 수술방법으로 과거에는 통증 전달 신경회로를 차단하는 침습적인 수술이 주로 이용되어 왔으나, 근래에는 수술의 후유증을 줄일 수 있는 비침습적 수술인 전기자극술 및 지속적 약물주입법이 널리 이용되고 있다. 암 말기에 초래되는 암성통증은 몰핀주입술이나 신경차단술을 실시한다. 그러나 환자의 수명에 영향을 주지 않는 신경병성 통증은 대부분 신경자극술의 대상이 된다. 신경자극술 중 대표적인 것이 척수자극술과 천추신경자극술이다.

척수자극술의 기전은 아직 명확히 밝혀지지는 않았지만 굵은 구심성 유수 신경섬유를 자극하여 가는 신경섬유가 전달하는 통증을 억제하고, 뇌간에 있는 세포를 자극하여 통증을 억제하는 물질의 분비를 촉진하는 것으로 알려져 있다. 사용되는 전극이 과거에는 단극성이였으나 최근에는 다극성, 그 중 사극성내지 팔극성 전극을 많이 사용하고 있어 다양한 조건으로 통증 조절을 해 볼 수 있는 장점이 있다.

전극의 형태는 선형과 판형이 있는데 선형은 후궁절제를 하지 않고도 가능한 방법이나 판형에 비해 전극이 움직일 가능성이 커서 재수술의 빈도가 높다. 수술은 전기자극이 효과가 있는지 며칠간 알아보는 시험자극술과 시험자극에서 효과가 있어 전파발생기를 몸에 심어 지속적으로 자극하는 영구자극술로 구분이 되는데 모두 전신마취 없이 부분마취로 각각 30분 이내면 수술이 가능하다.

수술자의 선택에 따라 하나의 선형으로 시험자극을 한 후 영구자극을 하는 방법, 선형으로 시험자극 후 판형으로 영구자극을 하는 방법, 하나의 판형으로 시험자극과 영구자극을 하는 방법 등 다양한 수술 방식이 있다. 전파발생기를 몸에 심고 난 후에는 리모콘으로 자극의 크기를 조절하거나 켜고 끌 수 있다. 이 수술의 가장 좋은 대상은 척추수술을 여러 번 실시한 후에도 통증이 지속되는 경우와 말초신경손상으로 인한 통증, 말초혈관질환 후에 초래된 통증, 당뇨병으로 인한 사지 통증, 척수손상 후 통증, 상완신경총손상 후 통증 등이며, 대상포진 후 통증의 경우도 시도해 볼 수 있다.

최근에는 만성 불인성 골반통증을 치료하기 위해 천추신경자극술을 실시하고 있다. 천추신경자극술은 골반통증뿐만 아니라 배뇨장애의 호전에도 도움이 된다.
Q 김성호 교수의 모야모야병(소아중풍)이야기 file
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모야모야병 이야기-김성호 교수

소아에서도 중풍이 올 수가 있습니다. 그 중 가장 흔한 원인이 모야모야병입니다. 모야모야병은 선천성 질환으로 뇌동맥의 안쪽 벽을 구성하는 내피가 점점 두꺼워지면서 막히게 되고 모자라는 혈류의 보충을 위해 정상적으로는 존재하지 않는 뇌혈관을 만들게 되는 질환입니다. 급하게 만들어지는 혈관은 상당히 수가 많고 급하게 형성되므로 그 모양이 마치 아지랑이가 모락모락 피어나는 모양 같다고 하여 이 병을 처음 발견한 일본인 교수에 의해 이런 이름이 붙여지게 되었습니다. 혈관이 왜 막혀가는지 정확한 원인은 아직까지 밝혀지지 않았습니다.

모야모야병의 특징을 살펴보겠습니다. 발생빈도는 인구 백만 명당 한 명꼴로 생긴다고 알려져 있는데 민족간, 인종간 편차가 심한 병입니다. 일본과 한국에 많은 것으로 알려져 있습니다. 소아에서는 10세 이하에서, 성인에서는 30~40대에 발견되는 경우가 많습니다.

모야모야병이 있는 어린이들은 가끔씩 한 쪽 팔다리에 마비가 오고, 말을 잘 못하는 중풍증세가 나타날 수 있습니다. 또 울거나 뜨거운 라면 따위를 호호 불면서 먹는 등 숨을 몰아쉬면 뇌 생리학적 반응에 의해 뇌혈관이 자동적으로 수축하게 되어 있는데 가뜩이나 가늘고 허술한 모야모야 혈관이 수축되면 거의 막히게 되므로 뇌로 피가 가지 못하여 마비 증세 등 중풍증세가 옵니다. 따라서 이런 증세가 의심된다면 신속히 신경외과 전문의를 찾아야 합니다. 소아에서는 이런 중풍증세가 나타나지만, 성인에서는 이처럼 약해지고 가는 혈관이 더 이상 버티지 못하고 터지게 되어 뇌출혈을 야기하는 경우가 더 흔합니다.

모야모야병은 이런 특징적인 임상양상을 보이므로 환자에게 물어보는 문진만으로도 어느 정도 감을 잡게 됩니다. 그 다음은 CT나 MRI를 찍어 가는 모야모야 혈관들이 잘린 양상을 보여 마치 기관총을 맞은 듯이 작은 구멍들을 뚫려 있는 것과 함께 조영제를 사용하였을 때 강하게 증강되는 양상을 보이게 되면 거의 확실하다고 볼 수 있습니다. 100% 확진 및 모야모야병의 진행단계를 확인하기 위해서는 뇌혈관촬영을 하여야만 합니다. 또한 막히고 가늘어진 혈관 안으로 실제 얼마만큼의 피가 가지고 있는지, 유사시 얼마나 많은 피를 동원 할 수 있는지를 확인하기 위하여 방사선 동위원소를 이용한 뇌혈류 검사를 반드시 하여야 합니다. 그 외 뇌의 손상정도를 확인하기 위해 뇌파검사나 경두개초음파 검사 등을 시행할 수 있습니다.

모야모야병은 뇌 안으로 들어가는 목동맥인 내경동맥이 막혀가는 것입니다. 따라서 또 다른 목동맥의 하나인 얼굴과 두피로 가는 외경동맥의 분지인 측두동맥을 뇌 안으로 심어주는 것이 가장 좋은 치료입니다. 그러면 지금 뇌는 혈관이 막혀가고 있고, 가는 혈관 몇 가닥이라도 만들려고 무척 애쓰고 있는데 측두동맥이 앞다투어 혈관을 만들게 됩니다.

(글쓴이 : 김성호 교수(뇌졸중센터/신경외과))
Q 장성호 교수의 뇌졸중 재활 치료이야기 file
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장성호 교수의 뇌졸중 재활 치료이야기

뇌졸중은 뇌경색과 뇌출혈로 나뉘어지는데, 어떤 경우든지 산소공급이 안 되어 뇌조직이 손상을 받게되는 것을 말한다.
뇌졸중은 우리나라 사람들의 사망원인 1위로, 교통사고에 의한 사망 숫자의 2배에 이른다.

전국적으로 1 년에 10만명의 환자가 발병하고 있으며, 대구·경북지역에서도 연 1만명 정 도의 환자가 발병하는 것으로 추산된다. 평균수명이 늘어나고 노인인구가 많 아지면서 뇌졸중 환자도 증가하고 있는 추세다. 생활습관 등의 변화로 30∼ 40대 젊은 연령층에서의 뇌졸중 발병률도 높아지고 있다.

뇌졸중은 반신마비, 행동변화, 인지기능 저하, 감각변화 등 정상적인 일 상생활에 지장을 주는 후유증을 남기게 마련이다. 뇌졸중으로 인한 반신마비 환자는 20만명을 넘는다. 그럼에도 불구하고 뇌졸중 환자들의 재활치료는 물리치료 수준의 인식에서 크게 나아지고 있지 않는 실정이다.

영남대 의료원 뇌졸중 재활클리닉 장성호 교수는 최근 만성 뇌졸중 환 자들의 뇌를 재활치료를 통해 개선할 수 있음을 증명한 논문을 영국 신경 과학 학술지인 뉴로리포트에 발표, 우리나라 뇌졸중 환자들이 외면해 오던 재활치료의 과학성을 입증시켰다. 동물실험이나 정상인의 운동 등을 통해 뇌 를 재조직시킬 수 있다는 연구는 있었지만 뇌졸중 환자의 재활치료를 통해 대뇌의 기능을 회복시킬 수 있음을 입증한 것은 장 교수의 연구가 세계 최초다. 장 교수는 지금까지 기능적 전기자극 치료기가 대뇌수준에서 작용 한다는 기전을 처음으로 밝혀냈으며, 뇌졸중 환자의 발목관절의 경직을 감소 시키기 위한 새로운 시술법을 세계 최초로 개발했다.

또 뇌졸중 환자에서 발생하는 경상운동의 기전을 세계 최초로 밝혀내는 등 손상된 뇌의 운동신 경 기능의 회복기전을 찾고 이를 이용한 과학적인 치료법 개발에 힘을 쏟 아왔다. 장 교수는 “뇌졸중 환자의 절반정도는 후유증으로 반신마비를 겪게 되 지만 이중 재활치료를 통해 80%는 효과를 볼 수 있다”고 한다.

한번 손상된 뇌는 회복이 어렵고 중풍은 한방치료라는 믿음이 강해 뇌 졸중의 재활치료에 대한 인식이 낮지만 다른 인체 장기와 마찬가지로 뇌도 손상된 기능을 회복할 수 있으며, 20∼50%의 뇌졸중 환자에서는 실제로 회복된 것으로 보고되고 있다. 완전히 손상된 뇌조직 자체를 회복시킬 수는 없지만 손상된 뇌 조직의 기능은 회복될 수 있다는 것. 사람이 사용하는 뇌는 전체의 20∼30%에 불과해 뇌의 어느 부위에 손상이 있으면 손상된 뇌조직 주위나 반대측 뇌의 정상적인 조직에서 기능을 대신해 주는 것이 기본 원리다. 이러한 손상된 뇌가 회복되는 뇌가소성은 90% 정도가 뇌졸중 발병후 3개월간 일어난다.

발병후 3개월동안 어떤 치료를 받느냐는 것이 병의 예후를 결정짓는 셈이다. 뇌졸중 재활치료의 중요성도 여기에 있다.

뇌졸중 재활치료는 약물치료, 운동치료, 감각자극치료, 전기자극치료, 보행치 료 등 여러가지 다양한 치료법을 이용해 손상된 뇌신경을 최대한 그리고 정확하게 회복되도록 유도하는 것이 목표다.

뇌졸중 환자 가운데 재활치료가 필요한 사람은 전체의 80% 정도. 48시 간 이내에 재활치료를 시작해야 하며 뇌졸중으로 인한 마비가 2주 이상 지 속되는 사람은 반드시 적극적인 재활치료를 받아야 한다. 저절로 회복이 되 었더라도 팔다리의 운동신경이나 감각신경에 마비가 있었던 환자는 전문의의 진료를 받고 치료여부를 결정해야 한다. 또 뇌졸중으로 인한 신경결손 증 상이 있다면 적어도 1년 동안의 치료를 받아야 한다.

뇌졸중 환자에게 비정상적인 동측활성이 나타날 경우 예후가 좋지 않고 이러한 것을 없애는 방향으로 재활치료가 이루어져야 한다는 사실을 밝혀 내기도 한 장 교수는 현재 반대측 뇌의 활성을 줄여주기 위한 후속 연구 에 전념하고 있다. 또 오는 9월말에는 뇌졸중환자의 종합적이고 포괄적인 치료를 위한 뇌졸중센터를 개소할 예정이기도 하다.
Q 김성호 교수의 수술로 치료되는 기능성 신경질환이야기
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수술로 치료되는 기능성 신경질환
- 파킨슨병, 손떨림, 통증, 간질, 정신질환, 강직, 치매 -


신경외과적 수술이 가능한 기능성 신경질환 중에는 파킨슨병, 손떨림, 통증, 간질, 정신질환, 강직, 치매 등이다. 과거에는 약물 등의 보존적 요법에 주로 의존했으나 약물이 이 들 치료에 한계가 있고, 최근까지 이 들 병의 병태생리에 대한 많은 연구가 있어 왔고 수술 방법의 발달로 약물로 치료가 힘든 이 들 병을 수술로 치료하는 경우가 늘고 있다. 이들 수술의 특징은 대부분 다른 과와의 협진이 필요한 점이다.

파킨슨병은 특별한 이유 없이 떨림증, 경직, 운동 느림증, 보행장애 및 균형장애 등이 초래되는 질환으로 사회인구가 고령화 되어 감에 따라 점차 증가하는 추세이다. 1960년대 L-dopa라는 약물이 출현하여 1990년대 초까지 약 30년간 많이 사용되어 왔으나 장기간 약물을 사용한 결과 약제의 부작용, 약제로 인한 운동이상증의 초래, 약제에 잘 듣지 않는 증상의 존재 등의 이유로 1990년대 초부터 수술적 치료의 필요성이 대두하게 되었다. 특히 수술에 잘 듣는 경우는 오랫동안 이 병을 앓아 왔고, 그 동안 약제 치료에 잘 들었던 경우로 뇌 MRI 상 특별한 이상이 없는 경우이다. 과거에는 뇌의 특정부위를 파괴하는 수술이 이용되었으나 최근에는 뇌의 특정부위에 가느다란 전선을 삽입하고 가슴에 동력원을 삽입하여 리모콘으로 조절하는 뇌심부자극술(deep brain stimulation)이 많이 이용되고 있다. 현재 많이 수술하는 부위는 담창구(globus pallidus)와 시상하핵(subthalamic nucleus)이다. 또한 대중화되지는 않았지만 뇌이식술로도 치료를 시도하고 있다.

손떨림증은 초기에는 파킨슨 병과 감별이 필요하다. 파킨슨 병은 병이 진행함에 따라 위에서 기술한 여러 증상들이 속발하지만 이와는 달리 손떨림증은 이 외의 증상이 초래되지는 않는다. 그리고 가족력이 있는 경우도 많다. 수술의 부위는 다르지만 수술 방법은 파킨슨 병의 경우와 같이 시상뇌심부자극술(thalamic deep brain stimulation)이나 시상파괴술(thalamotomy) 등이 있다. 파킨슨병과 손떨림증의 경우는 신경과 박미영교수님과 협진을 하고 있다.

통증은 대부분 약물이나 주사요법 등으로 치료가 되지만 일부에서는 수술이 필요한 경우도 있다. 특히 팔의 신경을 다쳐 팔의 마비(상완신경총마비)가 온 후에 초래되는 통증은 약물로 치료가 불가능한 경우가 대부분인데 이런 경우 수술로 약 90%이상에서 완치가 가능하다. 이외에도 여러 번 척추수술을 받은 후 초래된 통증이나 척수손상으로 인해 초래된 통증, 대상포진후 통증 등도 수술로 치료가 가능하다. 악성 암 말기환자의 경우 심한 통증으로 사망 시까지 심한 고통을 겪는 경우가 많다. 비록 통증 수술로 생명을 연장할 수는 없지만 통증을 줄여서 편안히 생을 마칠 수 있게 도와 줄 수도 있다. 통증수술은 통증클리닉의 송선옥교수님의 많은 도움을 받고 있다.

간질은 약 80% 정도는 항경련제로 치료가 가능하지만 항경련제로 조절이 되지 않는 경우는 수술의 대상이 될 수가 있다. 특히 해마경화(hippocampal sclerosis)로 인한 측두엽 간질의 경우는 약 90% 정도 완치가 가능하다. 이 외에도 대뇌피질이형성증(cortical dysplasia)이나 양성 뇌종양으로 인한 간질의 경우는 수술 성적이 매우 우수하다. 이외 다양한 간질에서 수술로 치료가 가능하고 일부는 완치는 어렵더라도 간질의 양상이나 횟수를 줄일 수 있어 일상생활에 도움을 줄 수가 있다. 간질 수술은 수술 전 검사와 수술 후 관리가 매우 중요한데 신경과 이세진 교수님이 이를 맡고 있다.

정신질환 중 일부는 수술로 치료가 가능하다. 특히 강박신경증, 정동장애(우울증) 등이 그 대상인데 약물치료, 심리치료, 전기자극요법 등의 보존적 치료에 호전이 없는 경우 수술을 고려할 수가 있다. 수술 방법은 대상회파괴술(cingulotomy), 전내피파괴술(anterior capsulotomy), 미상핵하신경로파괴술(subcaudate tractotomy) 등이 사용되고 있다.
강직은 뇌성마비, 뇌졸중, 뇌손상, 척수손상 및 질환 등 다양한 이유로 초래되는데 강직이 있으면 운동장애가 초래되고, 심하면 통증이 유발될 수 있으며, 강직으로 인해 환자의 간호가 어렵거나 욕창 등이 생길 수 있어 적극적인 치료가 필요하다. 강직의 치료는 가급적 조기에 실시하여 관절의 구축이 초래되지 않게 하는 것이 중요하다. 수술 방법은 신경차단술, 신경자극술, 바클로펜주입술 등이 있다. 특히 본원에서는 재활의학과 장성호, 이지인, 안상호 교수님, 소아과 문한구교수님, 정형외과 김세동교수님과 팀을 이뤄 많은 치료 성과를 얻고 있다.

치매의 경우도 특별한 이유로 생긴 경우는 수술로 쉽게 치료가 가능하다. 특히 정상뇌압수두증, 만성경막하출혈, 양성 뇌종양 등으로 초래된 치매의 경우는 조기에 발견되면 완치가 가능하다. 알쯔하이머병의 경우에도 일부에서는 뇌실내 약물주입술로 병의 진행을 막을 수도 있다.
(신경외과 김성호 교수)
Q 안면경련증, 삼차 신경통이야기
A
★ 안면경련증

초기에는 주로 아랫 눈꺼풀 주위에서 시작되고 시간이 경과하면서 입주위 근육이나 목근육 까지도 파급이 되어 근육이 씰룩거리는 것이 특징이다. 신경을 쓰거나 여러 낯선 사람이 있을 때 흔히 악화되어 대인관계를 회피하는 경향이 있다. 경과에 따라 경련이 심했다 들했다 하지만 시간이 경과할 수 록 전체적으로는 증상이 심해지는 경향이 있다.

원인은 안면근육을 움직이는 뇌신경인 안면신경의 뿌리를 뇌혈관들이 압박하여 흔히는 초래되고, 그 이외에도 종양, 동맥류, 등으로도 올 수 있기에 자기공명검사로 병변 유무와 혈관압박 유무 확인을 위한 검사가 필요하다.
약물로는 잘 치료가 되지 않고 보톡신 주사로 일시적 호전은 된다. 그러나 근본적 치료는 미세혈관감압수술을 해야하고 90%의 완치률을 보인다. 이 수술은 귀 뒷쪽 후두골에 탁구공 크기로 뼈를 떼고 뇌교-소뇌 경계부로 접근하여 압박을 받고있는 안면신경을 부드러운 스폰지 같은 테프론으로 주위혈관으로부터 감압시켜 준다.

수술직후 곧 바로 안면경련이 없어지지만, 때로는 1-2달에 걸쳐서 서서히 없어지는 경우도 있다. 수술 직후 소실되었던 경련이 다시 재발되면 재수술을 해야한다. 수술후 청력감퇴 혹은 소실이 일부에서 올 수 있고, 경련이 심했던 경우에는 경련이 없어지면서 일시적 안면마비가 생길 수 도 있다.
외래진료소에서 수술을 위한 검사 확인 이후에 입원하고, 수술 후 약 2주일 전후의 입원 기간이 필요하다.

★ 삼차신경통

안면에 발작적으로 찢어지는 듯한 통증(치과에서 마취없이 이빨을 갈아 낼 때와 비슷한)이 순간적으로 나타났다가 사라지는 것이 특징적이고 하루에 수회에서 수십회 반복해서 나타날 수 있다. 특히 입술, 잇몸, 구강내 점막 같은 특정부위의 가벼운 자극으로도 통증을 일으키는 동통유발점을 2/3에서 볼 수 있다.
처음은 약물에 잘 반응을 하나 시간이 경과하면서 약물에 잘 듣지 않거나 약물의 부작용으로 더 이상 약물 복용을 할 수 없을 때, 수술적 방법을 고려한다.

수술방법 :
○ 선택적 삼차신경절 고주파응고술 - 삼차신경절에 전극을 삽입하여 통증신경만 선택적으로 응고시키는 것으로 국소마취 하에 반복적으로 시행할 수 있는 장점이 있으나 5년 이후 약 반수에서 재발한다. 그래서 전신마취를 할 수 없거나, 고령 환자에서 흔히 시행한다. 흔히는 3일 전후의 입원기간이 필요한다.

○ 미세혈관감압술 - 전신마취 하에서 귀 뒷부분 후두골에 탁구공 크기로 뼈를 떼고 뇌교-소뇌 경계부로 접근하여 압박을 받고있는 삼차신경을 부드러운 스폰지 같은 테프론으로 주위혈관으로부터 감압시켜 준다. 수술직후 마취에서 깨어날 때 여전히 통증이 남아있거나 수일 후 통증이 재발되면 조기에 재수술을 한다. 수술성적은 80%에서 영구적으로 통증이 경감되거나 사라지며, 10%에서는 내과적 치료로 조절이 가능하고 10%에서는 효과가 없다.
외래진료소에서 수술을 위한 검사 확인 이후에 입원하고, 수술 후 약 2주일 전후의 입원 기간이 필요하다.
Q 뇌혈관질환(뇌졸중, 중풍)이야기
A

1. 뇌혈관질환의 발생기전

뇌혈관성병변이란 혈류장애로 초래된 중추신경계의 병적인 상태를 말한다.

두뇌는 혈류량이 많이 요구되는 신진대사가 높은 조직으로 어떤 부위 보다도 측부혈행이 많이 이루어지는 곳이다.

뇌혈류량은 자율조절기능(myogenic/tissue pressure/neurogenic/bolic)에 의해서 53±10ml/100gm/min로 항상 일정하게 유지되고 있으나 이런 조절기능이 파괴되어 10ml%이하가 되면 대사장애에 빠지게 된다. 그러나 15-20ml% 사이에서는 혈류가 재개되면 다시 소생이 가능한 penumbra 영역에 해당된다. 대사장애에 빠지면 과민성아미노산의 분비, 칼슘의 세포내 유입, 락틱산혈증, 자유유리기에 의해서 불가역적 뇌손상을 주게된다.

2. 뇌혈관질환의 분류

중추신경계의 혈류장애는 혈관이 파열되는 출혈성(hemorrhagic stroke)과 혈관이 막히는 허혈성(ischemic stroke) 두 유형으로 대별할 수 있다. 출혈성은 혈관 밖으로 터져 나온 혈액이 신경조직을 밀어부쳐 압박 전위(displacement)시키는 것이고, 허혈성은 혈류공급이 되지 않아 신진대사장애(bolic failure)에 의해서 세포가 괴사되는 것이 이들 간의 병태생리학적 차이점이고, 분류는 아래와 같다.

1) 허혈성 뇌졸중
① 일과성뇌허혈증 Transient ischemic attack (TIA)
② 가역적 뇌허혈 신경장애 Reversible ischemic neurological deficit (RIND)
③ 진행성 뇌졸중 Stroke in evolution
④ 뇌경색 Complete stroke

2) 출혈성 뇌졸중
① 출혈부위에 따른 분류
a. 뇌지주막하출혈 Subarachnoid hemorrhage (SAH)
b. 뇌실질내출혈 Intracerebral hemorrhage (ICH)
c. 뇌실내출혈 Intraventricular hemorrhage (IVH)
② 병변에 따른 분류
a. 고혈압 Hypertension
b. 뇌동맥류 Aneurysm
c. 뇌혈관기형 Vascular anomaly
d. 뇌 아미로이드 동맥증 Cerebral amyloid angiopathy
e. 혈액응고기전장애 Blood dyscrasia
f. 감염 Infection
g. 출혈성 뇌경색 Hemorrhagic infarction
h. 종양 Tumor

3. 허혈성뇌혈관질환(뇌경색, 뇌허혈증, 허혈성 뇌졸중)

1) 임상증상 :
일정한 부위의 뇌허혈로 인한 대사장애에 의해서 증상이 생기기 때문에 뇌출혈에서 보는 뇌압항진 증상은 초기에는 보이지 않고 폐쇄된 혈관 분포영역의 뇌 기능에 따라 임상증상이 다양하게 나타난다. 일반적으로 전방순환계는 운동이나 감각신경의 변화, 혹은 언어장애 등을 볼 수 있고, 후방순환계는 안면감각이상, 시야결손 등을 볼 수 있다.

2) 치료 :
어떤 원인으로든 뇌혈관이 막히면 막힌 부위는 궁극적으로 재관류가 생기거나 아니면 영구적 폐쇄가 초래된다. 치료라는 것도 궁극적으로는 재관류가 생기도록 도와주어야 하나, 이것이 안되고 영구폐쇄로 되면 세포손상이 최소화 되도록 뇌를 보호해 주면서 측부혈행을 통한 뇌혈류가 유지되도록 해야한다.
보존적인 치료로써 장기적으로는 위험요소인 고혈압, 당뇨, 심장병, 고지질증, 흡연, 비만 등을 조절해 주고 급성인 경우는 기도확보로 적절한 환기가 이루어 지도록 하고, 적절한 혈액양과 혈압을 유지시키면서, 고혈당, 고체온, 저심박출량을 교정시킨다. 허혈뇌에 재관류가 잘 되도록 혈전용해나 항응고재를 사용하고 hypervolemic hemodilution 치료를 한다. 뇌세포를 보호 하도록 한다.
수술적치료도 같은 원리로 막힌 부위를 뚫거나 넓히기 위하여 혈관내수술을 하거나, 수술이 가능한 부위는 혈관을 열고 폐쇄된 내막을 직접 제거해 주는 경동맥내막절재술 이나 색전제거술 등을 시행한다. 폐쇄된 부위는 그대로 두고 다른 통로로 허혈부위의 뇌혈류를 유지시켜 주는 내외경동맥도루술등의 방법이 있다. 때로는 심한 뇌부종에서 구명을 위하여 광범위한 감압개두술을 시행하기도 한다.

4. 모야모야씨 병(Moyamoya disease)

1) 정의: 내경동맥분지부의 혈관이 점진적으로 막히면서 풍부한 뇌기저부의 측부혈행이 생기는 원인이 밝혀지지 않은 질환이다.
2) 임상적 특징: 일반적으로 일과성뇌허혈증, 뇌경색, 간질, 뇌출혈 등 다른 뇌혈관성병변과 유사한 증상을 나타낸다. 소아에서는 간질, 운동마비, 언어장애, 지능저하 등과 같이 뇌허혈로 인한 신경증상이 주로 발생하는 반면, 성인은 두통, 의식장애와 같이 뇌출혈로 인한 증상이 흔히 나타난다.
3) 치료방법: 혈관이완제, 스테로이드, 비타민 C, 혈소판억제재 등의 약물요법이 있으나 이 질환의 경과를 변화시킬 수는 없고, 수술요법이 병변부위의 대뇌피질에 뇌혈류를 개선시킬 수 있다. 외과적 치료로는 직접 및 간접 문합술이 있다.

5. 뇌지주막하출혈

뇌지주막과 연막 사이의 뇌척추액이 순환하는 공간에서 출혈을 일으킨 경우를 말한다.
그 원인은 뇌동맥류(50-70%), 뇌혈관기형(5-6%), 고혈압(5-15%), 원발성 지주막하출혈(10-20%), 그외 혈액응고장애, 감염, 뇌경색, 종양에 의해서 초래된다.
증상은 대소변을 보거나, 물건을 든다 던가, 성교 도중 등 혈압이 일시 상승할 수 있는 상황에서 흔하고 두통, 구토/오심, 뒷목이 뻣뻣, 눈이 부시는 등의 증상이 급작스럽게 생긴다. 때로는 의식을 잃기도 한다. 이때의 두통은 격심해서 \"이렇게 아픈 것은 평생에 처음이다\"라고 흔히 표현한다.

6. 뇌동맥류(Aneurysm)

발생기전: 동맥분지부의 혈관중간근육층결손을 보이는 선천적요소와 퇴행성변화에 의한 후천적인 요소에 의해서 낭성뇌동맥류가 형성된다.
발생빈도 : 뇌동맥류의 발생빈도는 부검상 2-5%이고, 매년 인구 100,000명 당 10.3-10.5 명의 뇌동맥류 파열빈도를 보이고, 전체 사망원인의 0.46-0.59%를 차지한다. 이것은 대략적으로 전체 인구의 4-5%에서 뇌동맥류가 있고, 일생 중 1% 미만의 인구가 출혈을 경험하고, 0.5% 인구는 이로 인하여 사망한다.
자연경과 : 뇌동맥류 파열후 약 1/3은 현장에서 사망하고, 약 1/3은 후송 도중 혹은 입원중 사망하거나 상태가 나빠 수술을 받지 못하고, 나머지 1/3 만이 수술적 치료를 받는 다.
호발부위 : 동맥류의 95%가 전방순환계에 생기며 전교통동맥, 후교통동맥, 중대뇌동맥 이분지 부위에 호발하고, 후방순환계에는 기저동맥 이분지 부위와 PICA 기시부위에 호발하며, 10-15%에서는 다발성으로 생긴다.
파열후의 합병증 :
① 재출혈: 파열된 뇌동맥류는 24시간 이내에 재출혈할 가능성이 가장 높으며, 재출혈시 사망률이 50%를 넘는다. 재출혈의 빈도는 24시간 이내가 4.1%로 가장 높고, 그 이후는 하루에 약 1.5%의 재출혈 빈도를 보여 2주 이내의 재출혈 가능성은 약 19%가 되고, 6개월 이내는 약 50%, 그 이후로는 매년 3% 가량으로 추정한다.
② 뇌혈관연축
가. 정의 : 뇌지주막하출혈 이후 cerebrovascular reactivity의 변화로 초래된 뇌혈관의 수축을 의미한다.
나. 의의 : 뇌동맥류 파열시 가장 높은 사망 원인은 파열당시 직접적인 뇌손상으로 초래된다. 그러나 초기 출혈에서 생존한 경우의 사망 및 이환율의 주된 원인은 한 때는 재출혈이었으나 조기수술개념이 도입되면서 10-20%를 차지하는 뇌혈관연축이 근자에는 이의 주된 원인이 되었다.
Q 만성경막하혈종
A
경미한 두부 외상 후 약 3주 이상이 경과된 후 머리가 점점 아파오거나, 정신이 흐릿해지고, 시지 혹은 한쪽 팔다리의 힘이 약해지면 만성경막하혈종을 생각해 보아야 한다.
만성경막하혈종 대부분이 외상이 원인이지만 약 절반 정도에서는 두부 외상의 병력을 기억하지 못하거나 아주 경미한 외상이어서 환자가 자신이 외상을 받았다고 생각하지 않을 수도 있다. 특히 만성 알콜중독자, 간질환자, 출혈성 소인이 있는 환자 등에서 잘 올 수 있다. 이외 뇌혈관질환, 뇌종양, 뇌감염질환 등이 원인이 될 수 있으나 이런 경우는 매우 드물다.
이질환의 특징은 대개 노년층에 많이 발생하고 외상 후 증상 발현까지의 기간이 일정하지 않고 고유증상이나 징후가 없어 뇌졸중(중풍), 노인성 치매, 정신병 등으로 오진하기가 쉽다. 초기 증상으로는 광범위하고 지속적인 두통, 경도의 반신마비, 유두부종, 심부건반사 항진, 바빈스키 징후 양성 등의 소견을 보인다. 노년층이나 알콜중독자에서는 정신착란이나 기억력장애가 주증상으로 보일 수 있으며, 특히 혈종이 좌측 대뇌반구에 있을 때는 언어장애를 나타내기도 한다. 병이 진행되어 두개강내압이 상승하게 되면 점차 의식이 혼미해지고, 동공이 커지면서 반신마비가 심해진다. 이때 빨리 수술을 하지 않으면 전신마비가 오면서 사망하게 된다.
이질환이 생기는 기전은 노년이나 만성 알코중독자와 같이 뇌가 위축되어 있는 경우에는 두개강내압이 낮아져 교정맥(橋靜脈)이 확장되고 신장되어 혈관의 긴장도가 증가하게 되어 경한두부 외상에도 쉽게 파열되어 혈종을 형성하게 되는 것이다. 두부외상 당시에는 발생한 경막하혈종의 양이 아주 적든지 또는 뇌위축이 있어서 다소 많은 양의 혈종이 생겨도 증상을 나타내지 않는다. 혈종이 흡수되어 작아지는 경우에는 증상을 일으키지 않아 임상적으로 문제가 되지 않으나 점차 혈종양이 커지는 경우는 상기 증상을 초래하게 된다. 혈종이 커지는 기전은 혈종을 싸고 있는 피막의 신생혈관에서 출혈이 반복되기 때문이다.
가장 중요한 진단방법은 CT(뇌전산화단층)촬영이다. 대개 저밀도, 등밀도 혹은 혼합밀도음영의 경막하출혈 소견을 확인할 수 있다. 그러나 15∼20%의 경우에서는 대뇌반구 양측에 혈종이 생길 수 있는데, 등밀도의 양측성 출혈의 경우는 반드시 조영증강을 해야만 혈종을 진단할 수 있다.
약물로는 치료되지 않으므로 뇌손상에 수반되는 후유증을 줄이려면 조기에 진단하여 조기수술을 하는 것이 바람직하다. 수술은 대체로 간단하며 흔히 사용하는 수술방법은 천두술로 혈종이 가장 두텁게 생긴 부위에 1∼2개의 구멍을 내어 도관을 삽입하여 수일간 서서히 자연배액을 시키는 방법이다. 양측에 혈종이 있는 경우는 양측을 모두 수술해야 한다. 혈종이 굳어 딱딱해져 배액이 안되거나 천두술 후에도 반복적으로 출혈이 되는 경우에는 개도술 및 피막제거술을 해야 한다.
수술 후 예후는 수술 당시의 의식상태나 신경손상에 비례하므로 중풍, 치매 등의 질환과의 감별이 중요하고 조기에 수술받는 것이 좋다. 수술 후 간혹 재발하는 경우가 있고 약 10%에서는 간질발작이 생길 수 있으므로 수술 후에도 신경외과 전문의의 추적관리를 받는 것이 필요하다.