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Q [전지적 명의시점] 염증성 장질환 file
A

[전지적 명의시점] 염증성 장질환

염증성장질환 이란?

궤양성 대장염과 크론병으로 대표되는 염증성장질환은 유전적 소인, 환경적 영향, 장내미생물 무리의 변화 및 비정상적인 면역반응 등의 다양한 요인이 복합적으로 작용하여 소장 또는 대장에 만성적인 염증 반응이 유발되어 혈변, 복통, 설사 및 체중감소를 유발하는 난치성 질환입니다. 주로 젊은 나이(10 – 20)에 발병하는 경우가 많고 장관의 염증이 호전과 악화를 반복하면서 만성적인 경과를 밟게 되어 장관의 기능을 저하시키고 협착, 누공, 농양 등 다양한 합병증을 유발하게 됩니다. 과거에는 서양에서 흔하고 동양에서는 매우 드문 질환이었으나 서구화, 산업화의 영향으로 최근 우리나라를 포함한 동양에서도 급증하고 있는 질환입니다.


1. 궤양성 대장염

대장의 점막 또는 점막하증에 염증 또는 궤양이 생기는 만성 재발성 질환으로, 대부분의 경우 직장에 염증이 생기는 경우가 가장 흔합니다.


 

2. 크론병

입부터 항문까지 소화관의 어느 부위 든 염증을 일으킬 수 있는 만성 염증성장질환입니다. 염증이 있는 부위는 연속되지 않고 여러 곳에서 나타날 수 있으며, 특히 소장의 끝과 대장이 만나는 회맹부에 염증이 생기는 경우가 가장 흔합니다.


   

진단                                                           

궤양성대장염의 표준화된 진단 방법은 없으며, 병력과 임상 양상, 신체검진, 혈액 및 대변검사, 대장내시경 및 조직검사소견을 종합하여 진단합니다.

크론병은 주요 증상과 신체검진 소견을 바탕으로 의심하게 되고, 혈액검사, 대변검사, 대장내시경, 영상검사(소장바륨조영술, CT, MRI ), 조직검사 결과들을 종합하여 진단하게 됩니다.


치료 

궤양성대장염 내과적 치료의 주된 약물 치료는 아미노살리실산, 스테로이드, 면역조절제(아자티오프린, 메르캅토퓨린, 사이클로스포린), 생물학 제제 등이 있으며, 경구 복용, 좌약 또는 관장, 정맥 또는 피하 주사의 형태로 사용됩니다. 약제의 선택은 질병의 중한 정도(경증/중등도/중증)와 침범 부위가 어느 정도인가에 따라 결정됩니다.

크론병 치료에 사용되는 약제에는 아미노살리실산, 스테로이드, 항생제, 면역 조절제, 생물학 제제 등이 있습니다. 환자의 중증도, 크론병의 침범 부위, 합병증 동반 여부를 파악하여 적절한 약제를 선택하여 사용하게 되며 각 약제마다 관해 유도 또는 관해 유지 효과에 차이를 보이므로 치료 단계에 맞는 약제를 사용합니다.

그러나 약제효과를 기대하기 어렵거나, 부작용이 심한 경우, 출혈, 대장천공, 대장암 등의 합병증이 발생한 경우에는 장수술이 필요합니다.


Q & A

1. 염증성장질환은 유전성 인가요?

유전적 이상으로 생긴다는 단정적인 증거는 아직 없으며, 가족 사이에서 발병하는 확률이 다소 증가하는 가족질환으로 보는 것이 적절합니다.

2. 염증성장질환은 음식 때문에 발생할 수 있나요?

음식 때문에 염증성장질환이 생기는 것은 아니지만, 먹은 음식에 대해 기록하는 것은 장에 민감한 음식을 알아내는 가장 좋은 방법입니다.

3. 염증성장질환에 걸리면 아이를 가질 수 없나요?

대부분의 환자들은 정상적인 출산으로 건강한 아이를 낳을 수 있습니다. 다만, 활동기의 환자에서는 임신 기간 중 유산, 조산의 위험성이 다소 높을 수도 있으니 임신을 계획하고 있다면 주치의와 상의하시길 권장합니다.

 

염증성장질환 클리닉 소개

영남대학교병원 염증성장질환 클리닉은 지역 최초로 개설되었으며 약물치료, 수술치료 이외에도 식생활을 포함한 생활 개선 및 임신과 출산 등 질병관리의 전반적인 분야에 전문적인 상담을 위해 노력하고 있습니다. 또한 많은 임상 경험을 가진 의료진들 간의 긴밀한 협업을 바탕으로 통합 진료, 연구 및 교육을 활발히 진행하고 있으며 기존 약물 치료에 잘 반응하지 않는 환자의 경우 임상 시험에 참여할 기회를 제공하고 있습니다. 염증성장질환의 정확한 진단과 최신 의학 지식을 바탕으로 환자에게 가장 적절한 약물 치료, 수술 치료를 함으로써 질병으로 인한 고통을 최소화하고 염증성장질환 환자의 삶의 질 향상을 위해 최선의 노력을 다하고 있습니다.

 


Q [전지적 명의시점] 비알코올성 지방간질환 file
A

[전지적 명의시점] 비알코올성 지방간질환

만성간질환의 가장 흔한 원인인 비알코올성 지방간질환은 유의한 음주, 약물 및 바이러스 간염 등을 포함한 이차적인 원인으로 인한 간질환이 없으면서 간 내 지방이 5% 이상 침착된 경우를 말한다. 우리나라의 비알코올성 지방간질환 환자는 전체 인구의 약 30%를 차지하고 있으며, 이는 서구화된 식습관 및 비만, 당뇨병 인구의 증가와 관계가 있다. 현재 비알코올성 지방간질환 환자가 꾸준히 증가하고 있으며, 오는 2040년에는 우리나라 인구의 약 반 수 이상이 비알코올성 지방간질환에 이환될 것으로 예측하고 있다. 비알코올성 간질환은 단순 지방간에서부터 비알코올성 지방간염 나아가 간경변증까지 모두 포함하는 병명이며, 점점 진행할수록 간세포암종의 발생이 현저하게 높아진다. 또한, 당뇨병, 비만 및 대사증후군과 밀접한 연관이 있다고 알려져 있다. 비알코올성 지방간질환은 조기 예방 관리를 통해 정상으로 회복될 수 있지만, 방치할 경우 간경변증, 간세포암종 및 심혈관질환의 발생으로 인해 조기 사망에 이를 수 있는 질환이나, 질환의 위험성에 대한 인식은 매우 부족한 실정이다. 



원인 및 동반질환 

비알코올성 지방간질환 발생의 위험인자는 비만, 당뇨병, 유전적요인, 대사증후군, 이상지질혈증, 폐쇄성 수면 무호흡증, 갑상선 기능저하증 뿐 아니라 신체활동의 감소 및 근감소증도 비알코올성 지방간질환의 위험도를 증가시킨다. 

비알코올성 지방간질환은 전신적인 질환으로 심혈관질환, 만성콩팥병, 악성종양을 포함한 간 외 질환의 발생과 깊은 연관이 있다. 심혈관질환은 비알코올성 지방간질환 환자의 주된 사망 요인으로 비알코올성 지방간질환 환자는 심근경색의 위험도가 1.7배, 뇌경색의 위험도가 1.2배, 심뇌혈관 질환관련 사망률을 1.6배 더 높인다고 알려져 있다. 또한, 비알코올성 지방간질환 환자는 정상인에 비해 간세포암종이 10배 더 잘 발생하며, 간경변증이 동반되지 않은 경우에도 다른 원인의 만성간질환보다 간암의 발생률이 2.6배 더 높다. 비알코올성 지방간질환 환자는 간세포암(41%) 이외에도 폐암(9%), 대장암(7%), 췌장암(6%) 등 간 외 악성종양의 발생률도 높다. 



진단 

비알코올성 지방간질환의 진단 방법은 여러가지가 있지만, 대표적인 진단 방법은 복부초음파 검사이다. 특히 당뇨병 환자의 70%, 대사증후군 환자의 50%에서 비알코올성 지방간질환을 동반하므로 복부초음파를 통해 비알코올성 지방간질환의 동반 여부를 검사하는 것이 중요하다. 또한, 비알코올성 지방간질환에서 예후에 가장 중요한 인자는 간내 섬유화 정도이다. 간내 섬유화 정도는 정상(0단계)부터 간경변증(4단계)로 5단계로 구분되는데, 특히 진행된 섬유화 (3단계)이상부터는 간경변증, 간세포암종, 심혈관질환의 발생률이 증가하고, 사망률이 높아진다고 잘 알려져 있다. 간내 섬유화 정도는 간섬유화 스캔 또는 혈청학적 검사를 이용하여 평가할 수 있다. 따라서, 비알코올성 지방간질환의 진단에는 간내 섬유화 평가도 동시에 이루어져야 하며, 진행된 섬유화 (3단계)가 의심될 경우에는 간전문의의 진료가 필요하다. 또한, 간경변증이 동반된 비알코올성 지방간질환 환자는 매 6개월 간격으로 복부초음파와 혈청태아단백 검사를 하여 간세포암종 감시검사가 필요하다. 



치료 전략 

현재까지 비알코올성 지방간질환 환자에서 승인된 약물 치료는 없다. 식이 및 운동요법을 통한 체중감량이 가장 중요하다. 

1. 체중 감량

체중을 5% 감량하는 경우 간내 지방증이 호전되고, 7%를 감량하는 경우 비알코올성 지방간염의 호전을 기대할 수 있다. 체중을 10%를 감량하는 경우에는 간 내 섬유화가 호전된다. 또한, 비만 유무에 따라 체중 감량 정도가 다른데, 비만한 비알코올성 지방간질환 환자는 본인 체중의 5-10%를 비만하지 않은 비알코올성 지방간질환 환자는 3-5%를 권고하고 있다. 또한, 갑작스러운 체중 감량은 오히려 간 내 섬유화 정도를 악화시킬 수 있으므로, 1주일에 최대 1kg의 체중 감량을 목표로 6개월에 걸쳐 천천히 감량하는 것이 좋다. 


2. 식이요법

비알코올성 지방간질환 환자의 식이 요법 중 가장 중요한 것은 총 에너지 섭취량을 제한이다. 하루 500-1000kcal (참고: 쌀밥 1공기 = 300 Kcal) 만큼 섭취량을 제한하는 것이 권유된다. 우리나라 일반 식단은 정제된 탄수화물 (흰 쌀, 흰 빵, 밀가루 등)이 높은 비율로 함유되어 있는데, 정제된 탄수화물 구성을 일부 줄이고, 대신 단백질과 지방의 함유량을 높이는 것이 좋다. 단, 가공육 (소시지), 적색육(소고기, 돼지고기) 보다는 생선, 백색육 (닭고기), 견과류, 올리브유 등을 추가한 건강한 식단이 중요하다. 또한, 탄산음료 (콜라, 사이다) 및 정제된 과당 (주스류) 등의 섭취를 최대한 피하는 것이 요구된다. 음료로는 설탕이 함유되지 않은 커피 (블랙커피)가 비알코올성 지방간질환의 위험도를 감소시킨다고 알려져 있다. 


3. 운동요법

유산소 또는 무산소 운동 모두 비알코올성 지방간질환을 개선시키고 아울러 심혈관질환의 위험도를 낮출 수 있다. 비알코올성 지방간질환 환자의 적절한 운동 빈도 및 시간은 1주일에 3-5회 씩 총 150분 이상을 권고하고 있으며, 개개인의 신체적 특성에 맞춰 유산소 또는 무산소 운동을 적절히 배합하여 적절한 식이요법과 병행할 시 체중 감량의 정도는 증가한다. 



이 글의 요점 

1. 비알코올성 지방간질환 유병률은 점점 증가하고 있으며, 전신적인 질환으로 대사관련 질환 (당뇨, 대사증후군 등)과 깊은 연관성이 있다. 

2. 비알코올성 지방간질환은 심혈관계 연관 및 악성 종양과 긴밀히 연관되어, 사망률을 높이는 질환이다. 

3. 비알코올성 지방간질환은 복부초음파로 쉽게 진단될 수 있으며, 진단 당시 섬유화 평가도 필요하다. 또한 진행된 섬유화 (3단계)가 의심될 경우 간전문의의 진료가 필요하다. 

4. 비알코올성 지방간질환에서의 특효약은 없으므로, 식이 및 운동요법을 통해 적절한 체중을 유지하는 것이 가장 중요하다. 

 


Q [안녕하세요 교수님] 김경옥 소화기센터장 인터뷰 file
A

김경옥 소화기센터장 인터뷰

01

영남대병원 소화기센터에 대한 소개를 간략한 소개 부탁드립니다.

소화기센터에서는 식도, 위, 장관의 질환과 담도, 췌장의 질환 및 간 질환 등 각종 소화기질환에 대하여 전문 분야별로 진단과 치료를 담당하고 있습니다. 소화기 분야의 정확한 진단을 위해 위 십이지장 내시경, 대장 내시경, 내시경적 역행성 담도 및 췌관 조영술, 복강경 검사, 간조직 생검, 소화관 운동검사가 시술되고 있으며, 상 하부 위장관 출혈, 조기 위암, 위 용종 및 대장 용종, 담도 암, 췌 담관 결석 등의 질환에 각종 치료 내시경 시술을 병행하고 있습니다.

02

최근 한국 젊은 층(20~40대) 대장암 세계 1위라는 연구 결과가 최근 나왔습니다. 젊은 층 대장암의 원인과 이를 어떻게 이를 대응·극복해야 한다고 보시는지요?

보통 젊은 층은 복부 통증 등 대장암 의심 증상이 있어도 병원을 찾지 않는 경우가 고령층에 비해 많습니다. 암이 상당히 진행된 상태에서 진단되는 경우가 많다는 것이죠. 50세 이하라도 혈변, 빈혈, 복통, 가늘어진 변 등 관련 증상이 나타나면 대장암 검사를 받아야 하고, 가족력이 있으면 45세 이전에 내시경 검사를 받는 것을 추천 드립니다. '젊은 대장암'이 급증한 이유로는 육류 섭취 증가 등 짧은 기간에 서구화된 식습관과 비만과 만성 염증을 가진 인구가 늘었기 때문으로 분석됩니다. 대장암 예방을 위해서는 비가공식품 중 채소와 해조류 등 식이섬유가 풍부한 음식을 먹는 습관을 키우도록 하는 것이 바람직합니다. 또한 대장암은 가족력이 중요한 위험인자일 수 있으므로, 가족력이 있는 경우 특히 권고안에 따라 선별검사를 잘 지켜서 하는 것이 중요하겠습니다.

03

최근 가장 많은 시간을 쏟고 있는 연구 주제 또는 질병은 무엇인가요?

염증성장질환(궤양성 대장염 및 크론병)에 관심이 많습니다. 이는 최근 국내에서도 환자가 증가 추세를 보이고 있는데, 환자들의 삶의 질 혹은 치료 순응도에 특히 관심이 많으며, 다양한 기전을 이용한 약제들에 대한 글로벌 임상연구에 참여하고 있습니다. 그리고 약제 반응 인자, 장내세균을 이용한 치료에도 관심이 많습니다.

04

진료를 하시면서 보람을 느끼는 순간은 언제입니까?

많은 환자 중 고통을 몸소 느끼고 삶의 고됨과 절망 속에서도 웃음을 잃지 않고 꿋꿋하게 일어 서며 이겨내는 환자들의 모습은 자랑스럽기까지 합니다. 특히 다른 병원에서 절망적인 진단을 받고 찾아온 환자들이 경과가 좋아져 사회로 복귀하여 취업하고, 결혼, 출산을 하는 환자들을 보면 의사라는 직업에 보람을 느끼게 됩니다.

05

앞으로 의사들에게 더욱 요구될 역량은 무엇이라고 보십니까?

임상의학부터 기초의학까지 다양한 역량이 필요한 것이 의사입니다. 각자 본인이 잘하는 재능이 따로 있습니다. 당장에 눈앞의 이익만 보고, 수익성이 높은 전공을 추구하기보다 개인적으로 적성에 맞는 전공을 택하는 것이 중요합니다. 본인이 좋아하는 것이 무엇이며 잘하는 것이 무엇인지 정확히 파악하고, 기왕이면 많은 사람에게 도움이 될 수 있는 일을 선택하기를 바랍니다. 어려움이 있더라도 본인이 하고 싶은 일을 꾸준히 하다 보면, 그것이 환자에게도 도움이 되고, 그와 함께 금전적인 보상도 따라오게 됩니다.

06

최근에 읽은 책 한 권 추천 부탁드립니다.

히가시노 게이고의 『나미야 잡화점의 기적』을 추천합니다. 폐가인 잡화점에서 벌어지는 기묘하고 따뜻한 이야기 인데 고민 편지와 답장이 반복되면서 도둑들도 스스로 변화하는 것을 느낍니다. 이 책에서 얻을 수 있는 점은 고민하는 사람은 대부분 답을 알고 있고 답에 대해 확인받고자 한다는 것입니다. 어떤 대답을 원하는지 찾아내는 것이 들어주는 사람의 임무라고 할 수 있겠지요. 환자의 고민과 걱정을 잘 들어 주는 것부터 치료의 시작이라고 생각합니다.

07

현재 대장암을 앓고 있는 환자들에게 한 말씀 부탁드립니다.

일단 암으로 진단되면 환자가 받는 충격을 감당할 여유도 없을 뿐 아니라 완치가 될 때까지 질병에 대한 고통과 경제적인 어려움으로 가족들까지 고통받는 상황에 이릅니다. 그러나 환자분들의 걱정과 좌절이 커진 만큼 최신 의학기술도 날이 갈수록 발전하고 있습니다. 첨단 의료기술과 주치의를 믿으시고 긍정적인 마음으로 치료에 임하게 되면 좋은 결과가 있을 것으로 봅니다.

08

영남대병원 소화기센터장으로서 앞으로 어떤 방향으로 센터를 운영하실 예정이십니까?

환자 맞춤형 치료를 더욱 고도화시키겠습니다. 영남대병원 소화기센터는 진단 후, 담당 의료진의 계획에 따라 가장 짧은 시간 내에 환자 각자에게 가장 적합한 치료를 결정 후 시행하는 최고의 진료 시스템을 갖추고 있습니다. 진료 뿐만 아니라 연구 분야에서도 최고가 될 수 있도록 지속적으로 노력하여 지역을 넘어 전국 최고의 환자 경험을 제공하는 센터가 되는 것이 목표입니다.


Q [전지적 명의시점] 간암 바로알기
A


간에는 크게 간세포와 담도세포가 있습니다. 각각의 세포에 생기는 암종에 따라 치료법이나 예후가 달라지기 때문에 어떤 암종인지와 양성인지 악성인지 구별하여야 합니다. 우선 양성종양에는 간세포선종, 담관선종, 혈관종 등이 있으며 종양 유사 병변으로는 낭종, 국소성 결절성 과증식, 과오종, 염증성 가성종양이 있고 악성 종향에는 간세포암종, 담관암종, 맥관육종, 전이암 등이 있습니다.

1. 간암의 원인

바이러스에 의한 간염은 한국인 간암 발생의 가장 주요한 원인입니다. 특히 B형간염은 우리나라와 중국과 같은 지역에서 유병률이 높고 일본과 같은 경우는 C형간염의 유병률이 높아 각 나라별로 주요한 원인이 상이한 것으로 알려져 있습니다. 특히 B형간염과 같은 경우 간경변증의 유무와 상관없이 정상인에 비해 간암 발생 위험도가 약 100배 이상 높은 것으로 알려져 있습니다. 그 외도 음주, 비알코올 지방간질환, 자가면역 간질환 등도 중요한 간암의 원인이며 어떤 원인이라 하더라도 간경변증으로 진행한 경우는 간암의 발생 가능성이 매우 높아지므로 간암 발생에 대한 감시 검사가 반드시 필요합니다.


 

자료 출처: 대한간암학회 홈페이지

 


 

2. 간암의 발생빈도

 


 

간암은 우리나라 암 발생 6위, 남성에서는 4위에 해당합니다. 50~59세 때 가장 발생률이 높아 상대적으로 사회 경제적 활동이 왕성한 연령에서 발생하여 경제적 손실까지도 초래하는 암이기도 합니다.

3. 간암의 증상 및 진단

간암은 말기로 진행을 하여도 환자가 느끼는 정상은 거의 없어 ‘침묵의 장기’라고도 부르고 있습니다. 간질환이라고 하면 피곤함을 가장 많이 떠올리기도 하지만 피곤함이라는 증상이 개인적인 차이가 많고 비특이적이기 때문에 초기에 증상으로 진단되는 경우는 없습니다. 다만 진행된 경우에는 우상복부 통증이나 피부나 눈의 흰자위가 노랗게 변하는 황달이 나타날 수 있습니다. 따라서 조기 진단을 위해서는 고위험군이라고 불리는 바이러스 간염 환자나 간경변증이 있는 경우 반드시 정기적인 감시검사가 필요합니다.

4. 간암의 감시검사 및 진단

간암의 감시검사는 크게 혈액검사와 영상검사로 나누어져 있습니다. 혈액검사와 같은 경우 알파태아단백(Alpha-Fetoprotein)과피브카-투(PIVKA-II)가 대표적이며, 단독으로는 감시검사로써부적합하여 영상검사를 병행해야 합니다. 영상검사는 간 초음파검사를 기본으로 하며 간 초음파검사에서 이상이 있는 경우CT나 MRI와 같은 검사를 시행하는 경우가 많습니다.

간 초음파 검사와 같은 경우, 비침습적이라는 장점이 있지만 지방간이 심하거나 간경변증이 심한 경우 다른 적절한 검사와병행하여야 합니다. 다른 암종과 달리 최종적인 진단은 CT 또는 MR로 진단하는 경우가 대다수이며, 진단이 불확실한 침습적이기는 하지만 조직 검사를 시행하는 경우도 있습니다.


초음파 검사중 발견된 조기 간암


조영기/지연기

CT 검사로 발견된 간암

(조영기에는 밝고 지연기에서는 어둡게 관찰)

5. 간암의 경과 및 예후

간암의 부피가 2배로 증가하는 데는 일반적으로 약 4개월의 시간이 소요되는 것으로 알려져 있습니다. 다른 장기와 마찬가지로 혈관을 침범하거나 타 장기로 전이가 있는 경우 예후가 불량하며 근치적인 치료인 수술적 절제나 간 이식, 고주파 열치료술이 가능한지 여부가 예후에 가장 큰 영향을 미칩니다.

6. 간암의 치료

수술적인 치료 방법인 간절제술은 간암의 치료에 가장 효과적인 치료입니다.

 


 

하지만 간암의 특성상 간경변증과 같은 고위험군에서 발생하는 경우가 많기 때문에 간 기능이 떨어져 있는 경우가 종종 있습니다. 따라서 이런 경우 근치를 기대할 수 있는 고주파 열치료술을 시행할 수 있으며 공여자가 있다면 간 이식을 시행하는 것이 간암뿐만 아니라 환자의 떨어진 간 기능을 회복할 수 있는 가장 좋은 치료법이 될 수 있습니다.

 


 

 

하지만 간암이 더 진행되어 있거나 공여자가 없어 간 이식이 불가능할 경우 혈관조영술을 이용하여 간동맥을 막아서 암을 치료하는 경동맥화학색전술을 시행하는 방법도 있습니다.

 


 

더 진행되어 혈관을 침범하거나 림프절이나 타 장기를 침범하는 경우 전신적 항암약물 요법을 시행하는 방법도 있습니다. 최근 간세포암종에도 기존의 표적항암제보다 효과가 뛰어난 면역항암제가 허가되고 국민건강보험의 혜택을 받을 수 있어 진행된 간세포암종 환자에게 희망을 주고 있습니다.

6. 간암 환자의 생활습관

간암 치료로 수술이나 고주파 열치료술, 경동맥화학색저술 등을 시행 받은 환자는 간염이나 간경변증의 환자식에 준하여 식사를 하면 됩니다. 비브리오균에 감염되거나 식중독에 걸리면 간 기능이 나쁜 환자에게 치명적일 수 있어 육회, 생선회, 익히지 않은 어패류를 섭취하는 것에 주의하여야 하며 단백질이 많은 보양식이나 짠 음식은 너무 많이 섭취하는 것을 피해야 합니다. 또한 ‘간에 좋은 음식’이라고 불리는 한약제나 검증되지 않은 건강식품은 오히려 간독성이 있을 수 있으니 주의하여야 합니다. 하지만 많은 간경변증 환자들은 좋지 않은 영양 상태를 보이기 때문에 적절한 영양분 섭취는 필수적이며 가벼운 운동도 환자의 삶의 질 향상에 도움이 됩니다.

간암의 경우 다른 암종과 달리 간암의 원인이 되는 질환, 간 기능 및 경변증, 간암에 대한 치료를 모두 포함하여야 하기 때문에 간질환의 전문가와 상담하고 치료받는 것이 필수적입니다.

 


Q [메디컬 이슈] ERCP 내시경역행담췌관조영술
A

내시경역행담췌관조영술이란? 

내시경역행담췌관조영술은 전방을 보는 위, 대장내시경과 달리 측면을 보는 십이지장경과 방사선투시기를 이용해 시행하는 검사다. 십이지장경을 식도, 위를 지나 십이지장 내림부분까지 삽입 후, ‘십이지장 대유두부’라고 하는 작은 구멍을 통해 담관 또는 췌관에 조영제를 주입하여 질환 유무를 진단하고 치료하는 시술이다. 2021년 9월까지 본원에서 시행한 내시경역행담췌관조영술 건수는 21,000여 건으로 본원에서는 많은 경험을 축적하여 최상의 치료를 제공하고있다. 

 

내시경역행담췌관조영술은 담췌관 내부를 내시경을 통해 눈으로 직접 보는 것이 아닌 X-ray 영상을 이용하여 간접적
으로 확인하기 때문에 시술이 가지는 한계도 있다. 담도 내부의 직접영상이 필요할 때는 내시경역행담췌관조영술을 통해 담도내시경인 스파이글래스를 담도 내에 삽입하여 검사를 시행할 수도 있다. 2021년 7월부터 일회용 담도내시경인 스파이글래스가 선별급여로 국내에서 사용이 가능하게 되어 담도 질환의 진단 및 치료에 변화가 이루어지고 있다.
 

 

내시경역행담췌관조영술의 경우 췌장염, 출혈, 감염, 천공 등의 합병증 위험이 있어 단순한 검사 목적으로는 거의 시행
되고 있지 않으며, 복부초음파(US), 복부단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 내시경초음파(EUS) 등의 검사에서 담도 또는 췌장에 질환이 의심되는 경우 치료를 목적으로 시행한다.
 

 

내시경과 방사선투시기를 이용하여 십이지장 주유두부 괄약근 절개술, 주유두 괄약근 풍선 확장술, 담도결석제거술, 췌관결석제거술, 담도 및 췌관 스텐트 삽입을 통한 내시경역행성담췌관배액술, 담도 및 췌관협착의 확장술, 담도 조직
검사 및 솔세포 검사, 췌관 조직검사 및 솔세포 검사, 담관암에 동반된 담관협착에 대한 고주파열치료술, 경구 담관 내시경 검사 등의 시술을 시행한다.
 

 

본원에서는 내시경역행담췌관조영술시 이산화탄소 주입(CO2 gas insufflation)을 통해 시술 후 발생할 수 있는 가스로
인한 복통의 발생을 줄였다. 과거 위, 소장 등의 질환으로 수술을 시행하여 수술로 해부학적 변화가 있는 경우에서도 소장내시경 등을 이용하여 내시경역행담췌관조영술을 시행하고 있다.
 

 

◎ ERCP 시술이 필요한 질환  

 내시경역행담췌관조영술이 필요한 가장 흔한 질환은 ‘담관담석’이다. 담관담석이 발생한 경우 급성담관염이 동반될 수도 있다. 급성담관염은 담석 등의 원인으로 담관을 막혀 생기는 질환이며, 패혈증으로 진행할 수 있어 내시경역행담췌관조영술을 통한 빠른 담석제거나 폐쇄에 대한 배액술이 필요한 질환이다.

 

또한, 담석으로 인해 발생한 급성췌장염에서도 내시경역행담췌관조영술가 필요한 경 우가 있다. 증상을 동반한 췌관결석이 있는 경우 내시경역행담췌관조영술을 통해 제거를 시행할 수 있고, 만성췌장염으로 인한 담관협착이 발생하여 황달이 동반된 경우 내시경역행담췌관조영술을 통해 배액술을 시행할 수 있다. 췌장암, 담도암, 유두부암 등으로 담관이 막힌 경우 황달이 발생할 수 있는데 이러한 경우 내시경역행담췌관조영술을 통해 담관에 튜브형태의 관을 삽입하여 담즙을 배액하여 황달을 해소할 수 있고, 협착 부위에 대한 조직검사도 같이 시행할 수 있다. 이외에도 복부수술과정에서 담췌관의 손상이 발생하여 담즙 또는 췌액의 누출이 있거나, 십이지장 유두괄약근의 기능부전으로 인한 복통이 있는 경우, 담,췌관의 선천성 기형이 의심되는 경우에 내시경역행담췌관조영술을 시행할 수 있다. 



 

◎ ERCP 시술이 효과적인 이유

 내시경역행성담췌관조영술 이외의 담,췌관 질환에 대한 검사 및 치료를 시행할 수 있는 방법으로는 피부/간을 경유하여 담관 내 배액관을 삽입하거나 개복을 하여 직접 담, 췌관을 절개하여 검사 및 치료를 시행하는 방법이 있다.

 

‘경피경관담도배액술’의 경우 피부 밖으로 배액관을 유지하고 있어야 되어 일상생활에 제약이 있을 수 있고, 수술할 경우 다른 치료법들에 비해 합병증이 발생할 위험이 높아 선택에 제약이 따른다. ‘내시경역행성담췌관조영술’의 경우 정상적인 해부학적 구조물인십이지장 내 유두부를 통해 담,췌관 내 질환에 대한 시술을 시행하기 때문에 추가적으로 담,췌관에 접근하기 위한 길을 만들 필요가 없다는 장점이 있다. 

 

그러나 모든 환자에서 이러한 내시경역행성담췌관조영술이 가능한것은 아니며, 십이지장 유두부로 가는 길에 내시경이 통과 못할 정도로 막혀있거나 유두부에서 담,췌관 내로 접근이 어려운 경우에는 경피경관담도배액술 또는 수술적 방법을 통해 치료를 고려해야 한다. 

 

◎ ERCP 시술을 받을 때 주의할 점

 내시경역행담췌관조영술을 통한 담췌관 삽관 성공률은 시술 경험이 많은 시술자의 경우 일반환자에서 95% 이상의 높은 삽관 성공률을 보이나 이전에 수술 등으로 인해 해부학적인 변화가 있는 환자의 경우 60~90%로 삽관 성공률이 낮다. 이러한 해부학적인 변화가 동반된 환자에서 내시경역행담췌관조영술을 시행할 때는 추가적인 장비, 숙련된 경험이 필요하다.

 

내시경역행담췌관조영술 관련 합병증은 7~12% 내외의 환자에서 발생할 수 있는 것으로 알려져 있다. 대표적인 합병증으로는 췌장염, 출혈, 담관염, 담낭염, 천공 등이 있다. 전체 합병증 중 75%는 경도/중등도의 합병증이나 25%에서는 심각한 합병증이 동반될 수도 있다. 췌장염이 가장 흔한 합병증으로, 3~5%에서 동반되는 것으로 알려져 있다. 

 

내시경역행담췌관조영술은 시술 난이도가 높고, 시술관련 합병증의 위험이 존재하기 때문에 시술자의 전문성과 함께 다양한 술기 및 합병증 발생 시 대처할 수 있는 시술팀의 역량이 필요하고, 수준급인 관련 장비가 구비되어야 된다. 시술 전문의 외에도 시술을 위해서는 시술보조의사, 간호사, 방사선기사 등 여러 명으로 구성된 시술팀이 필요하며, 시술팀의 역량과 팀워크가 뒷받침되어야 성공적으로 시술을 할 수 있다. 본원은 숙련된 전문 내시경역행담췌관조영술팀을
운영하며 고난도 시술을 시행하고 있다.
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 


Q [명의칼럼]위선종과 조기 위암 내시경 치료 - 이시형 교수(소화기내과) file
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[명의칼럼]위선종과 조기 위암 내시경 치료 - 이시형 교수(소화기내과)

위암은 우리나라에서 가장 많이 발생하는 암이다. 초기에 발견되는 경우 치료가 쉽고 예후가 좋은 것으로 보고되었으나 진행된 상태에서 발견되는 경우 예후가 나쁜 암으로 알려져 있다. 그러므로 암을 초기에 발견하는 것이 매우 중요하다. 최근에는 다양한 특수 내시경의 발전과 내시경 치료 경험의 축적으로 암을 초기에 발견하고 수술 없이 내시경으로 치료하는 다양한 방법들이 있다. 따라서 위내시경 검사 시 많이 발견되는 전암성 병변인 위선종, 조기 위암과 이에 대한 내시경적 치료에 대해 알려 드리고자 한다.

 

 

▣ 위선종과 조기 위암

위 내시경 검사는 위암을 빨리 발견할 수 있는 가장 좋은 검사 방법이다. 내시경 검사 중 위용종이나 위미란/궤양이 있는 경우 조직검사를 시행한다.

 

위 용종은 병변이 주위의 점막(위의 가장 표면 부분)보다 돌출된 것을 말하며, 흔히 혹으로 표현하는 병변이 용종(폴립)이다. 위미란/궤양은 위점막부위에 결손(손상)이 있는 경우를 말하며, 궤양이 미란보다 위 점막 결손이 심한 경우이다. 조직검사 후 위선종이나 위암이 진단되는 경우 이에 대한 치료가 필요하다.

 

위선종은 치료하지 않는 경우 위암으로 발전할 수 있는 전암성 병변으로 알려졌다. , 위암이 아직 발생하지 않은 상태이나 시간이 지남에 따라 위암으로 발전할 수 있으므로 내시경 치료를 통해 위암을 예방할 수 있다. 조기 위암이란 위암의 초기 단계인 암을 말하며, 분화도가 좋고, 궤양형성이 없는 경우 내시경 치료를 고려할 수 있다.

 

 

위선종, 조기 위암의 내시경치료는 어떻게 이뤄지는가

대부분의 위선종과 조기 위암은 여러 정밀 검사를 시행한 후, 내시경치료 가능 여부를 결정한다.

 

조기 위암의 경우 암의 침범 깊이와 다른 장기로의 전이 여부를 확인하기 위해 복부컴퓨터단층촬영(CT)과 내시경초음파(EUS)등을 시행할 수 있다. 정밀 검사 후 내시경 치료가 가능한 경우에는 입원하여 내시경 치료를 시행한다.

 

내시경 치료는 병변의 크기가 작은 경우 내시경 점막절제술을 시행한다. 병변의 크기가 큰 경우에는 내시경 점막하박리술을 시행한다. 경우에 따라서는 아르곤프라즈마를 이용하여 종양소작술을 사용할 수 있으며 환자의 전신건강상태, 암의 진행 정도, 기저 질환의 여부에 따라 다양한 치료법을 사용할 수 있다. 여러 치료 방법 중 흔히 사용하는 방법은 내시경 점막하박리술이며, 내시경용 나이프를 이용하여 병변 부위를 제거하는 방법이다

  

 

내시경 치료 후 회복기간과 합병증에 대해

내시경 치료 후 1~2일간은 금식이 필요하다. 출혈이나 천공 등의 합병증이 없는 경우에는 식사를 시작한다. 식사 시작 후 복통 등의 증상이 없으면 퇴원할 수 있다.

 

치료기간은 대개 3~5일 정도 필요하며, 환자의 증상이나 상태에 따라 치료기간이 길어질 수도 있다. 퇴원 시 항궤양제 등 약물치료를 받게 되며, 항궤양제 치료는 약 2달 정도 치료한다.

 

식사는 퇴원 후 약 3일 정도 죽을 섭취한 후 일반식으로 바꿀 수 있다. 합병증은 천공, 출혈 등이 생길 수 있으나 5% 정도이며, 대부분 내시경으로 치료할 수 있다.

 

치료 후 추적 내시경 검사는 2개월, 6개월, 1년 후에 이루어진다. 궤양의 치유 정도, 재발 등을 관찰한다. 또한, 조기 위암이나 위선종이 발생한 환자는 병변이 재발할 수 있어 추적 내시경 검사를 반드시 받는 것이 좋다.







Q [명의칼럼]무더운 여름 비브리오패혈증 주의보 발령-장병익 교수(소화기내과) file
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[명의칼럼]무더운 여름 비브리오패혈증 주의보 발령-장병익 교수(소화기내과)

 

얼마 전 올해 처음 비브리오패혈증으로 인한 사망자가 발생했다. 이에 질병관리본부는 전국민, 특히 고위험군을 대상으로 예방 수칙을 준수할 것을 당부하고 있다.
비브리오균에 의한 식중독은 세균의 종류에 따라 크게 두 가지로 나누는데 장염 비브리오 식중독과 비브리오패혈증이 있다. 

장염 비브리오 식중독은 비브리오 파라헤모리티쿠스(V. parahemolyticus)에 의한 감염증으로 일본 등지에서는 하절기 식중독의 50%을 차지할 정도로 흔하다. 근래 우리나라에서도 어패류 등 해산물을 날로 먹는 식생활 습관이 많아져 증가하고 있다. 이 균은 해수에서 살고 있으며, 겨울에는 해수바닥에 있다가 여름이 되면 위로 떠올라서 어패류를 오염시키며, 오염된 어패류나 가자미, 문어, 오징어 등의 생선류를 날로 혹은 덜 익은 상태 에서 섭취한 사람이 감염된다. 잠복기는 12~24시간이며 복부경련과 물 같은 설사를 하며 가끔은 구역, 구토, 두통 및 열을 동반한다. 대게 1~7일 경과 후 자연 치유되므로 특별한 치료는 필요 없지만 심한 경우 전문적인 치료가 필요하기도 한다. 어패류의 생식을 피하는 것이 최선의 예방책이며, 가급적 5도 이하 저온 저장, 85도 이상으로 가열처리를 하거나 흐르는 수돗물에 세척 후 섭취해야 한다. 또한, 어패류를 요리한 도마와 칼 등 조리기구는 소독과정을 거쳐 사용해야 한다.

비브리오패혈증은 비브리오 불니피쿠스(V. vulnificus)에 의한 감염으로서 주로 해안지역에서 6~9월에 정점을 이루고 호발 연령은 40-50대이다. 만성 질환, 특히 간질환을 보유하고 있거나 알콜 중독, 당뇨병, 혈색소 침착 및 HIV/AIDS를 앓고 있는 경우 어패류를 날것 상태로 섭취하거나 균에 오염된 해수에 피부 상처가 노출되어 해당 균에 감염되면 치사율이 높다. 평균 1~2일의 짧은 잠복기를 거쳐 상처감염증, 원발성 패혈증을 유발하며 오한, 발열 등의 전신증상과 설사, 복통, 구토, 하지통증이 동반되면서 다양한 피부 병변이 발생한다. 이 질환은 사망률이 40-50%로 매우 높은 편이다. 따라서 조기진단 및 신속한 치료가 필요하다. 예방을 위해서는 반드시 어패류를 가열한 후 섭취하여야 한다. 특히 간질환 환자, 알콜중독 자, 당뇨병, 만성신부전증 등 만성 질환을 보유하고 있다면 6~10월 사이에 어패류를 날것으로 섭취하지 않아야 한다. 해안지역에서의 낚시, 갯벌에서의 어패류 손질 등도 피하는 것이 좋다.

<질병관리본부에서 알려주는 비브리오패혈증 예방수칙>

○ 어패류는 충분히 익혀 먹는다 

○ 피부에 상처가 있는 사람은 바닷물과 접촉하지 않는다 

○ 어패류 관리 및 조리를 할 때 아래와 같은 사항을 준수한다.

  어패류는 5도 이하로 저온 보관한다. 

  어패류는 85도 이상 가열처리한다. 

    * 조개류는 껍질이 열리고 나서 5분 동안 더 끓이고, 증기로 익히는 경우에는 9분 이상 더 요리해야 함 

   ●어패류를 조리 시 해수를 사용하지 말고 흐르는 수돗물에 깨끗이 씻어야 한다. 

  어패류를 요리한 도마, 칼 등은 반드시 소독 후 사용한다. 

   ●어패류를 다룰 때 장갑을 착용한다.

 

한편, 여름철에는 비브리오 패혈증 외에도 여러 균에 의한 식중 독에 걸리지 않도록 주의해야 한다. 식중독의 가장 흔한 증상은 설사, 구토 및 복통이다. 설사는 지속기간을 기준으로 2주 이내 에 호전되는 급성설사가 대부분인데 4주 이상 지속되면 바로 의 사를 방문하여 원인과 치료에 대해 상담하는 것이 좋다. 대부분 은 발열을 동반치 않으나 발열과 혈변, 심한 복통이 동반된다면 염증성 장염을 생각하여야 하고 전문적인 진단과 치료가 필요하 기도 한다.

일반적으로 세균이 번식하기 위해서는 적절한 온도와 습도가 필 요한데 요즘 같은 여름철에 특히 기승을 부린다. 원인 식품으로는 단백질이 풍부하고 수분이 많은 크림, 샐러드, 육류(햄 등의 돼지 고기 제품) 등을 주로 꼽을 수 있다. 다행히도 대부분 1~2일 이내 로 치유되고 치사율도 낮다. 이 식중독을 예방하기 위해서는 개인 의 위생이 중요하며 식품을 냉장 보존하고 손을 청결히 하며, 손 에 화농이 있는 사람은 조리를 하지 말아야 한다. 또한, 이미 만 들어진 독소는 끓여도 파괴되지 않기에 조리한 후 장시간 둔 것 은 다시 데워도 독소가 없어지지 않는다는 것을 염두해야 한다.

▶ 장출혈성 대장균에 의한 감염
대장균 O157로 알려진 장출혈성대장균이 감염원이다. 장출혈성 대장균이 장관 상피세포에 벽돌처럼 쌓여 대량의 균이 독소를 생 산하는 특성이 있다. 전파 경로는 충분히 익히지 않은 육류나 샐 러드 등 날 것으로 먹는 채소 등의 섭취로 생길 수 있으며, 소독 되지 않은 우유 등을 매개로 전파되는데 사람과 사람 간의 직접 전파도 가능하다. 잠복기는 3~8일 이후, 발열을 동반하지 않는 급성 혈성 설사와 경련성 복통을 호소한다. 설사는 경증으로 혈 액을 포함하지 않는 것부터 다량의 혈액을 포함한 상태까지 다양 하며, 용혈성 빈혈, 혈소판 감소, 신장 기능 부전, 중추신경계증 상을 포함하는 용혈성 요독증 증후군의 합병증이 생길 수 있다. 특히 고령이나 유아의 경우 감염의 위험성이 높다. 대개 5~10일 이면 특별한 치료 없이도 회복되나, 설사가 심한 경우 수분 손실 을 보충해 주는 것이 중요하다. 하지만 무엇보다 예방이 중요한 데 식품은 가능하면 74도 이상에서 최소 1분 이상 가열한 뒤 섭취 하도록 하고, 채소 등도 가능하면 익혀 먹되 날것으로 먹을 때에 는 흐르는 물로 3번 이상 씻거나 소독한 뒤 먹어야 한다.

▶ 포도상 구균에 의한 식중독
음식물을 취급하는 사람의 손이나 코점막, 화농성 병소 등에 있 던 세균이 비위생적인 과정으로 음식물에 오염된 후 음식물이 방 치되면 균이 번식하여 장독소를 생산하게 되는데 이러한 독소를 음식을 통해 섭취함으로써 발병하게 되는 식중독 중 하나이다. 대체로 섭취 후 2~3시간 이내 구역질, 구토, 복통, 설사 등의 증 상이 나타난다.

▶ 살모넬라 균에 의한 식중독
살모넬라는 식중독의 가장 대표적인 원인균으로 사람과 동물은 물론 흙, 물, 하수, 음식물 찌꺼기, 그 밖의 모든 환경에서도 잘 사는 끈질긴 세균이다. 살모넬라는 멸균, 살균 및 냉동보관 등의 적절한 처리가 없다면 음식에서 매우 빠르게 증식할 수 있는 세 균이다. 살모넬라에는 많은 종류가 있는데, 거의 대부분이 사람 에게 위장염을 포함한 질병을 일으키며 식중독의 가장 일반적인 균으로 인식되고 있다. 살모넬라균에 오염된 음식물을 섭취한 후 12∼24시간이 지나면 증세가 나타나는데 주로 구토, 복통, 설사 가 갑자기 나타나면서 두통과 오한이 뒤따른다. 이러한 증세는 2∼3일이 지나면 치유되고, 치사율은 1% 이하이 다. 식육, 우유, 달걀, 어패류, 도시락, 튀김 등에 잘 발생하는데, 살모넬라균 보균자의 대변과 쥐, 돼지, 고양이 등의 분변이 세균 의 중요한 급원이 된다. 이러한 식중독을 막기 위해서는 세균의 오염을 막아야 하는데 식품을 취급할 때 위생적으로 다루어야 하며, 쥐를 잡아 오염원을 없애도록 하고, 식품을 냉장보관(10℃ 이하) 함으로써 식품 내의 균의 번식을 억제해야 한다. 또한, 세균 오염 의 염려가 있으면 가열(70℃ 이상)하여 세균을 죽여야 한다.

Q [명의칼럼]염증성장질환 환자에게도 희망이 있다-장병익 교수(소화기내과) file
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[명의칼럼]염증성장질환 환자에게도 희망이 있다-장병익 교수(소화기내과)

염증성장질환으로 오랫동안 고생하신 환자에게 최근 새로운 생물학제제를 투여 하고 “진작 선생님 말씀을 듣고 치료를 시작할 걸 후회됩니다. 상태가 이전과 다르게 너무 좋아진 것 같아요” 라는 말을 들었다. 다행히 효과가 좋아 환자도 만족할 수 있는 결과를 볼 수 있었다.

 
◈ 환자에 따라 효과도 달라진다, 생물학제제

최근 생물학제제는 계속 개발되고 있으며, 그 효과들도 빠른 속도로 보고되고 있어 ‘어떤 환자에게 어떤 생물학제제를 사용하는 것이 가장 좋을까’ 라는 것이 염증성장질환을 치료하는 전문가의 화두이다. 바로 “환자 맞춤형 치료”라고 할 수 있다.

◈ 이제는 정밀의료의 시대, 나에게 꼭 맞는 치료를 받다

“환자 맞춤형 치료”는 4차 산업 혁명의 진입에 중요한 단계로 소위 “정밀의료”의 핵심이며 이는 환자 개개인의 질병관련 정보와 질병의 형태, 유전적 특성과 예후에 관련 요소를 파악하고 이를 인공지능을 통해 분석하고 궁극적으로 재단사가 옷을 맞출때 처럼 환자에 딱 맞는 치료를 선택하여 가장 높은 치료 효과를 내는 과정이다. 최근 우리 병원에서도 빅데이터 정밀의료 연구회가 발족되어 이에 대한 연구가 활발히 진행중이다.

◈ 원인이 밝혀지지 않은 염증성장질환, 그래서 전문가에 의한 환자맞춤형 치료가 필수

염증성장질환은 소장을 포함하여 주로 장에 염증이 생기는 질환으로 그 염증이 낫지 않고 계속 반복하는 질환이다. 원인은 아직 밝혀져 있는지 않으며,아마 유전적소인이 있는 환자가 환경적인 인자. 즉, 감염이나 독소 등에 의해 염증이 유발되고 이 염증이 내 몸의 면역체계에 의해 계속 반복되는 것이 특징이다.
증상은 염증이 발생하는 위치에 따라 달라질 수 있지만, 복통과 잦은 설사, 혈변이 대표적이다. 증상이 심해지면 장의 흡수능력이 저하돼 영양결핍과 급격한 체중 감소로 이어질 수 있다.

◈ 상태가 호전되어도 지속적으로 치료하고 관리하는게 중요한 염증성장질환

치료의 목표는 아픈 증상의 조절과 더불어 장점막의 호전, 나아가 합병증 예방을 통해 삶의 질을 향상시키는 것으로 한다. 그렇기에 끝이 보이지 않는 치료를 해야 하고, 이 과정에서 많은 환자들이 어려움을 호소하기도 한다. 특히 ‘관해’라고 불리는 증상이 조절되어 불편함이 없어지는 상태가 되면 자의적으로 치료를 중단했다가 더 악화되어 진료실을 찾는 환자도 적지 않다.
자의적인 치료 중단은 재발과 빈혈, 장 천공, 장 폐색 등 합병증 유발 확률이 매우 높다. 따라서 환자의 증상은 물론 생활 습관 등을 종합적으로 고려하여 환자 맞춤형 치료를 진행하는 것이 필수적이다.

◈ 진단 초기에 적극적인 치료로 염증을 낮추는 것, 염증성장질환 치료의 첫 걸음

꾸준한 치료만큼 중요한 것은 진단 초기에 적극적인 치료를 통해 염증 수치를 낮추는 것이다. 치료는 발병 초기에는 염증을 잡기 위해 항염증제와 스테로이드 제제를 주로 사용하게 되는데, 이러한 치료로 증상이 완화되지 않으면 면역억제제나 생물학제제를 사용한다.
이 중 생물학제제는 체내 염증을 일으키는 원인 물질을 원천적으로 차단하여 염증의 효과적 치료 뿐만 아니라 장의 점막까지도 호전이 가능하다. 게다가 기존치료에 비해 더 높은 치료 효과 및 지속을 보이는 연구결과도 속속 나오고 있어 환자들에게 보다 좋은 치료 환경이 조성되고 있다.

◈ 염증성장질환 환자, 자신에게 맞는 치료로 삶의 질을 높일 수 있다

과거에는 생물학제제를 빠르게 사용하고 싶어도 선택의 폭이 넓지 않아 혹시 치료 효과가 없다면 더 이상 사용 가능한 약제가 없을까 우려되어 망설이는 경우도 있었다. 그러나 최근에는 새로운 기전의 생물학제제가 염증성장질환의 치료에도 사용 가능하게 되어 치료제 선택의 폭도 넓어졌다. 여전히 염증성장질환은 원인을 알 수 없기 때문에 완치도 어렵고 여러모로 환자를 지치게 할 수 있는 질환일지도 모른다. 그러나 의료진을 믿고 치료를 꾸준히 지속한다면 삶의 질 향상은 물론 안정적인 생활이 충분히 가능하다. 염증성장질환으로 병원을 찾은 모든 환자에게 “완치”라는 기쁜 소식을 전하는 날이 오기를 희망하며, 부작용도 없고 효과를 극대화 할 수 있는 소위 “환자 맞춤형 치료” 가 완성되기 위한 노력이 계속되고 있음를 알리고자 한다 .

Q [명의예감] 소리 없이 찾아오는 췌장낭성종양 - 김승범 교수(소화기내과) file
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[명의예감[ 소리 없이 찾아오는 췌장낭성종양 - 김승범 교수(소화기내과)

췌장낭성종양

최근 복부 초음파나 전산화단층촬영 등의 영상학적 검사들의 발전과 검사 시행이 증가하면서 췌장에 낭성병변이 발견되어 내원하는 환자가 증가하고 있다. 전산화단층촬영 또는 자기공명영상 검사 시 100명 당 3~20명에서 췌장낭성병변이 관찰되는 것으로 알려져 있고 나이가 들수록 발생이 증가하는 것으로 알려져 있다.

췌장낭성종양의 종류는?

췌장낭성종양으로 흔한 것으로는 장액낭선종(serous cystadenoma), 점액낭성종양(mucinous cystic neoplasm), 췌관내유두상점액종양(intraductal papillary mucinous neoplasm)과 고형가유두상종양(solid pseudopapillary tumor)이 있다. 드물게는 낭성신경내분비종양, 췌관선암의 낭성변성, 선방세포낭성선암 등이 있다. 장액낭선종의 경우 50~60대 여성에서 잘 발생하는 것으로 알려져 있고 점액낭성종양의 경우 40~50대 여성에서 많고 췌장의 몸통과 꼬리 부분에서 잘 발생하는 것으로 알려져 있다. 췌관내유두상점액종양의 경우 60~70대 남성에서 자주 생기고 췌장의 머리에 자주 발생한다.

췌장낭성종양의 증상은?

대개는 무증상으로 우연히 발견되는 경우가 많으며, 증상이 있더라도 비특이적이다. 췌장낭성종양의 종류에 따라 복부통증, 복부불편감, 황달, 복부종괴촉지, 등통증, 체중감소 등의 다양한 증상이 있을 수 있다. 황달, 체중 감소, 식욕부진, 지방변 등은 암성변화를 시사하는 소견일 수 있어 반드시 전문의와 상의를 필요로 한다.

췌장낭성종양의 암 위험?

췌장낭성종양의 진단 당시 암이 동반되어 있을 확률은 0.01% (크기가 2cm 이상의 경우 0.21%)로 알려져 있다. 장액낭선종은 악성화의 가능성이 거의 없는 것으로 알려져 있고, 점액성낭성종양, 췌관내 유두상 점액종양, 고형 가유두상 종양은 악성으로 이행하는 전암성 병변이다. 췌관내 유두상 점맥종양에서 암이 발견된 가능성은 25%, 점액낭성종양에서는 15%인 것으로 알려져 있다.

췌장낭성종양의 진단

진단에는 흔히 복부초음파, 전산화단층촬영, 자기공명영상 또는 초음파내시경 등을 시행 할 수 있다. 영상학적 검사상 악성화를 시사하는 이상 소견이 보이는 경우 초음파내시경 유도하 세침흡인술로 낭액을 뽑아 종양 수치 및 세포 검사를 시행할 수 있다. 초음파내시경을 시행하여 위, 십이지장에 인접해 있는 췌장을 정밀하게 관찰할 수 있고 내시경을 통해 0.455~0.91mm직경의 바늘로 낭액을 뽑거나 조직 검사를 시행할 수 있다. 2.5%에서 췌장염 및 발열 등의 세침흡인과 관련된 합병증이 발생할 수 있다. 꼭 필요한 경우에만 세침흡인을 시행하여야 되고 낭종의 세침흡인 후 발열 예방을 위해 예방적인 항생제 사용이 필요하다.

췌장낭성종양의 치료

췌장낭성종양의 경우 악성화의 가능성에 따라 수술적 치료를 결정하게 되며 치료는 진단 당시 환자의 나이 및 상태, 낭성종양의 췌장내 위치, 악성화의 위험도를 고려하여 결정하게 된다. 장액낭선종의 경우 악성화의 가능성이 드물어 대개 증상을 유발하는 경우에만 수술적 치료를 시행하게 된다. 점액성낭성종양과 췌관내유두상점액종양의 경우 췌관이 1cm 이상 늘어나는 경우, 5mm 이상 크기의 낭종내 고체성분의 벽내 결절이 있거나 초음파 유도하 세침흡입술상 암세포가 관찰되는 경우에 수술적 치료를 고려하게 된다. 진단 시 악성화를 의미하는 소견이 없는 경우 경과 관찰을 하게 된다. 점액낭성종양 등의 경우 내시경초음파를 이용하여 췌장낭성종양 내 약물 주입을 통한 절제 등을 시도할 수 있다.

췌장낭성종양의 경우 악성화의 가능성에 따라 수술적 치료를 결정

췌장낭성종양의 예방

췌장에 무리를 주는 식생활 습관을 피하는 것이 최선이다. 과도한 음주는 피하여야 하며, 흡연중이라면 금연을 하는 것이 중요하다. 췌장에 부담을 주는 과식 습관을 버리고 과도한 동물성 지방을 섭취를 줄이고, 꾸준한 유산소운동을 통해 비만을 관리하는 것이 중요하다. 가공육이나 탄 고기를 피하고 통곡곡물, 감귤류, 튀기지 않은 생선, 엽산이 풍부한 채소류를 섭취하는 것이 좋다.

췌장낭성종양의 추적

추적검사에서 전산화단층촬영이 가장 많이 이용되나 방사선조사량이 누적되면 문제가 될 수 있어 주의를 필요로 한다. 자기공명영상 또는 내시경초음파를 이용하여 췌장에 대한 정밀 검사를 시행할 수 있으며, 복부초음파상 관찰되는 췌장낭성종양의 경우 복부초음파로 추적할 수도 있다. 악성화의 위험이 높거나 낭성종양의 크기가 3cm 이상인 경우 3~6개월마다 추적검사를 시행하게 된다. 1cm 미만의 크기인 경우 처음에는 6개월째 추적 후 2년마다 추적을 고려한다. 1~2cm의 경우 1년간 6개월마다 추적 후 변화가 없는 경우 2년간 1년마다 그 후로는 2년마다 추적검사를 고려한다. 2~3cm 크기의 경우 1년간 3~6개월마다 검사 후 상태에 따라 검사를 시행한다. 추적검사는 언제까지 하는지는 아직 확립된 것이 없는 상태이다.

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[명의칼럼] 이름도 생소한 대변 세균총 이식의 모든 것 - 김경옥 교수(소화기내과/염증성장질환 클리닉)

장내세균이란?

지구 상의 토양이나 바다 등 모든 환경에는 미생물이 존재하며, 다양한 미생물이 미세한 관계를 만들어 복잡한 미생물 생태계를 구성하고 있다. 우리 몸도 예외가 아니며, 특히 위장관에 수백 종 이상의, 수적으로 100조에 이르는 장내 세균이 살고 있다. 이러한 장내 세균은 장내 환경에서 여러 가지 물질을 만들어 다양한 세균들과 밀접한 관계를 만들고 특히 이 대사 물질이 숙주 장관내 상피세포, 면역세포뿐 아니라 다양한 세포에 작용하여 장내 환경뿐 아니라 생체 기능 전체에 영향을 주고 이러한 생체기능이 다시 장내 세균총에 영향을 주게 된다.

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장내 세균은 평상시에는 균형을 잘 유지하고, 외부에서 다양한 자극이나, 스트레스, 노화 등에 의해 균형이 무너져도 다시 회복되지만 숙주에게 특정 유전적 소인이나 과도한 외부 환경요인이 주어지면 균형이 깨어지면서 염증성 질환이나, 암, 비만 당뇨와 같은 다양한 대사질환이 발생할 수 있다. 이에 생체내 균형을 유지하는데 필수적인 장내 세균을 우리 뜻대로 조절할 수 있을 경우 이는 여러 질환의 예방이나 치료에 이용될 수 있다.

대변 세균총 이식이란?

장내세균이 인간의 건강과 밀접한 관계를 가지고 있어 이를 제어하기위한 여러가지 시도들이 있는데, 정장제, 프리바이오틱스등이 대표적이다. 최근에는 건강한 기증자의 대변을 이용하여 질병이 있는 환자에게 직접 주입하여 재발성 크로스트리디움 디피실 감염환자를 성공적으로 치료하게 되면서 대변 세균총 이식(Fecal Microbiota Transplantation)에 대한 관심이 높아지고 있다. 대변 세균총 이식이란 건강한 기증자에게 받은 대변을 비위관, 내시경, 관장, 또는 캡슐을 이용하여 환자에게 주입하여 장내 미생물 불균형을 회복시키는 치료이다.

우리가 먹는 프로바이오틱스 혹은 유산균 제제와 대변 세균총이식의 차이는?

흔히 우리가 부르는 유산균은 발효와 관련이 된 균으로 젖산균(Lactobacillus)와 비피더스 균(Bifidobacterium) 두가지가 대표적인데, 이 균은 우유를 요거트로 만들고, 우리 장에 긍정적인 영향을 미치는 균이다. 최근에는 이러한 유산균을 분말이나 캡슐 형태로 섭취하도록 하는 제품이 나오고 있다. 그중 프로바이오틱스는 정장제라고 불리는데, 이것은 인간의 몸에 이로운 미생물을 모두 일컫는 용어이다. 유산균이 아니지만 인간의 몸에 이로운 미생물이 있고, 유산균이지만 이롭지 않은 것도 있기 때문에 엄밀하게 이야기하면 둘은 차이가 있지만, 프로바이오틱스 중 가장 중요하고 영향이 큰 것이 유산균이라 할 수 있다. 대변 세균총 이식 역시 정상 장내 세균을 이용한다는 점에서 프로바이오틱스나 유산균과 그 기능이 같은 치료이지만 대변 이식의 경우 건강 기증자의 대변에 있는 다양한 세균을 고농도로 주입할 수 있다는 점이 장점이 될 수 있다.

모든 질환에서 이용될 수 있나요?

장내세균이 발병과 관련이 있는 질환에서 모두 고려가 될 수 있는데, 대표적으로 재발성 클로스트리디움 디피실 감염, 염증성장질환, 과민성장증후군 , 비만, 비알콜성지방간염 등의 환자를 대상으로 한 연구들이 보고 돼 있지만, 아직은 다양한 결과들이 보고되고 있어 실제 임상에 적용하는 데는 한계가 있다.

현재는 재발성 혹은 불응성 클로스트리디움 감염에서 그 효과가 증명되어 유일한 임상적응증으로 인정되었고 소화기질환뿐만 아니라, 당뇨, 알레르기질환 및 다발성 경화증, 자폐증과 같은 신경과 질환에서도 소규모 연구를 통해 효과가 보고 되기도 하였지만 아직은 조금 더 연구가 필요한 적응증이다.

누구의 대변을 이용하게 되나요?

이식대변의 제공자는 환자가 직접 선택하는 방법과 만능기증자를 이용하는 두 가지 방법이 있다. 유일한 적응증인 재발성 클로스트리디움 디피실 감염환자를 대상으로 한 연구결과를 보면 환자 선택 기증자와 만능 기증자 사이에 차이가 없음을 보고 하였다. 환자가 선택하는 기증자로는 배우자, 가족 및 친지 중에서 주로 선택하게 된다. 이 경우 본인이 선택한 이식대변에 대해 큰 부담을 갖지 않을 수 있다는 장점이 있지만, 기증자를 선택하고 선별검사에 시간 및 비용이 많이 소요된다는 단점이 있다.

만능 기능자를 이용하는 경우 비용과 시간을 절감할 수 있는 장점이 있지만 문제가 생길 경우 1명 이상에게 감염이 전파되거나 부작용이 발생할 가능성이 높아진다. 적절한 대변 기증자를 선택하기 위해서는 이식대변과 연관된 부작용을 감소시키고 예방해야 하는데, 이를 위해 모든 잠재적인 대변기증자는 혈액 기증자에 적용되는 스크리닝 방법과 유사한 설문지를 이용하여 병력과 생활습관을 조사해 감염성 질환의 전파 위험도를 높일 수 있는지 확인해야 한다.

이식 대변은 어떻게 만들어져서 어떻게 이식하게 되나요?

아직 대변 이식을 제조하기 위한 정립된 프로토콜이 없지만, 일반적으로 최소 30g 이상의 대변을 이용하여 0.9% 생리 식염수를 희석하여 블랜더나 수작업으로 덩어리를 분해하고, 거즈나 차 여과기로 큰 입자를 제거한 후 멸균 용기에 담는데, 이러한 과정은 소독을 시행한 공간에서 이루어져 세균 감염을 예방해야 한다. 이식대변에는 신선 대변과 냉동 대변이 있는데, 신선 대변의 경우 앞의 과정으로 제조된 대변을 6시간 이내 사용해야한다. 냉동 대변의 경우 제조된 대변을 -80℃ 냉동고에 보관하기 전에 냉동 미생물 세포가 손상되는 것을 예방하기 위해 글리세롤을 첨가하여 최종 농도를 10%로 조정하여 냉동고에 보관하다가 이식 전 꺼내어 실온에 놓아둔 후 사용한다.

이식대변은 대장내시경 등을 이용하여 하부 경로로 주입이 되거나, 상부 경로가 이용되기도 하는데, 최근 분석 결과를 보면 대장내시경을 이용하여 하부로 주입했을 경우 가장 효과가 좋은 것으로 나타났다.

주입경로와 관계없이 시술 전에는 장정결을 시행하는 것이 남아있는 균의 포자나, 상행제를 제거하는 효과가 있어 권고되고 있다.

대변 세균총 이식의 부작용이나 위험은 무엇인가요?

대변 세균총 이식의 장기 안전성은 아직 확립되어 있지는 않다. 단기적으로 경도의 부작용으로 일시적인 설사, 복통 및 복부불쾌감, 오심, 발열, 팽만, 트림, 구토, 창자가스 소리, 변비, 과도한 위창자내 공기가 차는 증상 등이 있을 수 있다.

이식된 변과 직접적으로 연관된 중대한 부작용은 없지만 균혈증 및 패혈증이 발생할 수 있고, 클로스트리디움 디피실 외 다른 원인의 설사(예, 노로바이러스)등의 증례가 보고된 바 있다. 그 외 주입 방법과 관련된 합병증으로 상부 경로의 경우 흡인, 하부경로의 경우 장천공이 발생할 수 있다.

Q [명의칼럼] 염증성 장질환의 진단과 치료 - 김경옥 교수(소화기내과) file
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[명의칼럼] 염증성 장질환의 진단과 치료 - 김경옥 교수(소화기내과)

염증성 장질환이 무엇인가요, 과민성 대장증후군과 다른 것인가요?

염증성 장질환은 만성적으로 위장관에 염증을 일으켜 이로 인한 증상이나 합병증이 발생하게 되는 질환으로 크론병, 궤양성대장염이 대표적인 염증성 장질환에 속한다. 크론병이나 궤양성 대장염은 실제 소장 및 대장에 염증을 유발하므로 내시경검사나, 영상학적 검사에서 염증 혹은 궤양이 관찰되고, 체중감소, 발열, 혈변 등의 심한 증상이 나타나는 기질적인 질환이며, 과민성 대장증후군은 배변과 관련된 반복적인 복통 혹은 복부 불편감을 특징으로 하는 질환으로 설사 및 복통을 호소할 수 있지만 검사에서 특이 소견이 보이지 않는 기능성 질환이다.

어떤 증상이 있으면 의심해야 하나요?

염증성장질환은 만성적인 질환이기 때문에 대부분 환자가 상당 기간부터 증상이 있었던 경우가 많으며, 자주 생기는 연령대가 있다. 일반적으로 궤양성대장염은 20~30대와 50~60대에서 많이 발생한다고 알려졌으며, 적어도 수개월 전부터 간혈적 설사 및 복통, 혈변 등이 있거나 점액변을 호소하고, 혈변으로 인해 빈혈이 발생하기도 한다. 크론병은 10~30대의 젊은 연령에서 주로 발생하며, 복통, 설사와 체중감소 등을 주로 호소하고, 우리나라를 포함한 아시아에서는 잘 낫지 않는 치루 등의 항문 병변이 흔히 나타나기도 한다. 또 성장기연령의 환자의 경우는 또래보다 키가 작은 등의 성장장애가 나타나기도 한다. 간혹 천공이나, 장폐색 등의 증상으로 응급실을 내원하여 수술 후 진단이 되기도 하여 오랜 기간 증상이 간헐적으로 있다가 보니 증상 발현 후 진단되기 따지 수개월에서 수년까지 경과 되는 경우도 드물지 않다.

염증성 장질환은 유전질환인가요? 원인이 무엇인가요?

아직 염증성장질환의 원인이 명확하게 규명되지는 않았지만 한가지 원인이 아니고 복합적인것으로 여겨지고 있는데, 지금까지는 유전적 소인이 있는 환자가 음식, 감염 등의 특정 환경에 노출이 되면서 비정상적인 면역반응이 나타나면서 발병을 하는 것으로 알려져 있다. 가족성 경향이 있어서 환자가 있는 가족에서 다른 가족 구성원에게 발병할 위험이 크기는 하지만 유전되는 질환은 아니다.

염증성장질환은 어떻게 진단을 하게 되나요?

크론병 혹은 궤양성대장염은 내시경검사 및 조직검사만으로 간단하게 진단되는 경우가 드물다고 할 수 있다. 따라서 만성적으로 지속되는 임상 양상(복통, 설사, 혈변, 체중 감소 등)와 내시경검사 및 조직 소견, 또 영상학적 검사와 검사실 소견을 모두 종합하여 진단을 하게 되며, 진단이 애매한 경우에는 시간을 두고 추적하여 진단을 하기도 한다. 염증성장질환에서 내시경 검사는 아주 중요한 검사로 전형적인 소견이 보일 경우 진단에 결정적인 도움이 될 수 있다. 크론병의 경우 깊은 궤양이 장축에 수평으로 배열이 되거나, 자갈모양의 병변이 관찰될 수 있으며, 궤양성 대장염의 경우는 병변이 대칭적이며, 미세한 모래가 있는듯한 과립상 병변과 점막 유약성, 혈관상 소실 등을 특징으로 한다. (그림1) 이러한 병변은 급성 장염에서도 관찰될 수 있는 소견이므로 환자의 만성적인 병력 등 다른 소견과 종합하여 판단해야 하겠다.

치료는 어떻게 하나요?

크론병이나 궤양성 대장염은 호전과 악화가 반복될 수 있는 질환이라 완치라는 용어를 사용하지 않고, 증상이 호전되어도 재발을 방지하기 위해 지속적인 유지 치료가 필요하다. 과거에는 치료약제가 많지가 않아 치료 목표가 증상의 호전이었다면, 최근에는 염증성장질환의 병태생리가 하나씩 밝혀지면서 이러한 기전을 표적으로 하는 다양한 생물학적 제제가 나오게 되었다. 약물치료가 기본이며, 메살라진과 같은 항염증제나, 면역조절제가 흔히 사용되고, 급성기에는 빠른 증상 완화를 위하여 스테로이드 제제를 단기간에 사용하기도 한다, 이러한 약제에 반응을 하지 않는 경우 항 종양괴사인자 제제, 항 인테그린 제제와 같은 생물학적 제제나 저 분자 제제(small molecular drug) 등이 사용되기도 한다. 생물학적 제제나 저분자 약제가 개발되면서 염증성장질환의 치료 목표가 과거 임상증상 완화가 치료 목표였던 것이 점막 치유를 통해 질병의 경과를 바꾸어 삶의 질을 향상시키는 쪽으로 상향되었고, 염증성 장질환 치료에 큰 변화가 왔다고 할 수 있다. 하지만 치료가 모든 환자에서 동일하게 적용되는 것이 아니고, 향후 합병증 및 수술의 위험이 클 것으로 생각되는 불량한 위험인자를 가진 경우에는 치료를 좀 더 적극적으로 상향 해야 하는데, 이러한 불량한 인자로는 궤양성대장염의 경우는 젊은 연령에서 진단된 경우, 스테로이드가 필요했던 경우, 1년에 3회 이상 증상 악화가 있거나, Primary sclerosing cholangitis 가 있었던 경우 비흡연자의 경우에는 시간이 경과함에 따라 병변의 범위가 넓어질 위험이 높아지며, 크론병의 경우는 젊은 연령에 진단이 되거나, 진단 당시에 중증도가 심한 경우, 흡연, 치루가 동반된 경우, 질병 형태가 협착 혹은 누공을 형성하는 형태의 경우 등이 여기에 속한다.

염증성 장질환은 어떤 경우에 수술을 하게 되나요? 수술을 하면 완치가 되나요?

염증성 장질환은 약물치료가 우선이지만, 약물치료로 반응을 하지 않거나, 만성적인 염증으로 인한 합병증이 발생한 경우에는 수술적 치료를 고려하며, 수술적 치료가 필요한 경우 환자가 위험해지지 않도록 신속한 결정도 중요하다. 실제 크론병 환자의 경우 20년이 경과하면 약 80%의 환자가 수술을 경험하게 된다고 보고 되고 있다. 크론병의 경우 재발과 호전이 반복적으로 발생할 수 있어 수술로 완치를 기대할 수 없으므로 최소한의 수술 후 남은 부분은 약물적 치료로 염증을 조절하게 된다. 궤양성대장염의 경우 약물치료에 반응을 하지 않는 심한 중증환자나 독성 거대결장, 천공과 같은 합병증이 발생하거나, 이형성증, 악성 변화 등이 발생할 경우 전대장 절제술을 시행하게 되며 크론병의 경우는 협착, 천공 및 누공 등이 발생할 경우 수술을 하게 되는데, 보고에 따르면 한번 수술한 환자에서 다시 수술을 하게 될 위험이 좀 더 높아 지는 것 으로 알려져 있다.

염증성 장질환은 암이 되나요?

염증성 장질환이 만성적인 염증을 유발하는 질환이지만 모든 염증성 장질환이 시간이 경과함에 따라 암으로 진행되지는 않는다. 염증성장질환 환자에서 타 장기 암이 발생할 위험은 일반인과 비교하여 더 높지 않다. 다만 궤양성대장염의 경우 병변의 범위가 넓거나, 유병기간이 오래될 경우 대장암이 발생할 위험이 높아지기 때문에 진단 후 8~10년이 경과하게 되면 대장암 선별검사를 1~2년 간격으로 시행해야 한다. 크론병의 경우 과거에는 대장암과의 관련성은 명확하지 않으며, 소장암과 연관이 있는 것으로 알려졌지만 최근 여러 연구에서 대장을 침범한 크론병도 대장암 발생의 위험이 높았다고 보고가 되고 있다.

Q [명의예감] 삶의 질 떨어뜨리는 과민성 장증후군 - 김민철 교수(소화기내과) file
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[명의예감] 삶의 질 떨어뜨리는 과민성 장증후군 - 김민철 교수(소화기내과)

과민성 장증후군이란 무엇인가요?

‘과민성 장증후군’이란 가장 흔한 소화기 질환 중의 하나로 특별한 기질적인 원인 없이 배변 양상의 변화와 동반된 복통이나 복부 불편감을 특징으로 하는 기능성 위장관 질환이다. 보고에 의하면 전체 인구의 약 15~30%에서 발생하고 여자가 남자보다 약 2배 정도 많으며 젊은 나이 혹은 중년의 나이에서 발생하는 자주 생기는 것으로 알려졌다.

과민성 장증후군은 생명을 위협하는 질환은 아니지만, 환자의 육체적, 정신적 고통과 함께 학업, 직장, 사회생활 등에 심각한 영향을 미침으로써 삶의 질을 현저히 저하시킬 수 있다.

과민성 장증후군의 원인은 무엇인가요?

과민성 장증후군의 명확한 원인은 아직 밝혀지지 않았으나 다양한 원인이 복합적으로 작용할 것으로 추정하고 있다. 대장의 운동 이상, 감각 이상, 뇌-장관 상호작용, 감염 후 지속하는 저등급 염증, 면역체계 이상, 장내 미생물 무리의 변화, 유전적 요인, 정신 사회적 요인 등이 제시되고 있다.

어떤 증상이 있을 때 과민성 장증후군을 의심해야 하나요?

식사나 스트레스 후 복통, 복부 팽만감과 함께 설사 혹은 변비 등의 배변 습관의 변화가 있다면 과민성 장증후군을 의심해 볼 수 있다.

대변을 보고 나면 복통은 대개 그치는 경우가 많지만, 배변 후 잔변감으로 인해 불편함을 느끼기도 한다. 그 외에도 명치가 타는 듯한 느낌의 작열감이나 복부팽만, 잦은 트림, 전신피로, 두통, 불면, 요통, 실신, 두근거림 등의 증상도 동반될 수 있다.

과민성 장증후군 환자는 설사 혹은 변비가 있거나, 설사와 변비를 동시에 호소한다. 그러나 심한 복통이 지속되거나, 혈변이 있거나, 열이 나거나, 체중이 감소할 때에는 다른 심각한 장 질환 때문일 수 있으므로 전문의와 상담이 필요하다.

과민성 장증후군은 어떻게 진단하나요?

과민성 장증후군은 생화학적, 구조적 이상으로 설명할 수 없으므로 혈액검사, 대장내시경검사, 또는 영상학적 검사를 시행하여도 원인이 될 수 있는 질환이 발견되지 않는 경우가 대부분이다. 따라서 과민성 장증후군의 진단은 주로 증상에 근거하여 이루어지게 되는데 이에 따른 진단 기준으로 ‘로마 IV 진단 기준’을 이용한다.

로마 IV 진단 기준은, 평균 1주일에 1회 이상의 복통이 최소 6개월 전에 시작되어 최근 3개월간 반복되며 그 복통이
1) 배변과 관련
2) 배변 횟수의 변화와 동반
3) 대변 형태의 변화와 동반

이 세 가지 중 두 가지 이상을 만족하는 경우로 진단할 수 있다.

또한, 진단을 위해서는 경고 증상의 유무를 파악하는 것이 중요한데, 50세 이상에서 처음 발생한 경우, 통증과 불편감으로 잠에서 깨는 경우, 대변에서 피가 묻어 나오는 경우, 체중감소 혹은 빈혈이 동반된 경우, 대장암 혹은 염증성 장질환의 가족력이 있는 경우 등에서는 다른 질병의 가능성이 있으므로 전문의와 상의 후 혈액검사, 대장내시경검사, 대변검사 또는 영상학적 검사 등을 시행해야 한다.

심리적 불안, 갈등을 제거하며 편안한 마음가짐을 가질 수 있도록 노력 하는 것이 가장 중요하다.

과민성 장증후군의 치료는 어떻게 하나요?

과민성 장증후군의 치료는 무엇보다 먼저, 자신의 병이 더 나쁜 병으로 진행하지 않는다는 점을 잘 이해하고 심리적 불안, 갈등을 제거하며 편안한 마음가짐을 가질 수 있도록 노력하는 것이 가장 중요하다.

식이 조절도 중요한데 규칙적으로 식사하고 지나친 과식, 자극적인 음식은 철저히 피해야 하며 경험상 자신에게 좋지 않았던 음식도 피하는 것이 좋다. 또한, 스트레스를 해소하기 위해 적당한 운동과 휴식을 취하는 것도 중요하다.

과민성 장증후군의 약물 치료는 장의 과민성을 떨어뜨리고 장을 좀 더 안정된 상태로 만들기 위한 것이다. 변비, 설사, 복통, 복부 불편감, 또는 복부 팽만감 등 환자가 주로 호소하는 증상에 따라 대변 완화제, 지사제 또는 장의 예민도를 떨어뜨리는 진경제 등의 약물을 사용한다.

대장 내 상주균 구성 변화로 인한 비정상적인 발효, 장내 가스 생성 등의 증가를 막기 위해 장내 세균총을 정상화시켜 주는 프로바이오틱스를 사용하기도 하며, 소장 내 세균 과증식으로 인한 장내 가스 증가를 막기 위해 비흡수성 경구용 항생제를 사용하기도 한다.

또한, 위장관의 주요 기능에 중요한 역할을 하는 신경전달물질인 세로토닌 수용체를 조절하여 설사 혹은 변비 등의 증상을 치료하는 세로토닌 수용체 촉진제/길항제를 사용하기도 한다.

그 외에도 과민성 장증후군 환자의 경우 공황장애, 우울 장애 등도 동반되는 경우가 많은데 이러한 경우 항우울제 혹은 선택적 세로토닌 재흡수 차단제 등을 사용하여 증상을 조절하기도 하며 정신건강의학과 전문의의 조언을 들어 정신과적인 평가를 받는 것도 도움이 될 수 있다.

Q 위내시경 검사에서 우연히 발견되는 용종, 간단히 제거만 하면 끝? file
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위내시경 검사에서 우연히 발견되는 용종, 간단히 제거만 하면 끝?

위내시경 검사에서 우연히 발견되는 용종, 간단히 제거만 하면 끝?

위 용종 치료에 대한 흔한 오해를 풀어드립니다

   

조준현 교수 (소화기내과)

 

위 용종이란?

최근 국가암검진사업으로 위내시경검사가(40세 이상의 남, 여를 대상으로 함) 보편화됨에 따라 위 용종이 우연히 발견되는 경우가 많다. 위 용종이란 주변의 점막보다 버섯처럼 위로 돌출된 위의 모든 병변을 통칭하나 좁은 의미로 위의 점막층에서 발생된 병변을 일컫는다. 이를 의학적으로는 상피성 용종이라 하는데, 대표적으로 흔한 것들이 과증식성 용종(hyperplstic polyp), 위저선 용종(fundic gland polyp), 그리고 선종성 용종(adenomtous polyp) 등이다. 국내에서의 발생률은 과증식성 용종이 가장 흔하고 다음으로 위저선 용종과 선종성 용종의 순이다.

 

위 용종의 원인

일부 유전적으로 발생하는 위 용종이 있지만 극히 드물게 관찰된다.

대부분의 용종에서는 정확한 원인이 밝혀져 있지 않다. 하지만 몇몇 원인으로 과증식성 용종은 점막의 손상이나 미란(점막조직괴사에 의한 결손) 후에 치유와 재생의 과정을 거치면서 과증식된 조직들이 자연 소실되지 않고 용종으로 발전되어 헬리코박터균의 감염, 위축성 위염 등과의 관련성이 있는 것으로 알려져 있다.

 

우리나라에서는 역류성 식도염, 기능성 가슴 쓰림 등의 치료에 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor)가 널리 쓰이고 있는데, 이 약제의 투약과 위저선 용종의 발생과의 관련성을 증명한 연구들이 많고 타당한 기전이 제시되고 있지만 일부 연구에서는 명확한 연관성을 증명하지 못하여 향후 추가적인 연구가 필요한 상태이다.

 

진단과 치료에 있어서 유의해야 할 점

1) 위저선 용종

일반적으로 위저선 용종에서 이형성이나 암이 동반되거나 발생하는 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있다. 하지만 유전성 대장암 질환인 가족성 선종성 용종증 환자에서 위저선 용종이 다수 생길 수 있고 이형성 발생률 또한 높게 보고되고 있다. 따라서 40세 미만의 젊은 환자에서 다수(20개 이상)의 위저선 용종이 발견되거나 이형성이 동반된 경우에는 반드시 대장내시경 검사를 해보아야 한다.

 

위저선 용종은 다발성으로 분포하는 경우가 많은데 대표적인 용종 한 개 이상에서 주로 조직검사를 시행하게 된다. 크기가 1cm 이상인 경우는 제거하는 것이 좋은데, 위저선 용종은 1cm 이상 자라는 경우가 드물고 숨어 있는 이형성(악성진행 전단계) 부위를 놓칠 수 있기 때문이다.

 

또 미란이나 궤양이 동반된 경우나 위전정부와 같이 병변의 위치가 위저선 용종의 전형적 위치에서 벗어난 경우 역시 용종절제술을 고려하게 된다.

 

2) 과증식성 용종

과증식성 용종은 일부 악성화 가능성이 있기 때문에 1cm 이상인 경우 용종절제술을 시행하게 된다. 또 하나 중요한 점은, 과식성용종 자체에서 암이 발생하는 것보다 주변 점막에서 암이 발생될 위험이 더 높다는 것이다. 따라서 내시경 검사 시 주변 점막을 더욱 자세히 관찰하는 게 필요하다.

 

과증식성 용종을 헬리코박터 제균 치료함으로써 위 점막의 손상을 일으키는 원인을 제거할 수 있다. 여러 국내외 연구에서 헬리코박터 제균 치료 후 과증식성 용종의 70~90% 정도에서 부분 또는 완전 소실을 보고하였지만 서구와 달리 현재 국내의 제균 치료 지침에는 과증식성 용종에 대한 헬리코박터 제균 치료는 포함되지 않은 상태이다.

 

3) 선종성 용종

위의 선종성 용종은 대장의 선종과 마찬가지로 암으로 진행하는 단계로 생각해야 한다. 하지만 대장에 비해 위에서는 선종이 암으로 이어지는 선종-암종 단계 “adenoma-carcioma sequence” 의 증명이 공고하지 못하고 여러 관찰 연구에서 선종이 암으로 진행하지 않고 그대로 존재하는 경우가 있어서 과연 치료를 해야 하는 것인지 지켜만 볼 것인지 혼선이 있을 수 있다.

 

따라서 고령의 환자이거나 심각한 동반 질환을 가지고 있는 경우가 아니라면 용종절제술과 같은 적극적인 치료와 동시에 병리학적 확진을 하는 것이 바람직하다. 또한, 동시성 병변이 존재할 수 있으므로 위 점막 전체를 철저히 관찰하는 것이 중요하다.

위 선종 환자에서 대장 선종의 유병률이 높다는 연구 결과도 있기 때문에 위 선종의 병력이 있는 환자에서는 대장내시경검사를 시행하는 것을 고려해야 한다.

 

위내시경 검사는 간단해 보이지만 절대 간단한 검사가 아니며 비교적 간단한 병처럼 보이는 용종이지만, 과학적 근거에 기초한 여러 의학적 판단이 필요하다. 따라서 병변을 자세히 관찰하고 적절한 치료 계획을 세워 줄 수 있는 소화기내과 전문의에게 내시경 검사를 받고 상담 받는 것이 중요하다.

 

Q [명의칼럼]대장 게실염의 모든 것 - 장병익 교수(소화기내과) file
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  대장 게실은 대장의 점막층과 점막하층이 대장벽을 둘러싸고 있는 근육층 중 약해진 부분을 통해 대장 바깥쪽으로 돌출된 상태를 말한다. 게실이 단순히 존재하는 상태를 게실증(diverticulosis)이라 한다. 그리고 게실에 대변이나 음식물 찌꺼기 등이 끼어 염증이 발생한 상태를 게실염(diverticulitis)이라고 하며, 전체 게실 환자의 10~20%에서 발생한다. 외국에서는 좌측 대장에서 주로 발생한다고 알려져 있지만, 우리나라에서는 우측 대장에서 더 흔하게 발견된다.


대장 게실염의 원인
대장 게실의 발생 원인은 선천적으로 발생하는 경우와 후천적으로 발생하는 경우가 있다. 선천적으로 발생하는 게실은 주로 우측 대장, 특히 맹장 또는 회맹관 근처에서 연령과 상관없이 발생하며, 단발성인 경우가 많다. 고령화, 식생활의 변화, 비만 등이 후천적 발생의 원인으로 지목되고 있다. 이때 발생하는 게실은 주로 좌측 대장에 발생하며, 나이가 많아질수록 증가하고 다발성으로 생긴다. 주로 나이가 들면서 대장 근육이 약회되어 탄력성이 떨어지고, 변비로 인해 장관 내 압력이 증가하기 때문이다. 음식에 충분한 섬유소가 없다면, 변이 작고 건조해져서 대장이 변을 이동시키는 연동운동을 하는데 더욱 강한 수축력이 필요해지고, 이로 인한 높은 압력이 장벽의 약한 부위를 밀어내면서 점막의 변형을 유발한다. 이렇게 형성된 게실에 변이나 음식찌꺼기가 끼이게 되면 게실염이 발생하게 된다.


대장 게실염의 임상 양상
염증이 없는 대장 게실은 증상이 없으나, 게실염이 발생하면 증상이 생기게 된다. 증상은 주로 발열과 염증부위의 국소적인 복통의 형태로 나타나며 오심, 구토, 설사 등이 동반될 수 있다. 게실염의 합병증으로 출혈과 천공이 발생할 수 있으며, 이 경우 내시경적 지혈술이나, 수술적 치료가 필요할 수도 있다. 출혈이 발생하면 항문에서 피가 나오는 혈변이 발생 하고 천공이 발생할 경우 복부의 전반적인 심한 통증과 함께 복부팽만, 반동압통과 같은 복막염 증상, 그리고 쇼크가 올 수 있다.


대장 게실염의 진단
염증이 없는 상태의 대장 게실의 경우 대장내시경을 통한 게실의 직접 확인 또는 바륨관장 후 엑스레이 촬영을 통해 간접적으로 진단할 수 있다. 이 경우 대부분 무증상 상태에서 건강검진을 통해 우연히 진단받게 된다. 대장 게실염은 임상 양상 및 진찰 소견, 피검사 상 염증 수치의 상승, 복부초음파 또는 복부전산화단층촬영을 통한 영상학적 소견을 종합하여 진단하게 된다. 한국인에 흔한 우측대장 게실염은 급성 충수염과 증상과 영상학적소견이 비슷하여 구분하기 어렵기 때문에 환자본인의 병력과 게실의 정보가 조기진단과 치료에 중요하다. 대장내시경은 천공의 위험성을 높일 수 있으므로 염증이 있을 때에는 시행하지 않고 게실염 치료 후 안정된 상태에서 게실의 존재를 직접적으로 확인하기 위해 시행한다.


대장 게실염의 치료
증상이 없는 게실증은 별다른 치료를 필요로 하지 않으나, 게실염이 발생하면 대개 입원 치료가 필요하다. 처음 게실염이 발생한 환자의 경우 입원하여 단기간의 금식 및 항생제 치료로 대개 호전된다. 진단 당시 출혈 및 천공과 같은 합병증이 발생하였을 경우 내시경적 지혈 또는 수술적 치료가 필요할 수도 있다. 내과적 약물치료에 효과가 없거나, 게실염이 재발한 환자의 경우 수술을 통해 게실을 제거해야 한다.


대장 게실염의 예방
게실염을 예방하기 위해서는 섬유질이 풍부한 식사를 지속하고 규칙적인 배변 습관을 통해 변비를 예방하는 것이 가장 좋다. 게실이 있는 환자가 발열, 한 쪽 부위에 국한된 복통 및 압통이 발생한다면 반드시 병원을 방문하여 진료를 받아야 한다.

 

 

Q [명의예감] 행복한 삶은 건강한 간으로부터 - 박정길 교수(소화기내과) file
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박정길 교수 사진

행복한 삶은 건강한 간으로부터 

 

박정길 교수(소화기내과) 

 

박정길 교수(소화기내과)는 바이러스 간염, 지방간, 알코올성 간염, 간경변증, 간암 등 간 분야에 대한 전반적인 진료를 하고 있다. 특히, 환자들이 이해하기 쉽지 않은 B형과 C형 바이러스 간염에 대한 이해를 높이기 위해 다양한 자료와 충분한 설명을 하여 간경변증과 간암 같은 심각한 합병증으로 진행하지 않도록 최선을 다하고 있다.

 

B형 간염, C형 간염, 무엇이 다른가요?!

간은 주로 장에서 흡수된 영양분을 대사하여 저장하고 필요할 때 이를 사용할 수 있게 하며, 해독작용과 대부분의 단백질을 합성하는 우리 몸에서 가장 큰 단일 장기다. 바이러스와 약물, 알코올, 자가 면역성, 유전대사성 질환 등의 이유로 만성 간염에 걸릴 수 있는데, 그중 우리나라에서 가장 흔한 것이 B형 간염과 C형 간염이다.

만성 B형 간염은 예방접종이 가능하지만 완치가 불가능하고 만성 C형 간염은 예방접종은 없지만 대부분 완치가 가능하다. 따라서 만성 B형 간염의 경우 반드시 예방접종을 받아야 하며, 병이 있는 경우 의사와 상담하여 반드시 치료와 관리를 받아야 한다.

반면, 만성 C형 간염의 경우 간 질환이 진행되지 전에 치료할 경우 최근 개발된 신약으로 쉽게 완치될 수 있는 병이기 때문에 병이 발견되면 즉시 치료하는 것이 좋다.

 

간암, 젊은 나이에도 안심할 수 없다

어떤 원인이든 만성간염이 간경변증으로 진행되면 간암의 위험도가 급격히 증가한다. 그리고 간암의 경우 조기 발견이 중요하기 때문에 반드시 6개월마다 간 초음파 검사를 해야 한다.

하지만 꾸준히 검사를 받지 않던 30대 중반의 만성 B형 간염 환자가 최근 간경병증 초기로 진단받고 간암도 같이 발견되어 우리 병원에 내원하였다. 만성 B형 간염에 대한 치료는 즉시 시행하였으나, 간암은 크기가 커서 수술 여부도 가늠하기 힘들었다. 어렵게 수술을 결정하였으며, 다행히 수술이 잘 되어 현재 B형 간염 치료제를 복용하면서 생활하고 있다.

이처럼 B형 간염은 젊은 나이에도 간암을 유발할 수 있기 때문에 초기부터 치료 및 관리가 필요하다. 40세 이상인 경우 정부에서 보조금도 지원받을 수 있기 때문에 저렴한 가격으로 검사를 받을 수 있다.

 

최적의 진료를 위해 연구에 최선을 다하다

최근 타 대학병원과 공동으로 시행한 만성 B형 간염의 급성 악화와 항바이러스제 치료에 대한 연구를 유럽간학회에서 발표하였으며, 그 연구결과가 SCI급 저널에 게재될 예정이다. 또한, 최근 급증하고 있는 지방간에 대해 임상 의학에 더불어 기초 의학을 접목해 대구지역 타 대학병원들과 함께 다양한 연구를 진행하고 있다. 지방간염은 대부분의 성인병과 관계가 있으며, 간경변증으로 진행하여 각종 합병증 및 간암을 일으킨다. 바이러스 간염과 달리 지방간염에 대한 치료제는 현재 개발 단계에 있기 때문에 다양한 연구가 진행되고 있다. 박정길 교수 연구팀도 지속적으로 연구를 진행하고 있으며, 이러한 연구를 바탕으로 지방간염의 새로운 진단법이나 신약개발에 도전할 계획이다.

 

 

대부분의 간 질환은 증상이 없기 때문에 증상이 있다면 진행이 많이 되어 있을 가능성이 높다. 피로가 간 질환의 증상이라고 알려져 있지만, 만성 질환의 경우 대부분 피로가 증상으로 있고 심지어 아무런 질환이 없더라도 피로가 있는 경우가 많기 때문에 간 질환의 유무를 판단하기에는 무리가 있다. 간 질환이 있어도 증상이 없기 때문에 치료를 받지 않는 환자가 많은데, 만성 간질환 진단을 받으면 의사와 상담하고 꾸준한 관리와 치료가 필요하다.