환자와 의사 신뢰로 극복 ‘파킨슨병’ 

박미영 교수

초기 진단 어렵고 완치 힘들어... 적절한 약물 치료 매우 중요
무하마드 알리와 교황 요한 바오로 2세를 통해 비교적 널리 알려지게 된 질환이 바로 ‘파킨슨병’이다. 이병은 최근 인텔의 전 회장 엔디 그로브와 할리우드의 배우 마이클 J 폭스로 인해 더욱 화제가 되고 있다. 마이클 J 폭스가 세운 파킨슨병 재단에 엔디 그로브가 기금을 기부하는 등 자신들이 앓고 있는 ‘파킨슨병’ 완치를 위해 앞장서고 있기 때문이다.

■ 해마다 증가하고 있는 ‘파킨슨병’

이처럼 최근 들어 세계적으로 꾸준한 연구가 진행되고 있는 파킨슨병은 대개 치매 다음으로 흔한 퇴행성 뇌 질환으로 알려져 있다. 국내에는 현재 약 10만여 명이 파킨슨병에 의해 고통 받고 있는 것으로 보고돼 있다. 파킨슨병 환자는 해마다 늘고 있다. 심평원이 2004년부터 5년간 관련 자료를 분석한 결과, 파킨슨병 환자는 2004년 3만9천265명에서 2008년 6만5천945명으로 1.7배나 증가했다. 이 중 50세 이상 진료환자가 6만3천248명으로, 전체 95%를 차지했다. 고령화 시대를 맞아 노년층 증가와 함께 환자도 증가할 것으로 예상돼 2030년에는 25만 명에 이를 것이라고 추정되고 있다. 

■ 발병 원인 모르고 초기 진단 쉽지 않아

파킨슨병은 운동신호를 조절하는데 필수적인 신경전달 물질인 ‘도파민’ 신경세포가 점차 파괴되면서 발병한다. 주요 증상으로는 손발이 떨리는 진전증이나 몸의 관절 근육이 굳는 강직, 움직임이 느려지는 서동증 등이 있다. 증상이 악화되면 몸을 아예 움직일 수 없는 상태까지 이른다. 또 우울증, 치매, 인지기능장애 등 비운동성 질환의 발병 빈도도 높아진다. 파킨슨병은 주로 65세 이상의 노인에서 발병한다. 개인마다 증상의 차이를 보이고, 증상이 관절염이나 중풍 등 다른 노인성 질환과 비교해 오해하기 쉽기 때문에 진단이 쉽지 않은 질환이다. 파킨슨병 환자가 수개월을 관절염 약을 먹거나 관절염 환자가 수개월을 파킨슨병 약을 먹는 웃지 못할 일도 적지않게 일어난다. 

■적절한 약물 치료가 치료 핵심

파킨슨병은 적절한 약물 치료로 상당한 증상개선 효과를 볼 수 있다. 환자의 운동장애 증세가 도파민 부족에서 오는 것이므로, 레보도파라는 약물로 도파민을 보충해주면 된다. 그러나 약효가 잘 듣는 초기 3~5년, 이른바 ‘허니문(Honeymoon)’ 기간이 지나면서 ‘약효 소진 증상’이 나타난다. 1회 복용으로 5, 6시간 유지되던 약효가 3시간 이하로 줄어들기 시작하는 것이다. 약물의 혈중농도가 불규칙해지며 사지가 꼬이고, 의지와 상관없이 몸이 움직이는 ‘이상운동증’ 등 부작용도 늘어난다. 최근에는 기존 레보도파 제제에 다른 성분을 추가한 복합 치료제가 많이 쓰인다. 두 가지 성분을 추가해 약효를 장시간 일정하게 유지시키도록 도와준다. ‘약효 소진 증상’을 보인 환자에게 효과가 좋다. 이러한 복합 제제는 발병 초기 환자에게 좀 더 적은 양의 레보도파를 처방할 수 있게 해 약물 과용에 따르는 부작용도 미연에 방지할 수 있다는 장점도 있다.

■환자와 의사 간 신뢰 무엇보다 중요 

파킨슨병의 약물 치료에 있어 환자와 의사 간 신뢰는 무엇보다 중요하다. 일부 환자들이 약 복용량만 늘리면 증세가 더 나아질 것이라 생각하고, 주치의와 상의 없이 자의로 약 복용 횟수와 양을 늘려 문제가 되기도 한다. 실제로 다른 병원에서 치료받던 한 50대 남성이 자의로 레보도파 단일 제제의 용량을 높이고, 복용 횟수를 6회까지 늘렸다가 119 응급차에 실려 병원에 온 적이 있다. 당시 약을 복용하는 순간에는 농도 과다로 이상운동증을 겪고, 금방 약효가 떨어져 갑자기 몸을 움직이기 힘든 상태가 반복되다가 결국 전혀 몸을 움직일 수 없는 지경에까지 이르렀던 것이다. 이 환자는 현재 복합 제제를 위주로 약물을 잘 조절해 복용 횟수를 4회까지 낮추고, 일상생활에 큰 지장 없이 지낸다. 처음부터 주치의를 믿고 따랐다면 이런 불상사는 없었을 것이다. 같은 약이라도 전문의의 올바른 처방이 없으면 오히려 해가 돼 돌아온다. 특히 파킨슨병은 약물 치료가 치료의 핵심이다. 아울러 신경과 전문의를 믿고 따르는 것이 꼭 필요하다.

뇌졸중의 치료와 재발 방지

이준 교수

뇌졸중은 국내에서 두번째로 흔한 사망원인이며, 전세계 인구 6명 중 1명은 자신의 일생중에 뇌졸중을 경험한다. 뇌졸중은 갑자기 발생하는 증상으로 초기치료가 중요하며, 증상이 발생하면 빠른 시간 내 전문치료가 가능한 대형 종합병원 응급실로 가야 한다. 뇌졸중은 국내 60세 이상 가장 높은 사망원인이며, 생존 하더라도 심각한 후유증을 동반하는 경우가 많다.

뇌졸중은 뇌혈관의 이상으로 갑작스럽게 뇌의 기능에 이상이 발생하는 질환으로, 뇌혈관이 막힘으로써 뇌혈류의 공급에 이상이 생겨서 발생하는 뇌경색과 혈관이 터짐으로써 발생하는 뇌출혈로 구분된다. 일반적으로 뇌경색이 뇌출혈 보다 7에서 8배정도 더 많은 빈도를 보인다. 뇌졸중은 국내에서 두번째로 흔한 사망원인이며, 단일장기를 고려하면 가장 높은 사망원인이 된다. 전세계 인구 6명 중 1명은 자신의 일생 중에 뇌졸중을 경험하며, 2초에 한명씩 뇌졸중이 발생하고, 6초에 한명씩 뇌졸중으로 사망하고 있다. 특히 고령화 사회에 진입하면 뇌졸중 발생은 더 증가하게 되며, 뇌졸중은 국내에서 60세 이상의 가장 높은 사망원인이며, 15분에 한명씩 뇌졸중으로 사망하고 있다. 또한, 뇌졸중은 생존하더라도 심각한 후유증을 동반하는 경우가 많고, 55세 이상의 뇌졸중 환자는 4년 이상의 건강수명 단축이 발생한다.

급성 뇌졸중의 치료

손상받은 뇌는 회복이 힘드므로 뇌졸중이 발생했을 때는 초기 치료가 예후에 매우 중요하며, 뇌졸중 증상을 빨리 인지해야 적절한 치료를 받을 수 있다. 일반적으로 양쪽 손발의 저림이나 시림, 뒷목이 뻗뻗한 경우, 눈꺼풀이 실룩거리는 경우, 양손이 떨리는 경우는 뇌졸중으로 인한 증상일 가능성이 낮다. 뇌졸중은 ‘갑작스럽게 발생하는 증상’으로 표현할 수 있다. 뇌졸중의 대표적인 증상은 갑작스럽게 발생하는 한쪽편 팔다리의 마비, 언어장애, 균형장애와 같은 어지럼, 극심한 두통을 들수 있다. 특히, 이런 증상이 발생하면 가능한 빠른 시간내에 뇌졸중 전문 치료가 가능한 병원을 찾아야 하며, 정맥 혈전용해술과 혈관내혈전용해술이 가능한 병원을 방문해야 하므로 대형종합병원의 응급실로 가야한다. 급성 뇌경색 치료는 증상발생 후 빠른 시간내에 치료를 받는것이 예후 개선에 중요하다. 국내뿐만 아니라 외국에서도 뇌졸중 발생 후 몇시간이 지나지 않았을 경우는, 빠른 시간내에 대형 뇌졸중전문병원을 방문할 것을 강조하고 있다. 뇌경색은 무엇보다 빠른 시간내에 혈관을 재개통 시키는 것이 예후에 중요하다. 정맥을 통해서 혈전용해제를 투입하는 치료는 급성 뇌경색 치료의 가장 효과적인 치료로 인정받고 있지만, 늦어도 증상발생 후 4시간 30분 이내에 약제가 투입되어야 한다. 하지만, 시간이 경과될수록 치료의 효과가 떨어진다는 점과 실제 약제투입 전 CT등의 검사가 시행되어야 한다는 것을 고려하면, 이보다 훨씬 빠른 시간내에 환자가 병원에 도착해야 한다. 정맥을 통한 혈전용해술이 효과적인 치료임에도 불구하고, 내경동맥등 큰 혈관폐색의 경우는 효과적인 재개통에 한계를 보이는경우가 많다. 이런 경우는 막힌 혈관에 장치를 설치해서 혈전을 직접 제거하는 혈관내혈전용해술이 효과적인 치료로 고려되고 있다. 혈전용해술은 뇌경색 환자의 예후를 개선시킬 수 있는 가장 효과적인 치료로 인정받고 있지만, 시간적인 제한이 있다는 점과 실제 혈전용해술 치료로 혈관이 재개통되더라도 반드시 임상적인 호전을 보이지 않는 경우가 있다.

또한, 혈전용해술 시행으로 혈관이 재개통되더라도 오히려 뇌출혈이 발생하여 예후가 더 악화되는 경우가 있다. 이런 문제점을 극복하기 위해서, 최근에는 혈관재개통으로 효과를 볼 수 있는 환자를 선택적으로 치료하는 뇌영상검사를 근거로한 치료가 관심을 받고 있다.

빠른 시간내에 병원에 도착하더라도 혈전용해술 치료를 받는 것이 적절하 지 못한 경우가 있고, 또 혈전용해술이 시행되더라도 임상적인 호전을 보이지 않는 경우가 있다. 하지만, 급성뇌경색 치료에 있어서 예후 개선에 효과를 보이는 중요한 인자 중의 하나가 ‘증상발생 후 빠른 시간내에 치료가 시행되었을 때’라는 점은 거듭 강조되어야 한다.

급성 뇌졸중 환자는 뇌졸중집중치료실(stroke unit)에서 치료를 받게 된다. 이미 여러 연구에서 뇌졸중집중치료실의 효과가 입증 되었으며, 급성기 뇌졸중 환자 치료의 핵심적인역활을 하고 있다. 뇌졸중집중치료실은 뇌졸중 전문 의사와 간호사가 근무하며, 현재 대구지역에서는 영남대학교병원을 포함한 2개 병원이 뇌졸중학회로 부터 인정받은 뇌졸중집중치료실을 운영하고 있다.

뇌졸중의 재발방지

뇌졸중은 한번 발생한 뒤 다시 재발할 수 있는 특징을 갖고 있다. 국내자료(2012,CRCS)에 따르면, 전체 뇌경색 환자 중 고혈압 환자비율이 68%, 당뇨 33.2%, 이상 지질혈증 31.3%, 흡연력 39.2%, 심방세동을 가진 환자비율이 19.3%를 보였다. 이러한 뇌졸중 위험인자를 적절히 관리하고 치료하는 것이 뇌졸중 예방에 중요하다.

발생한 뇌졸중의 특성에 따라서, 위험인자의 치료만이 아니라 적절한 약제를 선택해야하는 경우가 있고, 어떤 경우는 약물요법외에 수술이나 중재시술 요법이 같이 시행되어야 하는 경우가 있다. 환자들은 무엇보다 자신이 뇌졸중이 발생할 수 있는 어떤 위험인자를 갖고 있는지를 알아야 한다. 또한, 평소 신체활동을 많이 하고 규칙적인 운동을 해야 한다. 건강한 식사습관을 갖고 과음을 삼가해야하며, 금연은 반드시 지켜야한다.

치매, 더 이상 두렵지 않아요

박미영 교수 / 신경과 

경도인지장애(mild cognitive impairment: MCI)는 나이와 교육수준에 비해 인지기능이 떨어져 있으나 전반적인 일상생활에는 지장이 없는 상태를 말한다. 그러나 이런 경우 치매 전단계일 가능성이 높으므로 이를 조기에 진단하여 치료함으로서 심장병이나 고혈압 등과 같은 치매위험인자를 조절하여 치매의 2차예방을 가능하게 할 수도 있고 진행을 늦출 수도 있다는 관점에서 매우 중요한의미를 가진다.

정의 및 배경

경도인지장애(mild cognitive impairment: MCI)는 나이와 교육수준에 비해 인지기능이 떨어져 있으나 전반적인 일상생활에는 지장이 없는 상태를 말한다. 그러나 이런 경우 치매 전단계일 가능성이 높으므로 이를 조기에 진단하여 치료함으로서 심장병이나 고혈압 등과 같은 치매위험인자를 조절하여 치매의 2차 예방을 가능하게 할 수도 있고 진행을 늦출 수도 있다는 관점에서 매우 중요한 의미를 가진다. 

지역사회 역학연구에 따르면 MCI의 유병률은 65세 이상 노인인구의 3~19%이고(연간 발생률, 8-58명/1000명, 이중 치매 전환률, 11-33%/2년). MCI는 50% 이상이 5년 이내에 치매로 발전하므로 치매의 전 단계, 즉 위험한 상태로 여겨진다. 특히, 기억성 경도인지장애(amnestic MCI)는 가벼운 정도의 기억력장애에서 시작해서 점차 심해지는 진행과정을 보이며, 초기 단계로서 기억력이나 다른 인지기능에 장애가 있으나 치매의 진단기준에는 미달되는 상태로 정의되나 알츠하이머병(Alzheimer's diseases: AD)으로 발전하기가 쉬운 아형으로 AD의 전단계 (prodromal stage)를 포함하고 있다. 

모든 MCI환자가 다 치매로 발전되는 것은 아니지만 MCI가 2년 내에 치매(주로 AD)로 전환되는 율은 약11~33% 정도이고 44%에서 1년 이후에 정상으로 되는데, 이것은 노인에서 발생하는 경도의 인지장애는 조기에 발견하여 적절한 치료를 받거나 최소한 관찰이 필요함을 시사한다. 2011년 NIAAA (national institute association) 의 새로운 진단기준에 따르면 기억력장애 증상이 나타나는 훨씬 이전부터이미 뇌세포나 생화학적 퇴행변화가 진행되고 있음을 강조하면서 조기진단, 조기치료를 강조하고 있다. 따라서 노인에서 기억력장애, 언어 및 판단력장애 혹은 기타 인지기능장애를 보일 때는 반드시 관심 있게 볼 필요가 있다. 또한 과거 주로 기억성 경도인지장애가 MCI로 대변되던 것과는 달리 최근에는 기억력장애, 기타 다른 인지기능장애 여부에 따라 MCI의 여러 아형으로 나뉘고, 아형에 따라 이환되는 치매질환도 다르므로 전문가의 조언이 꼭 필요한 상태이다. 인지기능장애뿐 아니라 불안, 우울증, 초조, 무감동 등의 행동증상이 동반되는 경우에도 치매로 전환되는 율이 높은데, 특히 우울증은 무작위 대조군연구에서 증명되었으며 이러한 행동증상은 전두측두엽치매나 루이소체치매 형태로 전환될 가능성이 높다. 또한 MCI 환자에서 기억력장애나 인지장애 뿐만 아니라 취미 활동능력, 집행능력, 도구적 일상생활능력의 저하도 치매로 전환될 예측지표가 되는데 일상생활능력이나 도구적 일상생활능력은 치매로 진단되기 2년 전부터 이미 장애가 시작된다고 한다. 

또한 혈관성치매는 알츠하이머병 다음으로 많은 치매로서 20-30%를 차지하며 서양인 보다 특히 동양인에서 그 빈도가 더 높고 특히 고혈압, 당뇨병, 심장질환, 동맥경화증, 흡연 등의 뇌졸증 위험인자를 지닌 환자들에게 있어서 이에 대한 적절한 치료를 하지 않고 지내는 경우 뇌경색, 뇌출혈 등으로 인하여 대뇌 기능이 저하되어 초래되는 치매이다. 이와 같은 혈관성치매의 증상은 알츠하이머병과 같은 퇴행성 치매의 증상과 일반인이 보기에 흡사한 경우도 많다. 따라서 치매 증상을 보일 때 고칠 수 없는 퇴행성 치매로 단정 짓는 것은 금물이다. 이와 같은 혈관성치매는 기억장애나 인격, 혹은 성격변화, 그리고 판단력장애 등의 증상이 처음 나타나는 시기에 조기 진단하여 치료하면 더 이상의 진행을 막을 수 있고 호전되는 경우가 많으므로 특히 조기진단이 중요하다. 

진단

최근에 MCI에 대한 임상연구가 집중적으로 진행되면서 명확한 진단을 위한 임상기준과 치매척도가 절실히 필요한데, 여러 가지 신경심리 검사척도와 더불어 신경영상검사, 유전자, 그리고 전문가의 관찰로서 치매로 전환될 예측도를 높일 수 있다. 우선 환자의 성별과 연령, 그리고 학력수준에 비해 인지기능 척도검사에서 치매가 아니더라도 평균보다 표준편차 1.5이하인 항목이 있을 경우 MCI로 진단할 수 있다. 신경영상학적으로는 MRI에서 내측두엽이 위축되고, PET나 SPECT검사에서 동일부위에 당대사, 혹은 뇌혈류가 저하되는 소견을 보이면 치매로 전향될 가능성이 높다. 유전적 소인으로서의 원인중의 하나인 APOε4 유전자 검사는 알츠하이머병을 진단함에 있어 예민한 지표로써 매우 도움을 준다. 알츠하이머병과 연관된 혈청 아포지방 단백질 (APOε4)의 유전자가 19번 염색체에 위치해 있으며 제 4형의 대립 유전자를 갖는 경우 알츠하이머병의 발병률이 높고 또한 발병 연령도 앞당겨 지는 것으로 알려져 있기 때문이다.
생체표지자로서는 뇌척수액에서 tau, phosphotau epitopes, Aβ42 등으로 조기진단과 분류를 하는데 도움을얻을 수 있다.

치료 및 예방

MCI치료로는 앞서 언급한 바와 같이 원인이 다양하므로 혈관성 위험 인자를 조절하고, 기타 인지장애를 유발 할 수 있는 질환이나 약물을 조절해야 한다(우울증이나 갑상선질환 그리고 항콜린성 약물 등). 약물로는 아세틸콜린에스터라제 억제제(AchEI)도 인지기능의 악화를 막고 개선시킬 수 있다고 보고되었다. 또한 50세 이상연령에서 환자나 보호자가 기억력 장애를 호소한다면 조기검진을 반드시 받아야 한다. 예방은 고혈압, 당뇨 등의 성인병을 잘 관리하고 긍정적인 자세로 생활하는 것이 중요하다. 최근 대한치매학회에서는 ‘진인사대천명’이란 슬로건 아래 치매 예방 캠페인을 펼치고 있다.
이는 인간으로서 해야 할 일을 다 하고 나서 하늘의 뜻을 기다린다는 것을 이르는 한자성어이다.

진(盡, 다할 진) : 진땀나게 운동한다.

인(人, 사람 인) : 인정사정없이 담배를 끊는다.

사(事, 일 사) : 사회 활동을 열심히 한다.

대(待, 기다릴 대) : 대뇌 활동을 열심히 한다.

천(天, 하늘 천) : 천박하게 술 많이 마시지 않는다.

명(命, 명령할 명) : 명이 긴 식사를 한다.

이 캠페인은 치매를 나이가 들어서 걸리는 불치병이 아니라, 평소 생활 습관의 개선을 통해 예방할 수 있는 병으로 인식하고 긍정적인 사회활동과 활발한 대뇌 활동, 그리고 무엇보다 철저한 자기관리를 통하여 치매와 당당히 맞설 수 있는 마음가짐을 강조한다.

향후문제 및 결론

건강한 노인들이 기억력장애를 호소할 때 병적인 상태인지 정상노화의 과정으로 여겨야 할 지 아직 정확한 지표가 없다. 또한 인지장애를 호소하는 노인인구의 7-8%가 MCI 혹은 치매로 전환되고 심지어는 이러한 상태가 MCI로 진행하기 전 15년간이나 지속된다고 한다. 

따라서 임상과는 노인 스스로가 인지력장애를 호소하는 그 순간부터 관심을 두고 장기간 관찰하는 것이 매우 필요하다. 특히 MCI는 치매로 발전되기 전 단계로서 특히 기억력장애와 더불어 미미하더라도 다른 인지기능 장애가 동반될 때는 더욱 그러하다. 향후로는 MCI의 임상적 아형과 병리조직학적 아형분류가 가능해져 나중에 어떠한 형태의 치매질환으로 전환될 것인지를 미리 예측할 수 있는 연구를 기대한다.