진료기록 및 영상 CD 사본 발급 안내

동의서/위임장 서식 다운로드

* 서류 제출 시, 환자의 자필 서명은 필수입니다.

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동의서 위임장 친족 부존재 확인서
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진료기록 사본발급 절차

외래환자

STEP 1

접수 (원무 창구)

STEP 2

외래 진료과 (사본발급 신청)

STEP 3

진료과 의사 승인

STEP 4

신분증 확인 및 구비서류 제출

STEP 5

수납 (1층 서관 원무팀)

STEP 6

발급(원무팀 및 영상의학과)

입원환자

STEP 1

신청 (입원 병동)

STEP 2

진료과 의사 승인

STEP 3

신분증 확인 및 구비서류 제출

STEP 4

수납 (1층 서관 원무팀)

STEP 5

발급(원무팀 및 영상의학과)

발급안내

발급안내
발급시간 평일 08:30~17:30, 공휴일은 휴무
발급장소 서관 1층 원무팀
발급수수료
  • 진료기록사본 : 1~5매(1매당 1,000원), 6매 이상(추가 1매당 100원 가산)
  • 진료기록영상 : CD 1장당 10,000원, DVD 1장당 20,000원

신청자별 구비서류

환자 본인일 경우

환자 본인일 경우 구비서류
신청인 구비서류 비고
환자본인 본인신분증 환자나이
  • 만 14세 미만의 미성년자 : 의사능력이 있는 경우 단독 발급 가능
    (여권, 학생증 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본)

환자의 동의를 받을 수 있는 경우

환자의 동의를 받을 수 있는 경우 구비서류
신청인 구비서류 비고
친족
(환자의 배우자, 직계존속ㆍ비속, 배우자의 직계존속) 		1. 환자 신분증 사본
2. 신청인 신분증
3. 친족관계 확인 가능 서류
4. 환자가 자필 서명한 동의서		 환자나이
  • 만 14세 미만의 미성년자 :
    동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족관계 증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출
  • 만 17세 미만 주민등록미발급자 :
    신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본(주민등록번호 전체 확인)
  • 만 17세 이상 : 주민등록법 제24조 제1항에 따라 주민등록증 발급 후 가능

복대리인 신청 시
동의서 및 위임장에 “복대리인 선임을 허용한다”문구 필수
환자 대리인
(형제, 자매, 보험회사 등)		 1. 환자 신분증 사본
2. 신청인 신분증
3. 환자가 자필 서명한 동의서
4. 환자가 자필 서명한 위임장
복대리인 1. 환자 신분증 사본
2. 친족 또는 대리인 신분증 사본
2. 신청인 신분증
3. 환자가 자필 서명한 동의서
4. 환자가 자필 서명한 위임장
5. 친족관계 확인가능서류(친족이 복대리인 선임한 경우에 한함)

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 구비서류
신청인 구비서류 비고
환자 사망, 의식불명 또는 중증 질환, 부상, 행방불명, 의사무능력자 공통 공통 서류
1. 신청인 신분증
2. 친족관계 확인 가능 서류 		예외 사항
환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출
(친족 부존재 확인서)
구분
  • 환자 사망 :
    사망사실 확인서류 (가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등)
  • 환자 의식불명 또는 중증 질환, 부상 :
    의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
  • 환자 행방불명 :
    행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 (주민등록표 등본, 법원의 실종 선고 결정문 사본 등)
  • 환자 의사무능력자 :
    법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정 신과 전문의의 진단서

* 신분증 : 주민등록증, 운전면허증, 여권, 그 밖에 공공기관에서 발행한 신분증

* 가족관계 증명 서류 : 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 (관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함)