1975년 만성신부전 치료를 위한 신대체 요법의 하나로 복막투석이 시작된 이후 복막투석 환자의 상태는 해를 거듭할수록 향상되는 소견을 보이고 있다. 이는 우리 몸과 잘 맞는 복막 투석액의 발전뿐 아니라 투석방법의 발전에 따라 복막염을 포함한 도관 관련 합병증의 현저한 감소가 복막 투석환자의 생존율을 향상시키는데 크게 기여하였음을 알 수 있겠다. 복막투석 환자에서 요독(오줌독) 물질과 과잉의 수분을 제거하는 복막투석 고유의 목적을 오래 동안 잘 유지하기 위해서는 복막염의 빈도를 줄이는 것이 중요하겠다. 그러나 아직까지도 복막투석환자에서 복막염은 가장 중요한 합병증 중 하나로 인정되고 있는 실정이다. 여기에서는 복막염에 대한 일반적인 이야기를 살펴보기로 하겠다.
과거 가장 심각하고 흔한 합병증이었던 복막염의 빈도는 최근 보고에 따르면 현저히 감소되고 있는데 평균 한 환자가 일년에 발생하는 복막염의 횟수는 병원마다, 보고에 따라 다를 수 있지만 대략 0.5회(1/24 patients-months) 정도로 90년대 초반의 1.7회에 비해 현저히 감소되었다. 특히 포도상구균 과 같은 그람 양성균에 의한 빈도가 현저히 감소되었는데 이는 연결 방법의 발전에 따른 접촉성 감염 감소 및 예방적 약물치료가 크게 기여한 것으로 생각된다. 복막 투석환자는 복수를 동반한 타 질환에 비해 훨씬 적은 염증세포 수에서 감염으로 간주되게 되는데(간경화 복수 환자에서 복막염의 염증세포기준은 500/mm3) 이는 흔히 사용되는 복막 투석액이 세균번식이 용이한 고농도의 포도당을 주성분으로 하며 투석액 주입시 복강이 외부에 노출되고, 높은 포도당 농도 및 산성의 복막액이 지속적으로 복강내에 머물면서 생체 방어에 중요한 역할을 하는 세포에 악영향을 줄 수 있다는 점과 하루 최소 8 리터 이상의 투석액이 교환되면서 세균 감염에 대한 체내 방어 물질들이 복강에서 씻기어 나가 체내 방어 기전이 약해지며 투석액과 직접 접촉하는 복막 세포도 손상을 받게되기 때문이다. 또한 투석액 주입을 위한 도관 자체도 세균이 숨을 수 있는 장소로 제공된다는 점등으로 외부 혹은 내부에서 들어오는 적은 양의 세균에 의해서도 쉽게 복막염이 발생될 수 있다.
복막투석환자에서 타 질환에 비해 복막염이 쉽게 발생하지만 진단도 용이한 편이다. 투석환자에서의 복막염기준은 잘 알려진 바와 같이 임상적으로 흔히 복통을 호소하게되며 환자에 따라 압통, 반사 압통, 고열 혹은 설사를 동반하게 된다. 또한 가장 쉽게는 투석액 색깔이 탁해지는 소견으로 복막염을 의심하여 병원을 방문하게되는 것이 일반적이다. 가끔은 식욕부진이나 오심이 심해지거나 복막액 양이 감소하는 소견을 먼저 보인 후 복통 등의 전형적인 증상이 뒤따라 나타날 수도 있다. 복막염이 의심되는 경우 병원에서는 복막액에서 염증세포 수를 측정하고(mm3 당 100개 이상의 백혈구, 50% 이상 다형 백혈구) 그람 염색 및 배양검사를 시행하며 이들 3가지 기준 중 2가지 이상을 만족하면 복막염으로 진단될 수 있다. 그람 염색은 복막염의 40% 이하에서 양성으로 나올 수 있으며 특히 진균성(곰팡이) 복막염의 조기 진단에 중요하여 곰팡이가 관찰되면 즉시 항 진균제의 사용이 필요하겠다. 항생제 투여 전 배양 검사를 실시하여야 양성율을 높일 수 있으며 무 증상으로 투석액의 혼탁만이 있을 때는 백혈구수, 그람 염색등의 결과가 나올 때까지 항생제 치료를 보류하여야 한다. 복막투석환자에서 복막염은 그리 드물지 않고 대부분은 쉽게 치료되기는 하지만 흔히 보는 단순한 복막염과 다른 양상을 보이는 경우 다른 원인을 찾기 위한 적극적인 검사가 필요하겠다. 비록 빈도는 많지 않지만 복막투석 환자도 일반인과 같이 췌장염이나 위궤양천공에 의해 응급수술이 필요한 다른 성질의 복막염이 발생할 가능성도 늘 염두 해 두어야 적절한 대처가 가능하겠다.
복막염으로 진단되면 복통등 증상 완화의 목적으로 복강세척을 수 차례 실시하고 외부 도관을 교체하고 지침에 따른 항생제 및 투석액이 깨끗해질 때까지 1000 - 2000 단위의 헤파린을 투석액에 혼합 투여하게된다. 복막액 내에 주입하는 항생제 사용기준을 알아본다. 1993년 국제 복막투석 지침에 따르면 경험적 초 치료에서부터 가장 효과적인 항생제인 반코마이신과 아미노 글리코사이드를 사용하였으나 점차 반코마이신에 저항을 보이는 균 종이 생기면서 포도상구균으로의 저항성 전달이 세계적으로 우려되면서 1996년부터는 경험적 초 치료에 일세대 세파로스포린 및 아미노글리코사이드를 사용하고 배양 결과에 따라 항생제를 바꾸도록 수정되었다. 이후 2000년 지침부터는 잔여 신기능을 보호하기 위해 하루 100 ml이상의 소변양을 가지는 경우 아미노글리코사이드를 사용하지 않고 초 치료에 일세대 세파로스포린 및 세프타짐을 사용하도록 권하고 있다. 하지만 우리나라 보험 실정으로는 이 기준을 따르기에는 어려움이 있을 뿐 아니라 각 병원마다의 복막염 및 출구 감염을 잘 일으키는 균종 및 빈도가 다르므로 초 치료 항생제 선택에서도 이를 고려하여야 하겠다. 치료에 만족스럽게 반응하지 못하는 포도상 구균의 경우 경구 리팜핀 동시 투여가 치료 효과를 향상시킬 수 있으며 배양 균주의 약물 저항성에 따라 일주에 한번씩 반코마이신 2그램을 복강내 투여하여 치료한다. 소변양이 하루 500 ml이상인 경우 5일마다 투여하며 반코마이신 종류에 따라 화학성 복막염이 발생할 수 있음으로 가능하면 복강내 투여시에는 순도가 높은 반코마이신을 사용하는 것이 중요하겠다. 균종에 따라 복통 및 세포 수 상승정도 가 달라질 수 있지만 경험적 초 치료 항생제를 변화시킬 필요는 없겠다. 자동 복막투석 기계(APD)를 이용한 환자의 수가 증가하면서 이들에서 발생하는 복막염에 대해 알아보면, 진단 기준은 별로 다르지 않으나 복강 안에서 머문 시간이 짧아 세포 수 및 그람 염색 양성률이 낮아질 가능성이 상대적으로 높지만 한편으로는 증상 없이 복강 내 오래 머문 투석액의 경우 세포 수 증가 없이 혼탁하게 배출되어 복막염으로 오해되는 경우도 있다. 복막염이 의심되는 APD 환자가 복통 및 혼탁한 투석액을 주소로 내원시 투석액의 세포검사에 어려움이 적겠으나 복통만 있고 투석액이 별로 혼탁하지 않을 경우에는 적어도 2시간이상 복강내 저류한 액으로 다시 검사를 시행하여야 배양율을 증가시킬 수 있다. 최근 발표된 2002년 유럽 복막투석학회의 기준에 따르면 대개의 내용은 2000년 국제 복막투석 기준과 유사하나 APD 의 경우 복막염 발생 시 일시적으로 CAPD 로 전환하여 복막염치료를 하도록 권하고 있고 복막염때 발생하는 초 여과 장애에 의한 부종 발생 시 가능하면 고농도 포도당 투석액의 사용은 피하도록 권하고있으며 엑스트라닐등을 사용한 부종 조절을 권하고 있다.
복막염 발생 시 항생제 투여기간은 균종에 따라 2주에서 4주 이상이 필요한 경우가 있으며 대개의 투석관련 복막염의 경우 48시간에 임상적 호전을 볼 수 있으나 96시간 에도 임상적 호전이 없으면 세포수, 그람 염색 및 배양 검사등의 재검사가 필요하겠다. 복막염에서 도관 제거가 필요한 경우에 대해 살펴보면 장기 천공이 의심되는 그람 염색상 그람 양성 구균과 그람 음성 간균이 같이 보이거나 균 배양에서 혐기성 균이 배양되면서 적절한 항생제 치료에도 제대로 반응하지 않거나 진균성 복막염이 96시간에 호전을 보이지 않으면 도관을 제거하여야 하겠다. 배양검사에서 자라는 것이 없으면서 96 시간 후에도 임상적 호전이 없을 경우에도 도관을 제거하고 항진균제를 1주간 정맥 투여한다. 또한 복막염이 도관 피하 감염이나 농양과 동반되는 경우에는 복막염치료 이외에도 도관 제거술을 실시하거나 피하조직에 있는 커프(도관 고정을 위한 장치)를 제거하고 출구부위를 다른 곳으로 만드는 도관 교정술(catheter revision)이 도움이 되겠다. 황색포도상 구균이나 녹농균에 의한 출구감염이 동반된 복막염의 경우 출구 감염을 일으키는 것과 같은 종류의 균에 의한 복막염일 가능성이 많으며 녹농균의 경우 세균의 잘 숨을 수 있는 도관 내면의 막(biofilm)을 없애기 위해 도관 제거가 필요하기도 하다. 재발성 복막염은 치료를 마친 4주 이내에 동일 균종에 의해 발생하는 것으로 재발 후 96 시간내 임상 호전이 없으면 도관 제거가 필요하다. 대개 도관 제거 후에 약 1주간의 정맥 항생제 투여가 필요하다. 적절한 시기의 도관 제거 자체도 복막염 치료의 한 방법임으로 도관 유지에 지나치게 집착하는 것은 환자의 결과를 악화시킬 뿐 아니라 차후 복막 기능에도 나쁜 영향을 주어 복막투석을 다시 하기 어렵게 하는 원인일 수 있겠다. 거리가 먼 곳에 거주하는 환자의 경우 복막염이 의심될 때 병원에 연락 후 집에서 수 차례 세척을 실시하고 미리 준비된 항생제를 투여하고 병원에 오도록 교육시키는 것이 효과적일 수 있으나 이는 특별한 경우로 한정되어야 하겠다.
복막투석 환자에서 치과 수술전이나 대장 내시경 검사 시 복막염을 예방하기 위해 예방적 항생제 투여가 필요하며 포도상구균등 그람 양성균에 대한 예방 요법으로 도관 출구에 이틀에 한번씩 소독 후 항생제(mupirocin, 박트로반) 연고를 사용함으로 출구 감염뿐 아니라 복막염의 빈도를 감소시키는 효과가 보고되고 있다. 마지막으로 복막염을 감소시키기 위해 투석액 교환시 손 씻기와 마스크하기와 같은 기본적인 교육에서부터 복막염 발생 기전에 대한 주기적이고 철저한 교육이 복막투석 환자의 복막염 예방에 중요하겠으며 이와 더불어 환자는 자신 몸에 이상이 발생하면 즉시 의사와 투석 간호사에게 연락하여 발병 초기에 적절한 조치를 받을 수 있는 연락 체계가 중요하다 하겠다.
(글쓴이 : 영남대학교의료원 신장내과 도준영 교수)