심장질환, 치료 시기를 놓치지 않는 것이 가장 중요합니다

심장혈관흉부외과 민호기 교수 

정기 검진이 바꾸는 심장질환의 예후

제가 주로 진료하는 분야는 관상동맥 질환, 심장 판막 질환, 그리고 심방세동을 포함한 부정맥 수술입니다. 관상동맥 질환은 최근 스텐트 시술이 많이 발전했지만, 다혈관 질환이나 당뇨병을 동반한 중증환자에서는 관상동맥우회술이 장기 성적 측면에서 더 유리할 때가 많습니다. 특히 심장이 뛰는 상태에서 시행하는 무심폐기 관상동 맥우회술(OPCAB)을 적극적으로 시행하며, 대동맥을 만지지 않는 노터치(No-touch) 기법과 동맥혈관을 최대한 활용하는 수술 전략으로 합병증을 줄이고 장기개존율을 높이고자합니다. 심장판막 질환은 치료 시기를 놓치면 심부전이나 심장 기능 저하로 이어질 수 있으므로 적절한 수술 시기를 결정하는 것이 매우 중요합니다. 정기 심장초음파 검사와 전문의 진료로 질환의 진행 상태를 면밀히 관찰해야 합니다. 심방세동은 단순한 부정맥이 아니라 뇌졸중과 심부전의 위험을 높이는 질환입니다. 특히 판막 질환이나 다른 심장 수술이 필요한 환자에서는 수술과 동시에 심방세동제거술, 즉 Maze 수술을 시행하여 정상 리듬 회복과 뇌졸중 위험 감소를 기대할 수 있습니다. 무엇보다 중요한 것은 질환이 악화한 뒤 치료를 받기보다 조기에 발견하고 적절한 치료 시기를 놓치지 않는 것입니다. 심장 질환은 조기 진단과 정확한 치료가 예후를 크게 좌우하므로 정기 검진과 전문의 상담을 권해드립니다.

심장수술 1000례, 끝이 아닌 새로운 시작
먼저 1000례라는 성과를 이룰 수 있도록 믿고 치료를 맡겨주신 환자와 보호자 여러분에게 깊이 감사드립니다. 또한 어려운 수술 과정을 함께 해준 심장혈관흉부외과 의료진, 마취통증의학과, 중환자실, 병동 의료진을 비롯한 의료원 구성원 모두의 헌신이 있었기에 가능한 일이었습니다. 2019년 영남대학교병원에 부임한 이후 저는 지역에서도 수도권 대형병원에 뒤지지 않는 수준의 심장 수술을 제공하겠다는 목표를 가지고 진료와 수술에 임했습니다. 특히 관상동맥우회술, 심장판막 수술, 대동맥 수술과 같은 고난도 심장 수술을 안전하게 시행하고, 환자들이 보다 빠르게 회복할 수 있도록 최신 수술기법을 적극적으로 도입했습니다. 이러한 노력들이 쌓여 1000례라는 의미 있는 결과로 이어졌다고 생각합니다. 하지만 1000례는 완성이 아니라 새로운 출발점 이라고 생각합니다. 수술 건수보다 더 중요한 것은 환자의 안전과 치료 성적입니다. 앞으로도 무심폐기 관상동맥우회술(OPCAB), 최소침습 심장 수술, 동맥혈관을 활용한 관상동맥우회술 등 환자에게 도움이 되는수술기법을더욱발전시키고, 치료 성적 향상을 위해 지속적으로 연구와 교육에힘쓰겠습니다.

고령화 시대, 심장질환 치료도 더 안전하고 정밀하게

가장 눈에 띄는 변화는 고령 환자의 증가입니다. 평균수명이 늘어나면서 과거에는 치료가 어렵다고 여겨졌던 고령 환자들도 적극적으로 진단과 치료를 받게 되었고, 이에 따라 관상동맥 질환과 심장판막 질환 환자도 꾸준히 증가하고 있습니다. 또 하나 주목할 점은 생활습관의 변화입니다. 서구화된 식습관, 운동 부족, 비만, 당뇨병 등으로 인해 심혈관 질환이 더 젊은 연령층에서도 발견됩니다. 과거에는 주로 노년층 질환으로 여겨졌던 관상동맥 질환이 40~50대에서도 적지 않게 발생해 예방과 조기 진단의 중요성이 더욱 커졌습니다. 치료 측면에서는 환자 개개인의 상태에 맞춘 맞춤형 치료가 강조되고 있습니다. 스텐트 시술, 최소침습 심장 수술, 경피적 대동맥판막삽입술(TAVI) 등 다양한 치료 방법이 발전하면서 환자에게 가장 적합한 치료법을 선택할 수 있게 되었습니다. 또한 수술 기술과 장비가 발전해 과거보다 더욱 안전하게 고난도 심장 수술을 시행 할 수 있게 되었고, 회복 기간도 단축되고 있습니다. 특히 저는 관상동맥 질환 환자에서 심장이 뛰는 상태로 시행하는 무심폐기 관상동맥우회술(OPCAB)의 역할이 더욱 중요해질 것으로 생각 합니다. 고령 환자나 여러 기저 질환을 가진 환자 에서 수술 관련 부담을 줄이고 빠른 회복을 기대 할 수 있기 때문입니다. 결국 심장 질환 치료의 방향은 ‘더 안전하게, 더 정밀하게, 그리고 환자 중심으로’ 발전하고 있습니다. 영남대학교병원 심장혈관흉부외과도 이러한 변화에 발맞춰 지역민들에게 수준높은 치료를 제공하기 위해 노력합니다.

환자 중심 맞춤형 심장치료

심장 수술이 필요한 환자와 보호자들은 대부분 큰 두려움과 걱정을 안고 병원을 찾습니다. 그래서 저는 수술 자체를 설명하는데 그치지 않고, 현재 질환 상태와 치료가 필요한 이유, 예상되는 경과와 회복 과정까지 충분히 설명하려고 합니다. 환자와 보호자가 질환을 정확히 이해하고 치료 방향에 공감할 때 더 좋은 결과로 이어진다고 생각하기 때문입니다. 또한 ‘환자마다 가장 적합한 치료법은 다르다’는 원칙을 중요하게 생각합니다. 같은 관상동맥 질환이라도 환자의 나이, 전신 상태, 혈관 상태에 따라 치료 전략은 달라질 수 있습니다. 따라서 정해진 방법을 일률적으로 적용하기보다 환자 개개인의 상태를 면밀히 분석하여 가장 안전하고 효과적인 치료법을 선택하려고 합니다. 수술실에서도 마찬가지입니다. 저는 가능한 한 환자의 부담을 줄이고 장기적인 치료 성적을 높이는 방향으로 수술을 계획합니다. 수술이 성공적으로 끝나는것뿐 아니라 환자가 건강하게 일상으로 복귀하고 오래도록 좋은 삶의 질을 유지 하는 것이 진정한 치료의 목표라고 생각합니다.

심장질환, 예방과 조기 진단의 중요성

진단 기술과 치료 방법, 수술 기법이 크게 발전하면서 과거보다 훨씬 안전하고 효과적으로 심장 질환을 치료할 수 있게 되었습니다. 따라서 가슴 통증, 호흡곤란, 두근거림 같은 증상이 있을 때 단순한 노화 현상이나 일시적인 증상으로 생각하지 말고 전문의의 진료를 받아보기를 권합니다. 특히 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연은 심장 질환의 대표 위험인자입니다. 증상이 없더라도 정기 건강검진으로 위험인자를 관리하는 것이 매우중요합니다. 심장 질환은 치료도 중요하지만 예방이 더욱 중요하기 때문입니다. 또한 심장 수술이 필요하다는 진단을 받으면 두려움 때문에 치료를 미루는 경우가 있습니다. 그러나 적절한 치료 시기를 놓치면 오히려 심장 기능이 악화되어 치료가 더 어려워질 수 있습니다. 현재의 심장 수술은 과거에 비해 훨씬 안전해졌으며, 많은 환자가 수술 후 건강한 일상으로 복귀합니다. 막연한 두려움보다는 전문의와 충분히 상담하고 가장 적절한 치료 시기를 결정하는 것이 중요합니다.

가슴이 답답하고, 숨쉬기가 불편할 때가 있다. 이럴 때 보통은 심장질환을 의심하는 경우가 많지 만, 사실 이러한 증상과 관련된 질환은 다양하다. 농흉도 그러하다. 숨을 쉴 때 불편 하고, 답답한 증상이 오래 간다면 혹시 농흉이 발생한 것은 아닌지 의심해볼 필요가 있다. 

▲ 농흉이란? 

농흉이란 폐의 바깥쪽 막과 흉벽 안쪽 막의 사이 공간, 즉 흉강에 고름이 모이는 질환이다. 고름은 면역세포나 죽은 세포, 박테리아 등으로 가득 찬 액체다. 흉강에 차 있는 고름은 기침을 통하여 배출되지 않는다. 


 

▲ 발생 원인 

농흉은 일반적으로 폐렴이나 폐농양과 같은 폐 조직의 감염에 의해 발생하게 된다. 여러 종류의 균들이 폐렴을 일으킬 수 있으나 그중 가장 흔한 원인균은 폐렴연쇄상구균(Streptococcus pneumonia), 황색포도구균(Staphylococcus aureus)으 로 밝혀져 있고 대장균이나 Klebsiella pneumonia 등과 같은 균들도 자주 원인이 된다. 다른 원인으로는 결핵에 의한 농양 이나 골수염 등과 같은 흉벽 질환이 있을 수 있고, 종격동염이나 식도파열, 목의 심부감염 등에 의해서도 농흉이 발생할 수 있다. 간농양과 같은 횡격막 아래에 발생한 질환이나 외상 또는 수술 후 감염 등이 농흉을 일으킬 때도 있다. 

▲ 농흉의 진행 과정과 그에 따른 증상
농흉을 시기에 따라 삼출성 단계(exudative phase), 섬유소 화농성 단계(fibrinopurulent phase), 조직화 단계(organic phase)로 나눌 수 있으나, 간략하게 단순 농흉(simple empyema)과 복잡 농흉(complex empyema)으로 증상 비교를 할 수 도 있다.  


단순 농흉은 질병의 초기 단계에서 발생한다. 고름이 흉강 내에서 움직일 수 있는 상태일 수 있고 가쁜 숨을 쉬거나 마른 기침, 발열, 땀, 호흡 시 가슴 통증, 두통, 식욕 감소 등의 증상이 나타날 수 있다. 


복잡 농흉은 질병의 후기 단계에서 발생한다. 이 경우에는 염증이 더욱 심하고 흉강 내 고름이 굳으면서 여러 구역으로 나뉠 수 있어(loculation) 치료가 더 어렵게 된다. 감염이 지속적으로 악화되면 흉막 주위로 두꺼운 조직의 껍질이 형성되 어 폐가 팽창하는 것을 방해할 수 있다. 호흡 곤란이나 숨소리 감소, 체중 감소, 흉통 등의 증상이 생기고 심할 경우에는 패혈증을 일으킬 수도 있다. 

 


 

▲ 치료 방법 

치료의 목적은 흉강에서 고름을 없애고 감염을 치료하는 것이다. 원인이 되는 감염의 치료를 위해서 항생제를 우선적 으로 사용하면서 가능하면 고름을 배농하게 된다. 고름을 제거하는 방법은 농흉의 단계나 양상에 따라 다를 수 있다. 초기이거나 흉수가 비교적 맑을 때는 진단 및 치료 목적으로 굵은 주사기를 이용하여 고름을 빼낼 수 있고, 주사기를 이용한 천자가 반복적으로 이루어져야 한다든지 흉수의 양이 많거나 양상이 많이 뻑뻑할 경우에는 국소마취 하에 굵 은 튜브를 갈비뼈 사이로 삽관하여 배농을 시킬 수도 있다.  

이러한 방법에도 불구하고 고름이 너무 뻑뻑하여 배농이 잘 되지 않거나 흉강 안에서 구획이 많이 나누어져 있는 경우, 또는 흉벽을 통한 접근이 불가능하거나 다른 합병증이 동반된다면 응급 수술을 시행하게 된다. 농흉의 수술은 늑 골을 부분적으로 절제한 후 배농 및 두꺼워진 흉막을 긁어서 벗겨내게 되는데 최근에는 흉강경을 이용하게 되면서 피 부 절개 크기를 줄일 수 있고 늑골을 잘라내지 않고도 충분히 수술을 시행할 수 있게 되었다. 수술을 하면서 원인이 되는 폐농양이 확인된다면 폐농양을 제거하거나 배액이 잘 되게 처치를 같이하게 된다. 드물게 농흉이 너무 오랜 기 간 동안 형성이 되어 배농을 하여도 두꺼워진 흉막 때문에 폐 팽창이 이루어지지 않을 경우에는 갈비뼈를 2~3개 정 도 제거 후 피부를 말아 넣어 장기간 배농을 위한 흉벽 개방창을 만들어 주는 수술이 시행되기도 한다. 

▲ 예후 및 경과 관리 시 주의해야 할 사항 

적절한 시기에 항생제 및 충분한 농흉의 배농이 이루어진다면 대부분의 환자는 별다른 문제 없이 회복을 하게 된다. 그러나 배농이 지연되면서 감염이나 패혈증 조절이 잘 되지 않을 경우에는 사망률이 3.4%에서 16%까지 상승한다고 보고되고 있다. 농흉 환자들이 병원에 방문하기 전 몸살 기운이나 감기 증상이 있었으나 별다른 검사 없이 해열진통 제만 복용하여 병이 진행한 경우도 자주 있어 몸이 이상할 경우 전문적인 진료를 받는 것이 중요하다. 특히 면역력이 떨어져 있는 경우나 당 조절이 안 될 경우, 술을 자주 마시는 사람들에서 가볍게 지나갈 수 있는 염증이 농흉으로 진 행할 확률이 높다. 그래서 평소 규칙적인 식습관 및 적절한 운동, 절주, 과로를 피하는 것이 중요하다. 그리고 폐 농양 (고름집)이 발생한 환자에서는 농양이 터져 나오면서 농흉이 급격히 진행 및 악화가 될 수 있다. 농흉은 오래될수록 치료가 어려워지고 기관지 흉막루나 패혈증, 패혈성 쇼크 등과 같은 심각한 합병증이 동반될 수 있어 빠른 진단 및 치료가 필수적이다


 

 흉부외과 민호기 교수,
90대 고령환자 무봉합 대동맥판막치환술 성공

흉부외과 민호기 교수팀이 최근 순환기내과 남종호 교수팀과의 긴밀하고 체계적인 다학제 통합진료를 통해 90대 고령 환자의 무봉합 대동맥판막 치환술에 성공했다. 


환자는 만성폐쇄성폐질환에 의한 호흡곤란을 호소하며 우리 병원 응급실에 내원 후, 대동맥판막 협착증 진단을 받았다. 민호기 교수는 기저질환과 고령의 연령대를 고려하여 ‘무봉합 대동맥판막치환술’이 필요하다고 판단, 수술을 성공적으로 마쳤다. 현재 환자는 수술 후 합병증 없이 빠르게 회복했으며, 우리 병원 심장재활센터에서 심장재활 치료를 병행하고 건강하게 퇴원한 상태다. 


민호기 교수가 시행한 ‘무봉합 대동맥판막치환술(Sutureless Aortic Valve Replacement)’은 기존 판막 수술과 비교해 봉합 과정이 없어 수술 시간이 단축될 뿐만 아니라 수술부위 절개를 최소화하여 회복이 빠르며 통증 또한 적다는 장점이 있다. 


한편, 민호기 교수는 무봉합 대동맥판막치환술 뿐만 아니라 관상동맥수술의 90%를 인공심폐장치를 사용하지 않고, 심장이 뛰는 상태에서 수술하는 ‘무(無) 인공심폐기 관상동맥우회술’을 시행하고 있다. 특히 고령 환자의 경우 심장을 일시적으로 멈춘 상태에서 수술할 시 환자의 체력적 부담과 위험성이 높아지는 경향이 있어 심장을 멈추지 않는 ‘무인공심폐기 관상동맥우회술’이 선호되고 있다.   

흉막강이란?
흉막(가슴막)은 아주 얇은 막으로, 폐의 겉표면을 덮고 있는 ‘장측흉막’과 가슴 안 공간 내 구조물들의 표면을 덮고 있는 ‘벽측흉막’으로 나뉜다.
장측흉막과 벽측흉막 사이의 작은 공간을 ‘흉강’이라고 한다. 이 흉강에는 흉수라고 부르는 소량의 액체가 들어 있고 윤활유와 같은 역할을 하여 호흡이 원활하게 이루어지도록 도와준다.
정상적으로 흉수는 벽측 및 장측흉막에서 생성되어 벽측흉막에 존재하는 림프관을 통해 몸속으로 흡수된다. 하지만, 어떤 원인으로 인해 흉수의 생성이 증가하거나 흡수가 감소하게 되면 흉강에 흉수가 증가하게 되는데 이러한 상태를 흉막염 혹은 늑막염이라고 한다.
흉막염의 한 원인으로 세균 감염이 있는데, 이러한 세균 감염에 의해 종종 고름(농)과 같은 흉수가 흉강에 고이는 경우가 있고 이러한 상태를 ‘농흉’이라고 한다.

농흉의 발생 및 원인
농흉이란 흉강내에 화농성 삼출액, 고름이 고이는 질환을 말하는데 농흉(empyema)은 농을 생산한다는 뜻인 그리이스어 empyein에서 유래되었고 2400년 전 히포크라테스가 처음 기술하였다.
농흉의 원인은 폐렴의 합병증으로 생기는 것이 대부분이고 그 외 기흉, 외상, 폐고름(폐농양), 패혈증, 흉부 수술이 원인이 되기도 한다. 또한, 암이 흉막에 퍼진 경우에도 발생할 수 있다. 그 외 식도파열, 췌장염 등의 복강내 질환, 그리고 타 장기에서 발생한 암 등의 전이에 의해서도 발생할 수 있다.
농흉은 자연 경과에 따라 세 가지 병기로 분류할 수 있다.
1) 급성기 또는 삼출기
흉강액의 점도가 낮고 세포함량이 낮고 폐의 팽창이 가능한 시기를 말한다.
2) 이행기 또는 섬유화농기
급성기가 지나면 이때는 흉강액이 혼탁해지고, 섬유소가 흉막 표면에 덮여 피막을 형성하고, 폐를 포착시켜 폐의 팽창도가 떨어진다.

3) 만성기
다음 단계는 만성기 또는 조직화기로 흉강액은 점도가 매우 높고 피막에 모세혈관과 섬유아 세포가 자라 들어와 조직화된다. 만성기는 질병이 시작한 후 7~10일경에 시작하며 보통 4~6주에 만성기로 들어가며 이 단계에는 폐의 재팽창이 힘들어지므로 만성기 이전에 적절한 치료가 반드시 필요하다.

호흡곤란, 기침 등 다양한 증상으로 나타나는 농흉
원인에 따라 다양한 증상이 나타날 수 있지만 대부분 호흡곤란과 기침, 가슴 통증을 호소하게 된다.
숨을 들어 마시거나 기침을 할 때, 날카롭고 찔리는 듯한 가슴의 통증을 느끼게 되고 간혹 어깨 부위에 통증이 나타날 수도 있다.
이 때문에 근육통으로 오인하여 치료가 지연되기도 한다.
흉강 내에 흉수가 차게 되면, 호흡에 사용하는 근육의 활동범위가 제한되고, 폐가 압박되거나 심박출량이 감소하면서 호흡곤란이 발생하게 된다.
흉막에 생긴 염증 때문에 폐가 압박되거나 기관지가 자극되어 기침이 발생하며 대개 가래가 없는 마른기침으로 나타난다.
폐렴이나 폐농양처럼 감염에 의한 흉막염의 경우 폐감염 자체 증상으로 화농성의 가래나 고열이 동반될 수 있다. 입맛이 떨어지고 만성 피로감을 느끼기도 하고 몸무게가 줄면서 빈혈이 동반되는 등의 증상이 나타날 수 있다.

농흉의 진단은 어떻게 하나?
대부분 흉부 X선 촬영으로 진단이 가능하고, 흉수의 양이 적을 경우 초음파나 CT가 도움이 된다. 하지만 원인을 찾고 그에 따라 적합한 치료를 시행하기 위해서는 반드시 흉강 내 흉수를 뽑아서(흉강천자) 검사를 실시해야만 한다.
1) 가슴 X선 촬영
보통 가슴 사진이라고 하는 가슴 X선 촬영은 가장 간단하면서도 저렴하게 흉막염을 진단할 수 있는 방법이다. 흔히 정면으로 찍는 가슴 X선 촬영은 보통 서 있는 자세로 사진을 찍는데, 흉수가 300cc 이상 고여 있지 않을 경우 정상으로 보일 수 있다.
2) 흉부 초음파검사
흉부 초음파검사는 가슴 X선 사진에서 보이지 않는 적은 양의 흉수도 진단할 수 있는 검사이다. 그러나 흉수의 진단 목적보다는 흉강천자 시 시술의 정확한 위치를 결정하기 위해 더 많이 이용된다.
3) 흉부 컴퓨터단층촬영(CT)
흉부 CT는 현재 나와 있는 영상검사 중 흉부의 구조 및 내부 장기를 관찰하는 데 가장 유용한 검사이다. 농흉이 의심되는 환자에서 농흉의 진단만이 아니고 동반된 폐렴, 폐농양, 결핵 또는 폐암 등의 폐 실질 질환을 확인하는 데도 도움이 된다.
4) 흉강천자
흉강천자는 원인을 찾는 데 유용한 방법이며 흉강 천자에서 농이 나오면 농흉을 진단할 수 있다. 흉막액은 대개 혼탁하며 높은 산도를 나타낸다.
흉막액의 균 배양 검사에서 균을 동정할 수 있고 객담 배양 검사가 도움이 되는데 폐렴을 발생한 균이 흔히 농흉의 원인이기 때문이다.

폐의 재팽창을 위한 농흉의 치료 방법
농흉의 치료 목적은 국소 및 전신 감염의 치료, 농흉의 완전한 배출, 흉강내 사강을 없애고 폐의 완전한 재팽창이다. 세균감염으로 인해 농흉이 발생한 경우 주 치료는 항생제이다. 하지만 흉막이 두꺼워지거나 흉막의 일부가 서로 달라붙는 유착이 발생하면, 치료 기간이 길어지고 치료 후에도 폐가 움직이는 범위에 제한이 발생하여 호흡곤란이 생길 수 있다.

이러한 합병증을 줄이기 위해서는 항생제 투여뿐 만 아니라 적절한 배액을 해줘야 한다.

1) 내과적 항생제 치료
농흉의 원인으로 폐렴의 합병증으로 발생하는 경우가 가장 많기 때문에 초기 항생제 치료는 폐렴 치료지침에 준해서 하며 균 배양 검사 결과에 따라 적절한 항생제 치료를 한다.
2) 흉관 삽관
흉강천자에서 진한 농이 나오거나 흉수에서 세균이 검출된 경우, 염증수치가 높은 경우(포도당이 40mg/dl 이하, pH가 7이하)에는 흉관을 삽관해야 하고 농의 양이 많아 호흡곤란의 증상이 심할 경우에도 흉관을 삽관하여 흉수를 배액 시키는 치료를해 야 한다.
흉관은 보통 큰 튜브를 사용하여 가장 배농이 잘되는 부분에 삽관을 한다.
3) 수술적 치료
일반적으로 초기의 농흉은 수술적 치료의 대상이 되지 않는다.
내과적 치료로 흉관 삽관술과 항생제 치료를 같이 하지만 36%~65%의 환자는 내과적 치료에 실패하여 수술적 치료가 필요하게 된다. 


흉관 삽관술 등의 통상의 배농 방법으로 적절한 배액이 되지 않아 농흉이 해결되지 않거나 진단 당시 농흉의 구역화가 심할 때에는 수술의 적응증이 되며 조기에 수술을 시행하여 환자의 상태를 신속히 개선시킬 수 있다.
수술은 흉강내 고름을 완전히 제거하고 염증으로 두꺼워진 흉막을 제거하여 흉강 내를 깨끗이 하여 흉강을 원래의 멸균 상태로 만들고 폐를 재팽창 시키는 것이다. 

영남대병원, 적극적인 수술로 치료 효과 높아
우리 병원 흉부외과에서는 농흉에 대한 수술적 치료를 적극적으로 시행하고 있으며, 임상적 연구도 활발히 하고 있다. 염증이 심하고 적절한 내과적 치료에도 불구하고 임상 증상이 급격히 악화되는 환자, 진단 당시 다방성 국소화된 농흉이 있는 환자들을 조기 수술의 대상으로 하고 있다.
우리 병원 연구에서 초기에 환자들의 임상 양상, 생화학적 검사 소견은 나빴지만 조기 수술 후 흉관 거치기간, 합병증 발생률, 재원기간 등 수술 후 결과가 좋은 것으로 나타났다.

환자상태에 따른 적절한 치료로 합병증을 줄이다
농흉은 적극적인 치료가 필요한 질환이며 초기 치료로 내과적 항생제 치료, 흉관 삽관을 통한 적절한 배농 등의 치료가 이루어 져야 된다.
내과적 치료에도 반응이 없거나 급격히 진행하는 농흉의 경우에는 적극적인 수술적 치료가 필요하며 적절한 치료를 통해 합병증 없이 환자의 임상 증상을 개선할 수 있다.

폐 결절 

(Pulmonary nodule)

이 장 훈 교수

정의

폐 결절은 폐에 생긴 비정상적으로 커진 덩어리를 뜻합니다. 폐 결절은 질병명이 아니고 다른 원인 질환에 의해 관찰되는 영상학적 소견입니다. 주로 폐의 내부에 관찰되는 3cm이하의 결절(종괴, 덩어리)을 의미하며 결절이 하나만 있는 것을 고립성 폐 결절(Solitary Pulmonary

Nodule, SPN), 여러 개가 있는 것을 다발성 폐 결절이라고 합니다.

원인

폐결절이 관찰되는 주요 원인으로는 감염증과 같은 양성 질환과 암과 같은 악성질환이 있습니다. 폐렴, 결핵, 곰팡이 감염, 과오종, 전이암 등 여러 질환이 폐 결절로 보일 수 있으며 이들의 구별이 쉽지 않는 경우가 많습니다.

증상

일반적으로 폐 결절은 아무런 증상이 없으며 흉부 방사선 촬영에서 우연히 발견되는 경우가 대부분입니다.

진단

폐 결절의 진단은 흉부 엑스선 촬영(Chest X-ray), 흉부 컴퓨터 단층 촬영을 시행합니다. 흉부 엑스선 검사의 경우는 반드시 과거의 검사결과와 비교하여 보는 것이 중요하다고 할 수 있습니다. 특히 우리나라는 폐 결핵에 의한 결핵종이 흔하기 때문에 감별 진단 시 주의를 해야 합니다. 2년 이상 크기에 변화가 없거나 석회화가 있으면 양성을 생각해 볼 수 있으며 양성으로 확진하기 어려운 경우에는 조직검사를 시행하기도 합니다.

조직 검사에는 가래 세포 검사, 기관지 내시경 검사 및 경피적 폐 침생검술 등이 있습니다. 경피적 폐 침생검술로도 진단이 되지 않는 경우에 개흉을 통하여 또는 비디오 흉강경 수술로 폐를 부분적으로 절제함으로써 검사를 시행학기도 합니다. 치료조직 검사 결과 결핵종으로 나오고 활동성이 의심되면 결핵약을 복용하고 비활동성 결핵으로 진단되면 정기적으로 검사하며 관찰합니다. 과오종과 같은 양성 종양으로 결과가 나오면 수술을 할 수도 있으나

대부분 경과를 관찰합니다. 악성으로 나온 경우에는 초기 폐암인 경우가 많으므로 수술을 시행합니다. 전이성 폐암인 경우 원발암에 맞추어 치료합니다. 조직 검사 후에도 악성, 양성 여부가 불확실한 경우에는 3개월에 한번씩 흉부 엑스선 혹은 CT를 촬영하여 변화를 관찰하나 35세 이상이고 흡연자의 경우는 수술로 제거하는 경우도 있습니다.

폐 결절의 외과적 처치

폐 결절의 50% 정도가 악성 종양과 관계가 있기 때문에 적절한 치료를 위해서는 정확한 조직학적 진단이 필요합니다. 조직학적 진단을 하기 위해 경피 세침 흡인생검을 시행하고 있지만 진단율이 낮고, 바늘이 통과하였던 흉막에서 암이 재발하는 등의 문제가 있다고 알려져 있습니다. 최근 폐 실질내에 위치한 소결절 및 간유리 병변의 보다 정확한 병리학적 진단을 위해 흉강경하 폐 쐐기절제술과 같은 외과적인 접근법이 가장 확실하고 정확한 진단 및 치료를 동시에 할 수 있는 방법으로 사용되고 있습니다.

흉강경 수술은 개흉수술에 비해 흉터가 적으며 통증의 강도가 약한 것이 가장 큰 장점이며 무엇보다 일상생활로의 조기 복귀가 가능해졌습니다. 또한 최근에는 단일 절개창을 이용한 수술법(single port incision)으로 흉강경의 장점이 최대로 올라 환자들의 만족감이 커졌다고 할 수 있습니다. 만약, 결절의 크기가 너무 작거나 결절이 폐 실질 내에 깊이 존재하거나 전혀 촉지 되지 않는 경우에는 개흉술로 전환을 해야 하는 경우도 있을 수 있습니다. 하지만 이를 방지하고 보다 짧은 수술을 위해 다양한 폐결절의 위치 선정방법이 사용되고 있습니다. 이들 방법은 각각의 장단점이 있으며 병원 및 집도의에 따라 선택적으로 적용되고 있습니다. 대표적으로 흉부전산화단층 촬영 유도하에 Hook wire를 사용하여 폐결절의 위치 선정을 시행한 후 폐 쐐기 절제술을 시행하는 것(CT-guided localization)이 가장 많이 시행되고 높은 성공률을 보인다고 알려져 있습니다.

그 외에도 염색물질 삽입(lipiodol)이나 내시경 초음파를 이용하는 방법, 방사선물질 삽입 등이 시행되고 있으나 많이 시행되지는 않습니다. 흉강경을 이용해 폐 결절 조직을 생검하는 경우, 수술 중 폐결절의 신속하고 장확한 위치파악을 하는 것이 중요하며 또한 절제 경계면(resection margin)을 충분히 확보하는 것도 중요합니다. 따라서 수술장 안에서 동결절편검사를 통해 병리과에서 악성이 의심된다는 결과를 보고 받으면 보다 확실한 절제 경계면을 확보하기 위해 수술의 범위가 폐 쐐기절제술보다 확대되어 폐 구역절제술(Segmentectomy)이나 폐엽절제술(Lobectomy)로 확대될 수도 있습니다. 또한 추가적으로 필요한 경우 종격 동 임파선 절제술이 시행되기도 합니다.

경과

폐 결절 자체로는 특별한 합병증 발생 가능성이 없지만 결절의 크기가 커지면 기관지가 눌리게 되면서 폐렴과 같은 합병증이 올 수 있습니다. 폐 결절은 초기 폐암일 가능성이 있기 때문에 작은 크기의 결절인 경우 추적 관찰이 필요하며 사이즈가 크다면 반드시 조직검사를 해 보는 것이 필요합니다. 만약 조직검사 결과 비소세포폐암으로 진단되고 림프절 전이가 없으면 폐암 1기이므로 수술 후 5년 생존율이 70% 정도로 매우 좋습니다. 그러나 정밀 검사 시 타 장기로의 전이가 있는 경우가 있으면 폐암 4기로 예후는 나쁜 것으로 알려져 있습니다.