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[명의칼럼] 뇌졸중의 예방과 치료 - 이준 교수(신경과)

작성자 : 홍보협력팀  

조회 : 551 

작성일 : 2018-09-27 13:45:55 

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[명의칼럼] 뇌졸중의 예방과 치료 - 이준 교수(신경과)

뇌졸중의 예방과 치료
뇌졸중, 골든타임 놓치지 마세요

1. 뇌졸중은 어떤 질환인가요? 뇌경색이나 뇌출혈과 어떻게 다른가요?
뇌졸중은 뇌혈관의 문제로 인해서 갑작스럽게 신경학적 장애(마비나 말 어둔함 등)가 발생하는 것이다. 뇌졸중은 크게 두 가지로 구분한다.
하나는 뇌혈관이 막혀서 뇌에 손상을 일으키는 뇌경색이며, 다른 한 가지는 뇌혈관이 터져서 손상을 일으키는 뇌출혈이다. 대략 전체 뇌졸중의 75~85%가 뇌경색이며, 뇌경색의 빈도가 뇌출혈보다 더 높다. 따라서 뇌졸중이란 뇌경색과 뇌출혈을 모두 포함한 병명이다.

2. 우리나라에서는 뇌졸중 발생과 사망률이 어느 정도나 되나요?
세계 뇌졸중학회에서는 전세계 인구 6명 중 한 명은 살아있는 동안 뇌졸중을 겪게 되며 6초에 한 명씩 뇌졸중으로 사망하고, 2초에 한 명씩 뇌졸중이 발생한다고 한다.
국내에서는 한해 약 10만 5천 명의 뇌졸중 환자가 발생하며, 대략 5분에 한 명씩 뇌졸중 환자가 발생하고, 20분에 한 명씩 뇌졸중으로 사망하고 있다.
다행스러운 것은 뇌졸중으로 인한 사망률이 지속적으로 감소하고 있고, 이것은 뇌출혈 발생이 감소하는 것이 주원인이다. 뇌출혈은 고혈압이 주된 원인인데, 고혈압 예방 효과가 나타나면서 뇌출혈 발생이 감소하기 때문이다. 하지만 노인 인구가 늘어나면서 뇌경색은 지속적인 증가세를 보인다.

3. 뇌졸중은 왜 생기는가요?
뇌졸중의 75~85%가 뇌경색이며 나머지 15~25%가 뇌출혈이다. 대부분의 뇌출혈은 뇌실질내 출혈과 뇌동맥류파열에 의한 거미막하출혈로 구분된다. 뇌실질내 출혈은 고혈압 등으로 인해 소혈관이 파열되면서 뇌출혈이 발생하고, 이때 발생한 출혈로 인한 혈종이 뇌조직에 손상을 주고, 뇌압을 높이게 된다. 거미막하출혈은 이미 형성된 동맥류가 터지면서 출혈이 발생하며 출혈의 정도에 따라서 심한 뇌손상 뇌압상승을 유발한다.
뇌경색은 뇌혈관이 막혀서 혈액공급이 되지 않아서 뇌 손상을 유발하므로, 뇌출혈과는 달리 원인이 다양하다. 흔히 심장의 관상동맥이 막혀서 발생하는 심근경색과 비교할 수 있는데, 발생기전에서는 뚜렷한 차이가 있다.
심근 경색의 경우는 대부분이 심장혈관의 동맥경화로 인한 폐쇄가 원인이다. 이에 반해서, 뇌경색은 발생기전이 다양하며 크게 몇 가지로 구분할 수 있다. 심근경색과 마찬가지로 뇌의 큰혈관이 동맥경화로 인해서 막히는 경우가 40% 정도이며, 뇌의 소혈관이 막히는 경우가 20%, 심장에서 색전이 발생하고, 이 색전이 뇌혈관을 막는 경우가 20%, 나머지는 혈관박리, 혈관염 등 다양한 기전에 의해서 발생하게 된다.

4. 뇌졸중의 대표적인 증상은 무엇인가요?
뇌졸중의 대표적인 증상은 갑작스럽게 발생하는 한쪽 편 팔이나 다리의 마비, 의식장애, 언어장애, 시야장애, 보행이나 평형장애를 유발하는 어지럼증, 갑작스럽게 발생하는 심한 두통을 들 수 있다. 갑작스럽게 발생하고, 주로 한쪽 편에만 나타난다는 것이 대표적인 특징이다.
이런 뇌졸중 증상을 알아야지 신속한 치료가 가능하므로, 뇌졸중의 주요 증상을 알고 있어야한다. 미국의 공공시설, 예를 들면 공항에 가면 영어로 FAST라고 나오면서 동영상이 상영되는 것을 볼 수 있다. FAST는 미국 뇌졸중학회가 중심이 되어 국민들에게 뇌졸중의 주요증상을 설명하고 빨리 적절한 병원으로 갈 것을 홍보하는 내용이다.

이때 FAST는 영어 Face의 F, 즉 얼굴을 의미하며 안면마비를 나타낸다. 영어 Arm의 A로 팔을 의미하며, 팔의 힘이 갑작스럽게 빠지는 것을 의미하고, 영어 Speech의 S로 말을 의미하며, 갑작스럽게 발음이 어눌해지거나 언어장애가 발생하는 것을 나타낸다.
영어 Time의 T로 time to call 911, 즉 우리 입장에서 이야기하면 빨리 119에 연락하라는 의미이다.
즉, 갑작스럽게 안면마비가 발생하거나, 갑작스럽게 팔다리의 마비가 오거나, 갑작스럽게 말이 어눌해지거나 언어장애가 발생하는 것은 뇌졸중 발생했을 가능성이 크므로 빨리 119에 연락해서 병원으로 가야 한다는 것을 홍보하는 내용이다.

5. 일시적으로 마비나 어지럼증이 잠깐 나타났다가 다시 정상으로 회복되는 때도 있는데 이런 경우 어떻게 해야 하나요?
갑작스럽게 뇌졸중 증상, 예를 들면 한쪽 편 팔이나 다리의 힘이 빠지거나 말이 어둔했다가 수분내지 수 시간 이내에 완전히 회복되는 경우가 있다. 일과성뇌허혈발작(transient cerebral ischemic attack, TIA)의 증상이다.
일과성뇌허혈발작은 뇌에 적절한 혈액공급이 되지 않아서 뇌세포의 기능이 정지되어 신경학적 증상이 발생하지만, 이어서 다시 혈액이 공급되면서 기능이 완전히 회복되는 것을 의미한다. 적절한 혈액공급이 다시 회복되어 뇌세포가 다시 기능을 회복하므로 뇌경색과는 차이가 있다.

뇌경색의 경우는 이미 뇌손상이 발생하였으므로, 증상이 회복되더라도 뇌영상검사에서 죽은 뇌 부위가 확인되는데 반해서, 일과성뇌허혈발작은 영상검사에서 손상이 남지 않는 경우이다. 과거에는 인위적으로 24시간이라는 시간을 정해서 일과성뇌허혈발작과 뇌경색을 구분했지만, 뇌영상이 발달하면서 인위적인 시간에 따라서 구별하지 않고, 증상이 완전히 회복되고 뇌경색이 아닌 경우로 설명하고 있다.

일과성뇌허혈발작은 증상이 완전히 회복되었더라도 이어서 뇌경색이 발생할 수 있다는 것을 알리는 아주 중요한 전조신호이다. 따라서 뇌경색과 똑 같이 주의가 필요하고 치료를 받아야 한다.
특히, 고령이나 팔다리의 힘이 빠지는 경우, 혈압이 높은 경우, 시간이 1시간 이상 지속되는 경우, 당뇨를 동반하거나 뇌의 큰 혈관 협착이 있는 경우는 뇌경색 발생 위험이 상당히 크고, 처음 48시간 이내 발생 위험이 높으므로 빠른 치료를 받아야 한다.

6. 뇌졸중이 생겼을 때 어떻게 대처해야 하는가요?

미국 뇌졸중학회의 홍보 포스터에는 ‘Time lost is brain lost’, 즉 ‘빨리 치료하지 받지 않고 시간을 낭비해서 뇌 손상이 발생한다’고 적혀있다. 국내의 뇌졸중학회 홍보 포스터에는 ‘뇌졸중, 시간이 곧 생명입니다’라고 알리고 있다. 두 가지 모두 급성뇌졸중에서 얼마나 빠른 치료가 중요한지를 알리는 내용이다.
즉, 가능한 빠른 시간 내 효과적인 치료 시술을 갖춘 병원에서 적절한 진료와 치료를 받아야 한다. 의식이 없는 환자에게 억지로 물을 마시게 하거나, 입으로 약을 복용시키는 것은 오히려 폐렴 등의 부작용을 유발한다.

7. 뇌경색은 특히 빠른 치료가 중요하다고 하는데, 뇌경색으로 응급실을 방문하면 어떤 치료가 이루어지는가요?
급성뇌졸중 치료는 뇌혈관이 막혀서 발생하는 뇌경색에서 특히 중요하다. 가장 중요한 치료가 혈전용해술이다. 뇌혈관이 막히면, 혈관이 공급하는 뇌의 특정 중심부위는 대개 4~5분 내에 죽게 된다. 하지만 그 주변 부위는 다른 부위에서 공급받는 혈액의 양에 따라서 일정시간을 버틸 수 있다. 측부순환 즉 우회혈관이 발달한 경우는 좀 더 오랜 시간을 뇌세포가 버틸 수 있다. 하지만, 여러 임상과 기초연구에서 시간이 흐를수록 점점 죽는 뇌세포의 범위가 넓어지고, 일반적으로 4~6시간이 넘게 되면 버티고 있는 주변 부위 뇌세포의 상당 부분이 죽게 되므로, 이후 혈액을 공급하는 것이 큰 도움이 되지 않는 경우가 많다.
결국, 가능한 빠른 시간내에 막힌 혈관을 재개통 시키는 것이 급성 뇌경색 치료에서 가장 중요하며, 이를 위해서는 빠른 시간 내에 치료가 시행되어야한다.

막힌 혈관을 재개통 시키는 치료를 혈전용해술이라고 한다. 1996년에 수액을 주는 방식으로 정맥내혈전용해제 치료가 효과가 있다는 것이 입증되었다. 이때 사용하는 정맥내 혈전용해제가 tPA라는 약제로 현재 전세계적으로 효과가 입증된 유일한 혈전용해제이다.
우리나라에서도 이 약제를 사용하고 있다. 정맥내 tPA치료는 여러 연구에서 효과가 입증되었지만, 시간적인 제한을 받게 된다. 일반적으로 4시간 반 이후 치료는 오히려 출혈이 발생하여 예후를 나쁘게 할 수 있다.

따라서 몇몇 나라에서는 증상이 발생하고 3시간이내 투여가 이루어져야하며, 우리나라나 유럽 등 일부국가에서는 4시간 반 이내에 투여가 이루어져야 한다. 하지만, 이 시간까지 기다려서 투여한다는 것이 아니고, 그 효과는 가급적 빠른 시간 내 치료를 시작해야지만 효과가 있다. 이런 제한된 시간 내에 약제가 투여되려고 하면, 실제 응급실에 도착해서 영상검사 등이 시행되고 뇌경색이 진단되는 과정이 필요하므로, 투여되는 시간보다 1시간 빨리, 즉 3시간 반 이내에 병원에 도착해야 한다.

정맥내혈전용해제는 아주 효과적인 치료이지만, 큰 뇌내혈관이 막혔을때는 이를 효과적으로 재개통시키는것에 한계가 있었고, 이로 인해서 급성뇌경색 치료에 제한이 있었다.
하지만, 이후로도 치료기술이 계속 발달하면서, 그중 특히 주목을 받은 것은 큰 혈관이 막혔을 때 직접 막힌 혈관의 혈전까지 카세터를 직접 주입시켜 스텐트라는 장치나 또는 흡입기를 통해서 혈전을 뽑아내는 치료로 이것을 동맥내혈전제거술이라고 한다.

이런 동맥내혈전제거술은 뇌내큰혈관폐쇄의 70~80%를 완전 재개통시킬 수 있다. 2015년 대규모 국제 임상연구 여러 개가 동시에 발표되었고, 그 결과로 동맥혈전제거술이 큰 뇌내혈관이 막힌 뇌경색에서 아주 효과적인 치료라는 것이 입증되었다.
이런 결과는 20년 전 혈전용해제 치료 이후 가장 혁신적인 뇌졸중 치료법으로 인증받고 있으며 실제 2016년 한 해 동안 급성뇌경색으로 우리 병원 신경과 뇌졸중 팀 치료를 받은 환자 중 95명이 정맥내 혈전용해제 치료를 받았으며, 104명이 동맥내 혈전제거술 치료를 받았다.

하지만 이런 동맥내혈전제거술도 뇌졸중 증상이 발생하고 8시간이 지나면 효과가 급격히 떨어지므로, 빠른 치료가 무엇보다 중요하다. 일반적으로 1시간 지연될 때마다 14% 정도 회복률이 떨어지게 된다. 다행히도, 최근에는 뇌영상검사가 발달하여 일부 제한된 환자들의 경우는 24시간 이내는 동맥내혈전제술이 효과를 보일 수 있다. 하지만, 이런 환자의 수가 많지 않으므로 빠른 시간 내 치료를 받는 것이 가장 중요하다.

8. 뇌졸중 환자가 입원초기에는 뇌졸중전문치료실에서 치료를 받는다고 들었습니다. 뇌졸중 전문치료실이 무엇인가요?

급성기 뇌졸중환자는 뇌졸중전문치료실, 즉 stroke unit에서 치료를 받게 된다.
뇌졸중전문치료실에서 치료받는 경우에 일반병실에서 치료받는 경우보다 사망률이 14%, 사망이나 심한 장애가 남는 경우가 18%가 감소하므로 뇌졸중전문치료실 치료가 무엇보다 중요하다. 다행히도 올해 10월부터 뇌졸중전문치료실이 보험적용을 받게 되었다. 우리 병원 신경과 뇌졸중팀은 2008년 지역에서 가장 먼저 뇌졸중전문치료실을 운영하고, 대한뇌졸중학회로부터 지역 최초 뇌졸중전문치료실 인증을 받았다.
뇌졸중전문치료실은 뇌졸중환자의 진단, 치료를 위해 효과적으로 고안된 장비와 시설을 갖추고 있으며 전문간호사가 상주하면서 환자의 상태를 항상 확인하고 필요시 즉각적인 대처가 가능하다.

9. 뇌졸중을 유발하는 위험인자는 어떤 것이 있는가요?
가장 대표적인 위험인자가 고혈압이며, 이 밖에도 당뇨, 고지질혈증(흔히 ‘콜레스테롤이 높다’ 이야기하는 것이 고지질혈증이다), 심장판막질환이나 심방세동 등의 심장질환, 심한 음주, 흡연 등이 대표적인 위험인자이다. 이런 위험인자가 중요한 이유는, 뇌졸중은 재발률이 높은데, 이런 위험인자를 적절하게 조절하는 것이 뇌졸중 재발 방지를 위해 중요하기 때문이다.

10. 뇌졸중 환자의 후유증이 남을 수 있고, 또 재발할 수 있다고 하는데 어떻게 해야 하나요?
뇌졸중은 단순히 팔다리의 마비 같은 신경학적 장애를 유발할 뿐만 아니라, 일부환자에서 뇌졸중 후 우울증, 감정부조화, 불안감이나 이상행동 이상행동이 동반될 수 있다. 또한 뇌졸중 부위나 이전 손상 정도에 따라서 기억장애, 언어장애, 실행력장애 등의 인지기능장애를 유발하여 혈관성 치매의 원인이 될 수 있다. 따라서 뇌졸중 발생 후 급성기 치료가 이루어지면서, 이런 후유증을 감소시키기 위한 치료가 같이 시행되어야한다.

뇌졸중 재발방지를 위해서는 발생기전이 무엇인지를 파악하고, 이런 발생기전에 따른 적절한 약제 선정과 효과적인 치료가 이루어져한다. 또한 뇌졸중은 재발률이 높은 질환이므로, 이후 외래에서 환자를 적절하게 검사하고 필요시 약제 변경이 이루어져야한다. 또한, 위험인자가 어떤 것인지 파악하고 이런 위험인자 관리를 같이 시행해야한다.

고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 뇌졸중 위험인자를 알고 있어야한다. 건강한 식사습관, 즉 과일과 야채, 저염식, 통곡물 등이 뇌졸중 예방에 도움이 된다. 적절한 운동과 신체활동을 해서 적정 체중을 유지해야 한다. 금연은 필수이며, 담배를 끊을 수 있도록 도움을 요청해야 한다. 대기오염도 뇌졸중의 위험인자이므로 초미세먼지 노출을 피해야 하며 과다한 음주를 피해야 한다.

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