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Q [명의예감] 척수가 압박되는 경추 척수증 - 이근우 교수(정형외과) file
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[명의예감] 척수가 압박되는 경추 척수증 - 이근우 교수(정형외과)

경추 척수증은 추간판 디스크의 탈출, 골극 형성, 후종인대 골화증, 황색인대 골화증, 불안정성, 이외의 척추강내 병변 등으로 인하여 척수가 압박되어 관련 증상이 발생하는 질환군을 말한다.

다양한 원인들로 인해 척수가 압박되며, 호소하는 증상이 다양하고 진행될 경우 예후가 좋지 않아, 병의 초기에 정확한 진단이 매우 중요하며, 병의 상태에 따른 적절한 치료가 필요하다.

원인

경추 척수증은 척추관내 척수가 이용할 수 있는 공간의 부족으로 인해서 발생한다.

척수증을 일으키는 원인으로는 주위 구조물의 물리적인 압박 외에도 척추관의 선천성 전후 직경 협소, 동적 척수 압박, 척수의 내부 형태의 변화, 척수 혈류 이상 등도 있을 수 있다. 정상 성인에서는 경추 척추관의 전후 직경이 17~18mm이고 척수의 직경은 10mm 정도이다. 척추관 주위의 구조물(추체, 디스크, 황색인대, 후종인대 등)이 어떠한 이유에서든지 두꺼워지게 되면 척수가 압박을 받게 되어 척수증이 발생할 수 있다. 또, 척추관의 전후 직경이 13mm 미만이면 선천성 경추 척추관 협착증이 있다고 볼 수 있으며, 공간이 좁아서 척수가 납작하게 눌려 있고, 척수증의 증상을 보인다면 경추 척수증을 진단 할 수 있다.

이런 구조적인 원인 이외에도 동적요인도 척수 압박 정도에 영향을 준다. 과신전을 하였을 때, 후궁간의 간격이 좁아져 황색인대가 중첩되어 척수관이 좁아지거나, 추체간의 불안정성으로 굴곡 혹은 신전시에 척추관이 좁아질 수 있다. 혈류 이상도 척수증의 발생 및 경과에 영향을 주는 것으로 알려졌다.

증상

가장 흔한 초기증상으로는 손동작이 어둔해지고, 손 및 팔의 저림, 젓가락질 및 단추 채우기가 부자연스러워지게 된다. 이후 점차 악화하면 손의 근력 약화 및 감각 이상과 함께 몸의 균형이 잡히지 않아 보행장애가 발생하여 걸을 때 비틀거리게 되며, 대개 수개월 또는 수년에 걸쳐서 서서히 진행된다. 이러한 증상은 발생과 멈춤을 반복하면서 점점 악화하는 것으로 알려졌으며, 증상이 발생하고 나면 저절로 없어지는 경우는 드문 것으로 알려졌다.

진단

가장 중요한 것은 환자가 호소하는 증상이며, 증상으로 척수증이 의심된다면 신경학적 검사를 통해 추정 진단이 가능하다. 따라서 척수증을 전문으로 하는 척추외과 의사의 진료가 조기 진단에 매우 중요하다. 증상과 신경학적 검사를 통해 척수증이 의심되면, 영상 검사를 시행한다. 영상 검사에는 단순 방사선 X-ray 검사, CT 영상 검사 및 MRI 검사 등을 통하여 척수의 압박 정도와 원인을 확인한다.

치료

우선, 증상이 없거나 영상학적 검사에서 척수 압박 정도가 심하지 않을 경우 보존적 치료를 시행한다. 통증 조절 등의 약물 치료와 함께, 수개월마다 경과를 관찰하면서 척수증의 증상발생 유무를 파악한다.

경추 척수증의 증상이 발생하면 가능한 한 빨리 수술하는 것이 좋고, 비가역적인 변화가 오고 오래된 경우는 수술 후 결과가 상대적으로 좋지 않다.

통상적으로 1-2 분절에 국한된 척수 앞쪽의 압박 병변이 주요 원인일 경우에는 경추 전방으로 접근하여 수술적 치료를 시행하게 되며, 3분절 이상의 다분절 병변이 있는 경우에는 경추 후방으로 접근하여 수술을 시행하게 된다. 



Q [명의예감] 증상이 없는 골다공증, 예방이 중요하다 - 박찬호 교수 (정형외과) file
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박찬호 교수 (정형외과)

증상이 없는 골다공증, 예방이 중요하다
골절 후엔 이미 늦어, 조기 예방이 필수
 

 

 박찬호 교수 (정형외과) 

 

골다공증이란?
골다공증이란 뼈의 ‘양’이 줄고 ‘질’이 나빠지면서 뼈의 강도가 약해지게 되어 골절이 일어날 가능성이 높은 질환이다.
골다공증은 특히 여성에게서 유병률이 높은데 이는 여성들이 폐경 후 에스트로겐 분비 변화로 인해 골흡수가 진행이 되기 때문이다.


우리나라 국민영양조사에 따르면 70세 이상의 남성은 약 20%, 여성은 65.2%로 매우 유병률이 높으나 증상이 없어서 많은 환자가 골다공증성 골절이 발생한 이후에 골다공증을 발견한다. 그러나 최근에는 많은 환자들이 검진을 통해 조기 진단을 하여 골다공증 치료를 함으로써 골절을 예방하고 있다.


골다공증성 골절
골다공증성 골절이란 뼈의 약화로 인해 작은 충격에도 발생하는 골절을 말하며, 여러 관절에서 발생할 수 있다. 대표적으로 고관절 골절과 척추 골절이 있으며 대부분 낙상 후 발생한다. 특히 고관절 골절은 인구 10만 명당 남성에게서 약 65명, 여성에게서 190명이 발생하며 이는 암이나 심근경색 같은 질환에 비해 발생률이 매우 높은 편이다.


또한, 다른 골절과 달리 70대 이후의 환자나 기저질환이 많은 환자에서 발생하기 때문에 치료에 어려움이 있다. 고관절 골절은 일단 발생하게 되면 치료 후에도 환자의 신체 능력 및 보행 능력에 많은 저하가 있으며, 1년 이내 사망률이 약 20%에 달하여 골절 발생 전 예방이 매우 중요하다.


골다공증의 진단
골다공증을 진단하는 가장 일반적인 방법으로는 이중에너지 X선 흡수계측장비를 통해 골밀도를 측정하는 것이다. 20~30대 동일 성별의 평균 골밀도와 비교하여 본인의 수치를 확인할 수 있으며, -2.5 이하인 경우 골다공증으로 진단한다.


기저질환이 없는 경우 65세 이상의 여성 및 70세 이상 남성의 경우 1년에 한 번 검사를 시행하며, 골다공증의 위험성이 높은 경우 65세 이하의 경우에서도 검사를 시행한다.
 

 

 

 

골다공증성 골절의 예방
충분한 영양 섭취 및 운동은 뼈 건강에 기본적인 요소이다. 최근에는 근감소증이 골다공증성 골절과도 많은 연관성이 있는 것으로 밝혀져 유산소 운동뿐만 아니라 근력운동과 단백질 섭취가 중요한 것으로 알려졌다. 그러나 이것만으로 골다공증을 치료하고 골절을 예방하기엔 무리가 있다.


가장 중요한 것은 조기에 골다공증을 진단하여 적절한 치료를 하는 것이다. 앞서 말한바 같이 골다공증은 증상이 없어서 많은 환자가 대수롭지 생각하지 않게 생각하는 경우가 많다. 그러나 골절이 발생한 후 치료를 하면 시간과 경제적인 소모가 많고 치료 후에도 기능 회복이 더디다. 골다공증을 진단받았으면 전문의와 상의하여 골절 예방을 위한 치료가 중요하다.


다양한 골다공증 약제가 시중에 있으며 대부분의 약제가 골흡수 억제제로 활발해진 골흡수를 막아 골량을 증가시키는 약들이다. 투약의 용이성을 위해 경구약 뿐만 아니라 3·6개월 및 1년 단위로 맞는 주사제 등이 있다. 환자의 상황 및 중증도에 따라 적절한 치료제의 선택이 필요하다. 최근에는 골흡수 억제제와 달리 골생성제 또한 개발되었다. 골생성제는 고가의 주사제이고 매일 복부에 맞아야 하는 불편함이 있지만, 효과가 좋아 사용이 증가하는 추세이다.


이 외에도 칼슘 및 비타민D 보충도 매우 중요하다. 뼈를 생성하려 해도 뼈를 만드는 재료인 칼슘과 비타민D가 없으면 골생성이 더딜 수밖에 없다. 이들은 식품으로 보충할 수 있지만, 고령의 환자에게선 체내 수치가 아주 낮은 경우가 많아 경구약으로 보충하며, 특히 우리나라에선 비타민D 결핍이 50% 이상의 환자에서 있다고 보고되어 적절한 보충이 필요하다.

Q [명의예감] 발·발목 질환, 아직도 참고 계십니까? - 박철현 교수(정형외과) file
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박철현 교수 사진

발·발목 질환, 아직도 참고 계십니까?

 

박철현 교수(정형외과)


박철현 교수(정형외과)는 발과 발목의 질환과 외상을 담당하고 있으며, 발목 관절염과 무지외반증에 대해 관심을 갖고 여러 연구들을 진행하고 있다. 또한, 발목 관절염의 경우 과거의 잘못된 지식으로 치료가 늦어지고 고생하는 환자들이 많은 데, 이들을 교육하기 위해 노력하고 있다. 최근에는 발과 발목 외상의 가장 큰 부분인 종골 골절과 아킬레스건 파열에 대해서 연구하고 있으며, 당뇨발 치료에 대한 다학제 진료가 시작되면서 이에 대해서도 큰 관심을 가지고 치료와 연구를 하고 있다.

 

발 절단의 위협 당뇨발, 발에 난 상처를 지나치지 마세요!

 

당뇨발은 당뇨병 환자들에게 생기는 발의 모든 문제를 의미한다. 이중 대표적인 문제가 발의 피부 또는 점막조직이 헐어서 생기는 발 궤양이며, 당뇨병으로 인한 신경병증이나 말초혈관질환이 당뇨발을 일으키거나 악화시키는 주된 원인이다. 정상인이라면 쉽게 나을 상처들이 궤양이나 괴사 등의 큰 문제를 야기하게 되며, 이 경우 주로 수술적 치료가 필요하다. 당뇨발의 치료에 시행하는 수술적 치료는 여러 가지가 있지만, 크게 1) 현관에 대한 치료 2) 감염에 대한 치료, 3) 변형에 대한 치료로 분류할 수 있다. 먼저 혈관에 대한 검사를 통해 발로 가는 혈관의 상태를 확인하고 문제가 있는 경우에는 시술이나 수술을 통해 발로 가는 충분한 혈류를 확보해야 하며, 감염이 동반된 경우에는 감염된 조직들을 제거해야 한다. 감염이 진행되어 정상 조직이 괴사된 경우에는 항생제를 사용하더라도 감염이 조절되지 않는 경우가 많기 때문에 주의하여야 한다. 또한, 발 변형에 대한 교정을 하는 수술이 필요하다. 변형을 교정하지 않을 경우 쉽게 병이 재발하기 때문이다.

과거보다 당뇨발에 의한 발 절단은 줄어들었지만, 아직도 많은 환자들이 다리를 절단하고 있으며, 절단 이후에 사망률이 급격하게 증가하게 된다. 따라서 당뇨발은 치료보다는 예방이 중요한데, 당뇨병 환자는 당뇨 조절은 물론, 습관적으로 발을 살피는 등 발을 철저하게 관리하는 것이 무엇보다 중요하다. 만약 당뇨병 환자의 발에 상처나 궤양이 생겼다면, 스스로 치료하기 보다는 최대한 빨리 가까운 병원에 방문하여 적절한 치료를 받아야 한다.

 

·발목 통증, 참지 말고 병원으로

 

과학과 의료 기술이 발전함에 따라 과거에는 치료를 할 수 없었던 질환들에 대한 치료법들이 나오고 있다. 그럼에도 많은 환자들이 발목이나 발은 수술이 불가능하다는 잘못된 지식을 가지고 있는 경우가 많다. 이 때문에 초기에 치료받으면 쉽게 치료될 수 있는 질환이지만, 병을 키워서 병원을 방문하는 경우가 많다. 따라서 발이나 발목이 아프면 참지 말고 병원에 방문하여 진료를 받는 것이 중요하다.

 

 

의료 기술 발전에도 아직 연골 손상에 대한 명확한 치료법이 없으며, 특히, 발목의 퇴행성 관절염의 경우 아직까지 다른 관절에 비해 치료 결과가 좋지 않다. 따라서 박철현 교수는 퇴행성 관절염이나 거골의 골 연골 손상 등 발목 관절의 연골 손상에 대해 관심을 가지고 연구를 진행하고 있으며, 임상적으로도 다양한 수술 방법들을 연구·개발하고 있다.

Q 무지외반증, 하이힐의 치명적인 유혹 - 박철현 교수 file
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박철현 교수

 

무지외반증 

- 하이힐의 치명적인 유혹

 

박 철 현 교수 

 

 

외래 진료실 밖이 시끄럽다. 무슨 일인지 살펴보니, 60대 할머니와 두 딸이 옥신각신 하고 있다. 내용인 즉, 노모의 발가락 변형이 심해 두 딸이 억지로 병원을 데리고 왔고, 할머니는 어차피 치료를 못 할 거라며 진료 받기를 거부한 것이다. 필자가 할머니를 설득하여 할머니의 발을 살펴 본다.

 

할머니는 발을 가리기 위해 여름인데도 두꺼운 양말을 두켤레나 신고 계셨다. 발을 보니 심한 무지외반증과 2,3번째 발가락은 관절에서 탈구되어 있었고 발바닥에 심한 굳은 살이 있었다.

 

선생님 어머니 이 발..지금이라도 수술되나요?”

어머님, 이제까지 숨기고 사셨어요? 마음고생이 크셨겠네요. 근데 아픈 건 어떻게 참으셨어요?”

 

노모는 별말이 없었다. 속상한 두 딸은 엄마 발을 최근 들어서야 보게 되었나 보다. 할머니는 발이 넓어져 맞는 신발이 없어 겨울에도 앞이 트여있는 슬리퍼를 신고 지내셨다

고 한다.

 

더 고민할 것 없습니다. 지금이라도 수술하는 게 좋겠습니다.”

 

수술 후 1주간 입원하여 치료 받으셨고, 수술 후 통증도 없어지고 무엇보다 발이 많이 예뻐졌다고 양말로 가리지 않고 살 수 있다고 정말 좋아하신다. 오늘 이 시간에는 필자가 외래 진료 시 환자들에게서 많이 들었던 질문들을 통해 무지외반증의 모든 것에 대해 알아보고자 한다.

 

      

Q1. “저는 병이 아니라, 원래 발이 좀 못 생겼어요

 

A1. 최근 한 연구 결과에 따르면 무지외반증이 있는 여성 환자 중 83%가 무지외반증과 그 증상에 대해 전혀 몰라서 통증을 참고 지내거나 원래 못 생긴 발로만 생각하고 있었던 것으로 나타났다. 그렇다면 무지외반증이란 무엇인가? 무지(拇趾)는 엄지 발가락을 의미하고 외반(外反)은 밖으로 휜다는 뜻이다. , 엄지 발가락의 제1중족 발가락 관절을 기준으로 발가락 쪽의 뼈가 바깥쪽으로 치우치고 발뒤꿈치 쪽의 뼈는 반대로 안

쪽으로 치우치는 변형을 말한다.

 

Q2. 전 하이힐을 안 신는데도 변형이 생겼어요

전 남자인데 무지외반증이 생기나요?”

 

A2. 무지외반증의 발병원인은 크게 선천적 요인과 후천적 요인으로 나눌 수 있다. 선천적 요인으로는 원위 중족 관절면 각이 과다한 경우, 평발과 넓적한 발, 원발성 중족골 내전증, 과도하게 유연한 발등이 있으며, 높은 신발이나 앞이 뽀족한 신발 등의 잘못된 신발을 신는 것은 가장 큰 후천적 발병원인이다. 또한 최근에는 남성들의 자존심이 되어 버린 깔창으로 인해 남성에서의 무지외반증 발생도 증가하는 추세이다

 

Q3.“무지외반증이 있으면 발가락의 변형 외에 어떤 증상들이 생기나요?” 

 

A3. 가장 흔한 증상은 제1중족 발가락 관절 안쪽의 돌출 부위에 발생하는 통증이다. 이 부위가 신발에 자극을 받아 두꺼워지고 염증이 생겨 통증이 발생하게 된다. 이차적으로는 엄지 발가락이 정상적으로 무게를 지탱하지 못하게 되어 두 번째 또는 세 번째 발가락의 발바닥 쪽에 굳은 살이 생기고 통증이 발생하기도 한다. 변형이 심해지게 되면 엄지 발가락이 두 번째 발가락 위나아래로 겹쳐지게 되고 이로 인해 관절이 탈구되기도 한다.

 

Q4. “무지외반증은 꼭 수술을 해야 하나요? 보조기로 치료할 수는 없나요?”

무지외반증의 여러 수술 방법 중 어떤 것이 가장 좋나요?”

 

A4. 변형이 심하지 않은 경우 비수술적 치료를 시행할 수 있다. 가장 대표적인 비수술적 치료는 돌출 부위를 자극하지 않는 편한 신발을 신는 것이다. 필요한 경우 엄지발가락의 돌출 부위 및 두 번째 세 번째 발가락 아래가 자극되지 않도록 신발 안에 교정 깔창을 넣기도 하는데, 변형이 심한 경우 그 효과는 미미하다. 비수술적 방법으로 치료가 되지 않을 때 수술을 하게 되는데, 수술 여부를 결정하는 가장 중요한 요인은 환자가 주관적으로 느끼는 불편함의 정도이다. 아무리 변형이 심하다고 해도 외관상의 개선이나 예쁜 구두를 신기 위해 수술을 하는 것은 절대로 피해야 한다. 무지외반증의 수술 방법은 매우 다양하고 각각의 장단점이 있기 때문에 환자의 나이, 변형의 심한 정도, 환자가 가장 불편하게 생각하는 부분 등을 고려하여 수술 방법을 결정하게 된다. 일반적으로는 돌출 부위의 뼈를 깎아 내고 내·외측으로 치우친 뼈를 잘라서 각을 교정하며 짧아진 근육 및 연부 조직을 늘려주는 방법을 시행하게 된다.  

 

Q5“수술 후 활동은 언제부터 가능하나요?”

구두는 언제부터 다시 신을 수 있나요?”

 

A5. 수술 후 다음 날부터 특수 신발이나 부목을 한 상태로 뒤꿈치를 디디고 걸을 수 있다. 수술 방법에 따라 차이는 있지만 일반적으로 수술 후 6주부터 발전체를 디디고 걸을 수 있으며, 8~10주 경에 수술 부위를 고정한 철심을 제거한다. 평소 신던 신발은 보통 수술 후 3개월부터 신을 수 있으며, 재발을 막기 위해 하이힐은 되도록 신지 않는 것이 좋다.

       

Q6 “무지외반증을 예방할 수 있는 방법이 있나요?”

 

A6. 무지외반증을 예방하기 위해서는 하이힐이나 킬힐 같은 뒷굽이 높은 신발을 신지 않는 것이 무엇보다도 중요하다. 하이힐을 신을 수밖에 없는 상황이 라면 하루 6시간 이하로 신고, 틈틈이 발가락을 오므렸다 펴주는 발가락 스트레칭을 자주해 발 근육을 이완시켜 주는 것이 좋다. 그리고 발 사이즈 보다 1~1.5cm 여유 있는 신발을 신는 것도 좋은 방법이다.

Q 발목 관절염 수술, 인공관절술? 관절고정술? - 박철현 교수 file
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박철현 교수

 

 

발목 관절염 수술, 인공관절술? 관절고정술? 

 

박 철 현 교수 

 

 

67세 박모 여성 환자분은 5년전 정형외과 전문병원에서 발목 관절고정술을 시행 받은 후, 발목 주위의 통증이 심해져서 내원하였다. 관절 고정술 후 1년은 잘 지냈으나 2년째부터 발목 아래의 관절인 거골하 관절에 관절염이 생겼고, 그로인해 통증이 생긴 것으로 보였다. 발목 관절고정술이 잘못된 수술은 아니지만 환자가 고령이고, 변형의 정도가 심하지 않아서 인공관절술을 시행하였으면 좋았을 텐데라는 아쉬움과 안타까움이 들었다. 우리나라에 지금 사용하고 있는 3부분형 발목 인공관절이 들어온 것은 20045월이다. 아마 2004년에는 우리나라 전체에서 발목 인공관절 수술 건수가 10예 전후다. 거의 10년이 되어가는 지금, 우리나라에선 현재 연간 약 700예 정도의 발목 인공관절 수술을 한다. 그 만큼 안정적인 결과와 예후를 보이기 때문에 그 시행 빈도가 급격하게 증가되고 있다. 결론적으로, 발목관절염 치료에 있어서, 발목 인공 관절을 받아도 되는 분들은 반드시족부 전문의에게 수술을 맡기기 바라며, 인공관절술의 실패 위험도가 높은 분들은 관절고정술이 더 나은 선택이 될 수 있다는 것을 명심하시기 바란다.

 

67세 박모 여성 환자분은 5년 전 정형외과 전문병원에서 발목 관절고정술을 시행 받은 후, 발목주위의 통증이 심해져서 내원하였다. 수술 시행하기 전날 x-ray를 보니, 말기 발목관절염이었지만 관절면이 고르게 마모가 되어 있고, 변형이 심하지 않은 관절염이었다. 관절고정술 후 1년은 잘 지냈으나 2년째부터 발목 아래의 관절인 거골하 관절에 관절염이 생겼고, 그로 인해 통증이 생긴 것으로 보였다. 아마도 발목 관절에서 움직여야 할 운동이 거골하관절에 가해짐으로 인해 거골하 관절염이 생긴 것으로 보였다. 발목 관절고정술이 잘못된 수술이 아니지만 환자가 고령이고, 변형의 정도가 심하지 않아서 인공관절술을 시행하였으면 좋았을 텐데라는 아쉬움과 안타까움이 들었다. 

 

본인의 외래에 발목 관절염으로 찾아오는 많은 환자들이 인공관절술을 하자고 하면 대부분의 환자들이 발목에는 인공 관절을 하면 안 된다고 들었다라고 이야기 한다. 이러한 오해는 과거 인공 관절 기구가 발전하지 못 했을 때의 결과 때문에 생긴 것으로 추정된다. 우리 나라에 지금 사용하고 있는 3부분형 발목 인공관절이 들어온 것은 20045월이다. 아마 2004년에는 우리나라 전체에서 발목 인공관절 수술건수가 10예 전후다. 거의 10년이 되어가는 지금, 우리나라에선 현재 연간 약 700예 정도의 발목 인공관절 수술을 한다. 그 만큼 안정적인 결과와 예후를 보이기 때문에 그 시행 빈도가 급격하게 증가되고 있다.

 

엉덩이 관절이나 무릎 관절의 인공 관절 수술에 비해 발목 관절의 인공관절 수술은 수술예가 훨씬 적다. 이는 아마도 관절염의 빈도 자체가 발목에서 확연히 적기도 하지만 수술이 무릎에 비하여 어렵기 때문일 것으로 생각된다. 왜 발목 인공관절 수술이 더 어려운 것일까? 

엉덩이 관절과 무릎 관절은 두 개의 뼈 사이에 발생하는 관절염이고, 뼈가 길기 때문에 방사선 사진에서 쉽게 변형을 측정할 수 있다. 그러나 발목 관절은 뼈가 작고 수술 시 시야확보가 쉽지 않으며, 발목보다 아래의 25개의 뼈와 여러 관절의 균형을 고려해야 되기 때문에 수술 자체가 훨씬 복잡하다. 

 

특히 인대의 균형 뿐만 아니라발목을 지나가는 여러 근육의 불균형이 변형의 원인이 되므로, 건이전술 등을 하여 균형을 맞추어야 할 경우가 많다. 그러므로 아직까지 우리나라에서 발목관절염에 대한 인공관절술을 대부분 대학병원의 족부 전문의사에서 시행되는 경우가 많다.

발목 관절고정술이 인공 관절 수술에 비해 나쁘다는 것은 절대로 아니다. 발목 관절고정술은 인공관절보다 훨씬 이전부터 시행된 결과가 입증된 수 술방법이다. 또한 발목을 고정하더라도 발목 이외의 다른 관절들에서 운동이 일어나므로 정상적인 운동이 30~40%가 남게 되어 대부분의 환자가 발목고정술 이후에 일상생활에 큰 불편을 호소하지는 않는다. 즉 약20도 정도의 발목 운동이 가능하다. 그러므로 인공관절술 후 에 운동이 약 20~30도 정도 일어난다면 족관절 유합술을 시행한 경과와 큰 차이가 없게 될수도 있다.

그럼 왜 정형외과 의사들이 관절고정술보다 인공관절을 권하는 이유는 뭘까? 관절고정술은 단기간에는 큰 문제가 없는 좋은 치료 방법이지만 장기적으로 보면 발목 관절 주위의 다른 관절에 퇴행성 관절염을 유발할 수 있다. 특히 활동력이 많은 환자에게서는 그 빈도가 훨씬 증가하게 된다. 따라서 처음에는 결과가 좋더라도 시간이 경과할수록 주변관절의 퇴행성 관절염으로 인해 장기적인 결과는 좋지 않을 수가 있다. 즉 인공관절술을 시행받을 조건이 된다면 인공관절술을 시행하여 좀 더 정상적인 발목과 유사한 발목 운동이 가능하게 만들어 장기적으로 좋은 결과를 얻을 수 있다. 이것이 발목 관절염에서 인공관절술을 권유하는 이유이다.

결론적으로, 발목관절염 치료에 있어서, 발목 인공 관절을 받아도 되는 분들은 반드시 족부 전문의에게 수술을 맡기기 바라며, 인공관절술의 실패 위험도가 높은 분들은 관절고정술이 더 나은 선택이 될 수 있다는 것을 명심하시기 바란다.

Q 당뇨발의 수술적 치료 - 박철현 교수 file
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박철현 교수

당뇨발의 수술적 치료


박철현 교수

 


발은 보행을 담당하는 기관으로 보행 시 지면과 직접 닿기 때문에 항상 많은 압력이 가해진다. 발에 가해지는 압력은 다양한 발 변형을 유발하고 그로 인해 보행 시 특정 부위에 압력이 증가하여 굳은살이나 발의 상처가 생기게 된다우리 몸에서는 감각과 위치를 제어하기 위한 많은 신경들이 분포되어 있어 발의 변형이나 이상이 발생 했을 때, 통증을 유발하여 특정한 자세가 반복되지 않게 하는 역할을 한다. 하지만 당뇨가 오래된 환자들은 말초혈관이 좁아지는 말초혈관질환이나 발에 감각이 떨어지고 저리는 당뇨병성 말초 신경병증이 같이 동반되는 경우가 많다. 따라서 발에 상처가 잘 생기게 되고, 정상인에서는 쉽게 나을 상처들이 궤양이나 괴사 등의 큰 문제를 야기하게 된다. 따라서 당뇨 환자에서 발생한 궤양이나 괴사 등에 대해서는 수술적 치료가 필요한 경우가 많게 된다. 

당뇨발의 치료에 시행하는 수술적 치료는 여러 가지가 있지만, 크게 혈관에 대한 치료, 감염에 대한 치료, 변형에 대한 치료로 분류할 수 있다. 당뇨발 환자에서 발생한 궤양이나 괴사의 치료에 있어 가장 중요한 것은 발로 가는 혈액 순환이다. 혈액 순환이 되지 않는 발에 수술하게 되면 기존의 발의 상처뿐만 아니라 수술로 절개한 상처가 악화되어 발을 절단까지 해야 하는 경우가 발생할 수 있다. 따라서 수술을 시행하기 전에 발로 가는 혈액 순환 상태를 반드시 검사해야 하고 혈관에 문제가 있는 경우에는 혈관에 대한 시술이나 수술을 먼저 시행하여 발로 가는 충분한 혈류를 확보한 다음 추가적인 수술을 시행해야 한다.

다음으로 당뇨발에 감염이 동반된 경우에는 감염된 조직에 대한 변연절제술을 시행한다. 감염이 진행되어 정상 조직이 괴사한 경우에는 항생제를 사용하더라도 감염이 조절되지 않는 경우가 많다. 괴사한 조직은 죽은 조직이기 때문에 그 부위에 혈액의 공급이 되지 않기 때문이다. 특히 뼈에 감염이 되어 뼈가 녹는 골수염이 동반된 경우에는 반드시 감염된 뼈에 대한 절제술이 필요하다. 과거에는 당뇨발 환자에서 감염된 조직이나 괴사한 조직에 대한 수술을 시행할 때 전신 마취에 대한 부담으로 인해 한번에 많은 조직을 절제하는 경우, 특히 무릎 아래에서 절단하는 경우가 많았다. 하지만 최근에는 마취 기술의 발달로 인해 한 번에 많은 조직을 제거하기보다는 부분적인 마취를 통한 최소한의 감염된 조직에 대해 여러 차례의 수술을 시행하는 경우가 많아지고 있다. 또한, 창상 소독에 대한 재료 및 장치들의 발달로 최소한의 부위만 절제하고 최대한 기능을 살리는 수술이 많이 시행되고 있다.

마지막으로 발 변형의 교정에 대한 수술이 필요하다. 발에 발생하는 굳은살과 족부 궤양의 발생 원인은 근본적으로 같다. 굳은살이 심해지면 두꺼워진 굳은살 자체로 인해 더 많은 압력이 가해진다. 그로 인해 굳은살 아래의 피부가 괴사하게 되고 그 주위로 감염 등이 발생하게 된다. 따라서 굳은살을 제거하는 것만으로도 궤양이 발생하거나 심해지는 것을 어느 정도 막을 수 있다. 하지만 당뇨발 환자가 스스로 발에 생긴 굳은살을 제거하고 난 뒤에 상처가 생기고 염증이 발생하여 문제가 심각해지는 경우가 많이 발생한다. 굳은살을 제거하는 것도 중요하지만, 굳은살이 생기는 원인, 즉 변형에 대한 교정이 더 근본적인 치료가 된다. 무지외반증이나 요족 등의 발의 변형이나 근육의 불균형이나 마비로 인한 갈퀴족지 변형 그리고 아킬레스건 단축 등이 당뇨발 환자에게 자주 발생하며 그로 인해 굳은살이나 궤양이 자주 발생하게 된다따라서 이러한 변형에 대한 교정술을 시행하는 것은 당뇨발의 치료에도 중요하지만, 당뇨발의 발생을 예방에도 아주 중요한 역할을 한다.  

마지막으로 당뇨발은 치료보다도 예방이 중요한 질환이다. 당뇨 조절과 습관적으로 발을 살피는 것이 무엇보다도 중요하다. 만약 당뇨발 환자에서 상처나 궤양이 생긴 경우에는 스스로 치료하기 보다는 최대한 빨리 가까운 병원을 방문하여 적절한 치료를 받는 것이 나의 발을 살리는 가장 중요한 점이라는 것을 명심해야 할 것이다.


 


Q 부모님을 위한 관절염 이야기 - 이동철 교수
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건강코너 _ 겨울 복병 퇴행성 관절염

부모님을 위한 관절염 이야기

- 관절염 환자는 식사조절과 꾸준한 운동으로 체중을 조절하고 이상적인 표준체중을 유지하는 것이 무엇보다 중요, 예방차원에서 적당한 체중부하 운동)을 꾸준히 해서 뼈의 강도와 근육의 유연성을 기르도록 해야 할 것 -

이 동 철 / 정형외과 교수

50대 이후 무릎에 동통과 함께 부종이 생기면서 보행과 일상생활에 커다란 장애를 일으키는 퇴행성 관절염(골 관절염). 여성들에게서 많이 나타나며 걷는 것이 두렵고 정신적으로도 불안을 불러오는 이 질환은 기압과 외부환경에 다소 민감하게 반응해 눈, 비가 오는 날과 바람이 차게 부는 날엔 증상이 더 악화되는 특징이 있다.

▇ 원인은?
나이가 들면 관절을 잇는 연골조직에 노화가 진행된다. 지나치게 무릎을 많이 사용하거나 외상이 있는 경우 발생빈도는 높아진다. 처음엔 관절 연골이 조금씩 닳아지면서 관절의 운동범위가 줄고 주변에 뼈 돌출물이 형성되기도 한다. 심하면 다리가 O자형으로 휘게 되고 관절의 변형도 뒤따른다. 주로 발생은 무릎과 척추, 고관절 등 체중이 많이 실리는 부위에 나타나며, 손가락 관절 끝마디에 발생할 수도 있다.

▇ 진단은?
환자의 증상이나 신체검사, X선 검사로 충분히 진단 가능하다. 흔히 질환의 초기에는 X선 검사 방사선 소견으로 잘 판명이 되지 않기도 하지만, 질환이 진행될수록 관절 연골이 닳아 간격이 좁아지고 중기 이후엔 관절 면 바깥쪽에 뼈 돌출물이 생기기도 한다. 이후 뼈가 굳어지면서 관절 면도 불규칙하게 변형된다. 특히 무릎에 발생하면 통증이 심하고 걷기가 힘들어진다. 변형의 정도는 자기공명영상(MRI)을 통해 보다 정밀하게 진단 가능하다.

▇ 일반적인 치료법은?
초기 증상일 때는 관절을 안정시키고 목욕탕 온도의 따뜻한 찜질만으로도 통증이 가라앉고 유연성이 증가된다. 그러나 통증이 심해지는 급성기엔 냉찜질을 1~2일 정도 한 후 온찜질을 해야 한다.

약물치료로는 비스테로이드계 소염제를 쓸 수 있으나, 오래 복용하면 위, 간, 콩팥에 무리가 따른다. 최근엔 이런 부작용을 최소화한 선택적 소염제(COX-2 억제제)가 나와 위궤양이 있는 사람이나 고령의 노인들에게도 유익하게 쓰인다. 하이알유론산은 관절액의 점성과 탄성도를 회복하는 윤활 및 소염작용을 위한 주사제로 초기와 중기 관절염 환자들에게 소염제를 복용하면서 관절강 내 직접 투여하기도 한다. 1주일 간격으로 3~5회 주사하면 수개월 한시적인 증상개선 효과를 보인다.

또한 관절 연골 보호제인 글루코사민, 콘드로이틴 등은 관절 연골의 구성 성분으로 6주 이상 복용해야 효과가 있으며, 항염과 진통작용 및 증상완화에 다소 긍정적인 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 하지만 이런 연골 보호제는 초기나 중기 환자들에게 사용되며, 당뇨가 있는 경우 혈당 증가를 일으키므로 조심할 필요가 있다. 특히 류머티스 관절염이나 통풍성 관절염 환자들에게는 효과가 없다.

▇ 심한 관절염의 수술적 치료법은?
약물치료가 소용이 없는 중증 이상의 퇴행성 관절염에서 기본적으로 관절경 수술을 시행할 수 있다. 이는 수술 후 큰 상처가 남지 않고 회복이 빨라 일상생활에 바로 복귀할 수 있는 장점이 있으나, 관절손상이 심해 변형이 많은 경우 효과가 없을 수도 있다.

다음으로 무릎 관절 중 안쪽이나 바깥쪽 관절의 절반 이상이 닳았을 때는 남아 있는 건강한 부위로 체중이 실리게끔 하여 휘어진 다리를 바로 잡는 교정 절골술은 육체적인 활동을 많이 하는 농민과 노동자 등에 필요한 처치방법으로 수술범위가 다소 넓어 완전회복까지는 한 달 반에서 두 달 이상 걸릴 수도 있다.

60대 이후 관절의 변형이 심해 다른 수술 치료법이 없는 관절염 환자들에게 최종적으로 할 수 있는 수술법은 인공관절 수술로 손상된 무릎 부위를 제거하고 특수 금속과 강화 플래스틱으로 만들어진 인공관절 부품을 무릎에 삽입하는 수술법이다.
이 수술은 시술 후 2~3일부터 보행기를 이용해 걸을 수 있고, 4~6주가 지나면 지팡이의 도움 없이도 자신의 두 다리로 걸을 수 있다. 수술 후에 동통은 거의 없어지지만, 관절운동의 굴곡범위가 다소 정상보다 불편한 감이 있다. 이 때문에 양반자세나 쪼그려 앉는 등 마루바닥 생활은 어렵지만, 의자와 침대생활은 불편함이 없다. 또한 최근엔 기구의 발달로 과거에 비해 관절운동의 범위도 많이 개선되고 있으며, 기구수명도 10~15년 정도로 과도한 사용만 자제하면 오랫동안 사용가능하다. 인공관절 수술 후에는 심한 육체적 활동은 피하는 것이 좋고 보통 걷기, 수영, 실내 자전거 타기, 골프 등 무릎에 충격이 가지 않는 가벼운 운동이 권장된다.

▇ 관절염 환자들이 일상생활에서 주의해야 할 점은?
체중은 표준체중[(키cm-100)X0.9]에서 10% 이상 초과하지 않도록 한다. 관절염 환자는 관절의 통증과 기능장애로 활동이 감소하면서 이에 따른 에너지 소모량이 줄어 체중이 늘게 되고, 이는 다시 하지 관절에 부담을 주어 동통이 더 악화되는 악순환이 되풀이될 수 있기 때문이다. 식사조절과 꾸준한 운동으로 체중을 조절하고 이상적인 표준체중을 유지하는 것이 무엇보다 중요하다. 비만인 사람은 무릎 뿐 아니라 허리에도 많은 부담이 생기므로 관절염의 발생빈도가 높아진다.

또한 관절염 환자는 동통과 부종으로 일상생활의 활동이 떨어지므로, 골 양의 감소가 나타나는 이차적인 골다공증이 나타날 수 있다. 그 결과 비교적 심하지 않은 외상에도 골절의 빈도가 증가한다. 따라서 50대 이후 여성들은 골밀도 검사를 통해 골다공증의 조기진단과 치료가 필요하다. 예방차원에서는 적당한 체중부하 운동(산책, 걷기, 맨손체조)을 꾸준히 해서 뼈의 강도와 근육의 유연성을 기르는 것이 바람직하다.(▶ 진료문의 : ☎ 620-3110, 3645)
Q 신덕섭 교수의 근골격계종양
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골육종 환자 3년 평균 생존율 85%
- Team approach의 개가, 절단 수술하지 않고도 ...

골육종은 대표적인 근골격계 악성종양으로, 악성도가 높아 10 - 20년 전만 하더라도 이환 된 사지를 절단하고도 환자의 대부분이 2년 안에 사망하는 것으로 알려져 있었다. 그러나 최근 항암화학요법의 발전과 MRI와 같이 종양의 정확한 파급정도를 알 수 있는 최신 진단기능의 발달로 선진국에서는 5년 생존율이 약 70%에 이르는 것으로 발표하고 있다.

지역에서는 최근 영남대병원의 신덕섭 교수(정형외과), 이경희 교수, 현명수 교수(혈액종양내과) 팀이 항암화학요법 과 사지구제수술(골육종이 생긴 사지를 절단하지 않고 종양대치 인공관절 같은 것으로 재건해 주는 수술)을 시행한 환자 20명의 3년 평균 생존율이 85%였다는 결과를 2003년 대한내과학회지에 발표하였다.

이러한 결과는 미국을 포함한 선진국들의 치료결과에 견주어 손색이 없는 것으로 지역의 근골격계 종양환자의 치료에 희망이 되고 있다. 근골격계 종양 담당 교수인 정형외과의 신덕섭 교수는 이러한 결과는 골육종 환자에 대한 전문적이고, 세분화된 Team approach를 통한 진단과 치료의 성과라고 말하고 있다.

근골격계 종양은 사지, 골반, 척추 및 체간의 뼈, 근육, 신경 및 혈관등과 그 부속기관에서 발생하는 모든 종양을 말하는데, 그 중에서도 악성 근골격계 종양은 전체 발생하는 악성종양의 약 2 % 정도로, 비교적 드문 질환에 속한다.

근골격계 종양 치료의 어려움은 진단에서부터 시작된다. 특히 골종양의 진단은 매우 어려운 분야로써, 아주 숙련된 병리의사라 하더라도 조직 슬라이드 한 장만으로 진단 하기는 거의 불가능하여, 근골격계 질환의 방사선사진 판독에 경험을 많이 쌓은 방사선과 의사의 조언과 환자를 진찰하고 앞으로 수술을 시행하려는 정형외과 의사(근골격계 종양을 전공하는)의 의견을 들어야만 정확한 진단을 내릴 수 있다. 여기에 핵의학과 의사의 조언과 검사, 혈액학적검사 또한 필수적이므로, 이미 진단의 단계에서만 5개 과의 협조가 필요하다.

악성 종양의 경우 술 전 혹은 술 후 항암화학요법이 대부분 필요하므로, 소아과와 내과의 유능한 항암화학요법 전문의사 적극적인 도움이 꼭 있어야하고, 방사선 치료의 시설과 의료진도 꼭 필요하다. 수술의 단계에서도 정형외과 종양 전문의사가 종양을 광범위하게 제거하는 것도 중요하지만, 사지구제수술을 위해서는 재건수술 단계에서 숙련된 혈관외과의사와 미세재건 수술 전문의사의 협조가 필수적이다.

근골격계 종양은 척추와 체간에도 발생하므로, 척추외과, 흉부외과 및 비뇨기과의 도움이 필요할 때도 있다. 이러한 여러 과의 적극적인 협조가 이루어질 수 있는 기관이라야 만이 근골격계 종양을 훌륭하게 치료 할 수 있다.

영남대병원에서는 이미 10년 전부터 근골격계 종양환자의 진단과 치료에 전문화되고 세분화된 Team approach 개념의 방법을 도입하여 진료에 힘쓴 결과, 16명의 교수진(아래 도표 참조)이 골육종과 같은 악성 근골격계 종양의 치료에 고도의 전문성을 가지고 참여하고 있다. 이렇게 다양하고, 전문성을 가진 유기적인 Team은 지역은 물론, 서울에서도 찾아보기 힘든 예라 할 수 있는데, 영남대학병원에서는 이러한 Team approach를 통하여 이전에는 불가능하였던 수술들을 성공시키고 있다.

또한 영남대학병원에서는 악성 근골격계 종양의 진단과정에서 의심스러운 조직학적 진단이 있을 때에는 해부병리과의 최준혁 교수가 교환 교수로 공부하였던 미국의 Mayo clinic(메이요 크리닉) 과 하버드 의대 병원에 조직과 사진을 보내서 1 주일 내에 진단을 받아 볼 수 있는 시스템을 가지고 있다.

그리고 금년에 도입되어 운용될 양전자방출 전산화 단층촬영기(fusion PET-CT)는 근골격계 종양의 진단과 치료에 한 차원 높은 역할을 제공하게 될 것이다.
Q 신덕섭 교수의 근골격계종양이야기
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“골종양은 흔치 않는 병이죠. 국내서 활동 중인 골종양 전문의도 10여명에 불과합니다. 진단과 치료가 어려운 분야인만큼 남다른 보람을 느낍니다\".

영남대 의대 출신인 신덕섭(44) 영남대병원 정형외과 교수는 골종양과 연부조직 종양, 골반 질환 및 외상 전문가. 그는 1996년 미국 메이오(Mayo)클리닉에서 근골격계 종양을 공부했다.

귀국 2년 뒤인 99년 메이오클리닉에서 시행하던 ‘척추종양 일괄 절제 후 재건술’을 50대 환자에게 적용해 그 결과를 국내 최초로 대한골관절종양학회에 보고, 학계의 주목을 받았다.
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그 환자는 수술 전 대소변을 보기 힘들 정도였으나 수술 후 이를 스스로 해결하는 것은 물론 혼자 걸을 정도의 상태가 됐다고 한다.

이 수술에는 대장항문외과, 성형외과 등이 함께 집도했으며 환자가 드물어 지금껏 수술건수는 3례 정도. 이외 일반적인 악성종양 수술은 200례, 양성종양 수술은 1천례에 이른다.

진단이 어려울 때에는 세계적 근골격계 종양의 권위자인 메이오클리닉의 우니 박사의 도움을 받도록 ‘핫라인’이 형성돼 있다. 환자의 조직과 사진을 보내면 1주일 내 우니 박사의 의견을 받아볼 수 있다는 것이다.

신 교수는 그동안 SCI(연구 자료 인용 지수) 등재 학술지에 4편의 논문을 게재한 것을 비롯해 모두 30편의 연구논문을 발표했다. 학회 활동에도 열성이다.

아시아.태평양 근골격계 종양학회 학술위원, 국제사지보전학회 엑티브멤버로 활동하고 있으며 요즘은 2005년 서울서 열릴 국제사지보전학회 조직위원 역할을 맡고 있다.

그는 종양에 대한 병인과 진행 등에 대한 분자생물학적 연구에 관심이 많다. 다른 질환과 달리 환자가 많지 않는 분야이지만 한 명의 환자라도 더 진료하고 싶은 게 욕심처럼 돼버렸다.

신 교수는 “미국에서 연수하는 동안 국내에서도 가능한 수술을 비싼 비용을 들여 미국의 병원을 찾는 한국인들을 더러 봤다”며 “환자가 다른 지역이나 외국으로 유출되는 현실이 안타깝다”고 말했다.

그는 근육이나 피하지방에서 자라난 양성 연부조직 종양의 조기 발견의 필요성을 강조한다. 흔히 발생하는 이 혹은 증상이 없지만 몇년 뒤 갑자기 혹이 커지거나 통증이 생기면 암으로 발전할 가능성이 있기 때문에 정밀검사가 필요하다는 것이다.

근골격계 종양은 진단부터 수술까지 복잡한 병으로 진단부터 어렵다.
특히 골종양의 진단은 매우 어려운 분야로서 아주 숙련된 병리의사라고 하더라도 조직 슬라이드 한 장만으로 진단하기는 거의 불가능하다.

따라서 근골격계 질환의 방사선사진 판독 경험이 많은 진단방사선과 의사의 조언과 환자의 치료를 맡을 정형외과 의사(근골격계 종양 전공)의 의견을 종합해야만 비교적 정확한 진단이 가능하다.

여기에 핵의학과 의사의 조언과 검사, 혈액학적검사 또한 필수적이다. 진단 단계에서만 5개 과의 협조가 필요한 것이다.

악성 종양의 경우 대부분 수술 전후 항암화학요법이 필요하므로 소아과와 내과의 유능한 종양전문가의 적극적인 도움과 방사선 치료의 시설과 의료진도 꼭 필요하다.

수술의 경우 정형외과 종양전문의사가 종양을 광범위하게 없애는 것도 중요하나 사지구제수술을 위해서는 재건수술 단계에서 숙련된 혈관 외과의사와 미세재건 외과의사의 협조가 필수적이다.

근골격계 종양은 척추와 체간에도 발생하기 때문에 척추외과, 흉부외과 및 비뇨기과의 도움이 필요할 때도 있다. 이처럼 여러 과의 유기적 협조(팀어프로치)가 이뤄질 수 있는 병원이라야만 이 질환을 훌륭히 치료할 수 있다.

미국 메이오(Mayo)클리닉은 관련 과의 협동적인 치료시스템을 모범적으로 운영, 환자 치료에 높은 성공률을 보이면서 세계적인 근골격계 질환 전문병원으로 명성을 얻게 됐다.

국내의 경우 영남대병원이 1999년 악성골종양 진단을 받은 50대 여자 환자를 팀어프로치 방식으로 접근해 수술에 성공, 최초로 대한골관절종양학회에 보고했다.

(매일신문 2003년 7월 17일자)