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Q [명의예감]혈관질환 수술도 이젠 하이브리드로_양신석 교수(혈관외과) file
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양신석 교수 사진

혈관질환 수술도 이젠 하이브리드로

 

양신석 교수(혈관외과)

양신석 교수(혈관외과)는 성균관대학교 의과대학 졸업 후 삼성서울병원에서 외과 전문의, 전임의를 마치고 2016 3월부터 영남대학교병원 외과에서 신장이식과 혈관질환 수술 및 시술(인터벤션, 혈관 내 치료)을 담당하고 있다.

 

혈관 분야는 크게 동맥질환과 정맥질환으로 구분된다. 동맥질환은 말초 동맥 협착 및 폐색, 동맥류 등이 있는데 목동맥, 대동맥, 다리 동맥의 협착 및 폐색증에 대해 내막 절제술, 혈관우회로술, 풍선 성형술 및 스텐트 삽입술, 혈전색전제거술 등의 수술 및 시술을 시행하고 있다.

정맥질환은 하지정맥류를 포함한 만성정맥부전증을 정맥류발거술 및 혈관 내 고주파 열 폐쇄술로 치료하고 있다.

이식 분야는 만성신장 질환 환자의 혈액투석을 위한 동정맥루조정술 및 신장이식을 시행하고 있다. 그 외에 원내 환자 중 수액 치료를 위한 카테터 삽입 및 항암 화학요법을 위한 포트 삽입술을 시행하고 있다.

 

하지정맥류, 꾸준한 관리가 무엇보다 중요하다

하지정맥류는 정맥에 혈액 역류를 막아주는 판막이 망가지면서 피가 역류하는 것을 말하는데, 이로 인해 피가 순환이 되고 정체가 되면서 정맥이 튀어나오게 된다.

60 이상 성인, 누구에게나 나타날 있는 질환으로 주로 다리가 무겁고, 아프고, 시리거나 저리고, 쥐가 나고, 붓는 증상들이 있다. 주로 오후가 되면 심해지고 아침에는 증상이 심하지 않다. 이러한 증상이 지속하다 보면 다리에 피부 착색이 일어나면서 심해지면 궤양을 일으킬 있는데, 이런 경우 치료가 쉽지 않다. 서서히 진행되는 경우가 많기 때문에 증상이 보인다면 치료를 시작하는 것이 좋다. 최근에는 레이저 고주파 치료로 혈관을 괴사시켜 제거하고 있어, 과거보다 수술 성적이 많이 좋아졌다.
하지정맥류는 꾸준한 관리가 무엇보다 중요하다. 다리에 무리를 주는 등산은 피하고 족욕, 반신욕은 하지정맥류 환자에게 좋지 않기 때문에 피하며 잠을 다리를 심장보다 높게 하는 것이 좋다. 평소에 가벼운 스트레칭도 하지정맥류의 예방과 관리에 도움이 된다. 또한, 하지정맥류 환자가 장시간 서서 일을 경우 의료용 압박스타킹을 착용하는 것이 가장 좋은 방법이다. 유전적인 원인이 60~70% 정도 되기 때문에 가족력이 있다면 평소 관리에 신경 쓰는 것이 좋다.

 

하이브리드 수술, 여러 단계의 치료를 한 번에 시행한다!

혈관외과에서는 수술 또는 시술이 필요한 환자에서 두 종류의 치료를 동시에 시행하는 하이브리드 수술로 환자의 시간적, 경제적 부담을 줄이면서 좋은 성적을 내고 있다. 하이브리드 수술은 단일 치료 방법으로 접근이 어려운 병변에서 여러 단계의 치료를 동시에 시행하는 것으로 재원 기간을 줄일 수 있고 환자 부담이 적으며 타과와 협진 시 수술실에서 동시에 치료가 가능한 장점이 있다.

우리 병원에서도 여러 혈관에 걸쳐 발생하는 각종 동맥 폐색 및 협착 병변에 대해 수술과 시술을 동시에 시행하여 좋은 결과를 내고 있다. 특히, 정형외과, 성형외과 수술 환자 중, 혈관 수술 및 시술과 발 병변의 치료를 동시에 시행하는 협의 진료 시스템을 구축하여 시행하고 있다.

최근, 타 병원에서 혈관 시술 중 발생한 급성 동맥 폐색으로 하지 마비 및 족부 괴사가 진행되어 응급실로 내원한 환자가 있었다. 시술(인터벤션) 및 수술 중 단일 방법으로는 치료가 어려워 하이브리드 수술로 혈전을 제거하고 협착 병변을 혈관 성형술로 치료하였다. 자칫 하지를 절단해야 하는 상황이었으나, 현재 괴사 부위 일부를 제거한 후 성형외과에서 상처 치료를 하고 있다.

Q 혈관검사실
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다양한 혈관질환의 진단을 위한 비침습적 혈류검사로는 혈관초음파검사와 혈류검사가 있으며, 이는 혈관검사실에서 이루어지고 있습니다. 본원 혈관검사실은 최신 혈관초음파 장비와 혈류검사 장비를 구비하고 있으며, 이를 진단하는 혈관외과 교수는 미국혈관초음파 자격 및 혈관검사 판독 자격을 갖추고 있습니다.

Q 하지정맥류 및 만성 하지정맥 부전증
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하지 정맥류란 다리에 있는 표재 정맥에 피가 고여 늘어나는 것을 말합니다. 그리고 만성 하지정맥 부전증이란 다리에 위치한 정맥이 역류되거나 막혀서 만성적으로 혈액이 저류되어 생기는 다소 진행된 다양한 증상들을 통틀어 일컫는 말입니다. 하지 정맥류의 증상은 서 있을 때 푸른 정맥이 늘어나서 꾸불꾸불하게 튀어나오는데, 대개 종아리 뒤쪽이나 발목에서 대퇴부 안쪽을 따라서 보입니다. 대부분 병원을 찾는 이유는 미용상 문제이며, 기타 증상으로는 오래서 있으면 다리가 무겁게 느껴지고 피로감이 올 수도 있으며, 때로는 통증이 생기며, 발목이 붓는 경우도 있습니다. 장기간 치료하지 않고 방치하면 만성 하지정맥 부전증으로 진행할 수 있는데 이 경우 피부가 검게 착색되곤 하며, 주변부의 피부염 또는 심한 경우에는 피부가 거칠고 딱딱해지며 피부궤양이 생기기도 합니다.

다리 정맥에는 수cm 간격마다 중력방향에 반대로 혈액을 심장쪽으로 보낼 수 있도록 된 판막이 있는데 이 판막이 망가져서 역류가 발행하게 정맥내에 피가 고여 늘어나 하지정맥류가 발생합니다. 하지정맥류 원인은 일차성과 이차성으로 나누어져 있는데 이차성 하지정맥류의 경우 심부정맥 혈전증과 같은 정맥질환, 오래 서 있는 경우, 임신으로 인해 골반내 정맥이 압박을 받는 경우, 복부에 종양이 있거나 복수가 찬 경우, 유전성으로 정맥내 판막이 약한 경우 등으로 발생할 수 있으며, 일차성의 경우 아직 원인이 밝혀 지지 않은 상태입니다. 만성 하지정맥 부전증의 경우 하지정맥류의 원인과 같이 정맥 밸브의 이상으로 인한 정맥혈의 역류가 한 원인이 될 수 있으며, 뿐만 아니라 심부정맥 혈전증과 같이 정맥이 막히는 것 또한 정맥혈의 저류를 초래하여 만성 하지정맥 부전증의 원인이 됩니다. 지속적으로 정맥혈이 저류되면 정맥내 혈압이 증가하여 모세혈관의 손상을 가져오게 되고 이로 인해 혈액세포의 누출 및 염증 반응으로 하지에 피부염, 피부경화 또는 피부궤양 같은 증상들을 유발하게 됩니다.

기본적인 여러 이학적 검사 외에 가장 중요하고 필수적인 검사는 혈관 초음파검사 입니다. 이로써 심부정맥, 표재정맥, 정맥의 접합부, 관통정맥 등의 위치와 형태를 확인할 수 있어 정확한 해부학적인 분석이 가능합니다. 또한 이 검사는 혈관을 흐르는 혈류의 양, 혈류흐름의 방향 및 속도 등의 기능적 분석이 가능하여 정맥류의 진단에 가장 유용한 검사입니다. 기타 다른 검사로는 정맥조영술, CT 정맥조영술, MR 정맥조영술, Ambulatory Venous Pressure, Plethysmography 등이 있습니다.

위와 같은 정맥질환의 경우 비 수술적 방법으로는 우선 궤양과 같은 상처가 있을 경우 상처소독 및 관리를 철저히 해야 하며, 압박스타킹을 착용하거나 탄력 붕대를 착용하는 압박요법, 걷기와 같은 운동요법 등이 있습니다. 또한 하지 정맥류 중 작은 병변의 경우 경화제 주사를 이용한 경화요법 등이 있으며, 기능을 상실한 정맥부위와 늘어난 표재정맥을 직접 제거하는 수술적 요법이 있습니다. 과거에는 주로 기능을 상실한 표정정맥을 직접 제거하였으나 근래에는 주로 고주파 또는 레이저를 이용하여 역류가 발생하는 정맥을 막는 방법이 많이 시행되고 있습니다.
Q 심부정맥 혈전증
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 혈전증이란 쉽게 이야기하면 혈관 안에서 액체인 상태로 흘러야 할 피가 고체인 핏덩이로 굳어져서 혈관이 막혀서 피가 흐르지 못하게 하는 질환입니다. 한편 정맥이란 동맥으로 나온 혈액이 여러 장기를 순환하고 다시 심장으로 돌아가는 길입니다. 이 정맥은 그 위치에 따라 여러분들이 피부에서 볼 수 있는 정맥인 표재정맥과 피부에서 보이지 않게 깊이 위치한 심부정맥 그리고 이 두 정맥을 연결하는 교통정맥으로 구분하는데, 바로 이 심부정맥에 혈전이 생겨 발생하는 증상을 심부정맥 혈전증이라 말합니다.

이는 심장으로 되돌아가야 할 혈액이 정맥이 막혀있어 돌아가지 못하고 장기 또는 조직에 저류되어 여러 증상을 유발합니다. 심부정맥 혈전증은 어느 정맥이든 생길 수 있으나 주로 다리의 큰 정맥인 장골 정맥, 대퇴 정맥, 슬와 정맥 등을 침범하는데 이런 경우 가장 흔히 호소하는 증상은 종아리의 통증 및 부종 입니다. 피부색이 붉게 변하기도 하며, 만지거나 누르면 통증을 유발하기도 합니다. 감염이 된 경우에는 열이 나기도 합니다. 그러나 무릎아래 부위에서 작은 혈전이 생긴 경우에는 증상이 전혀 나타나지 않거나 다리가 조금 붓는 정도로 지나가기도 합니다.

이 질환은 여러 원인들에 의해서 발생하지만 특히 장시간 고정된 자세로 앉아 있거나 오래침상에 누워 정맥순환이 잘 안될 때 발생할 수 있습니다. ‘일반석 증후군이란 말을 들어보셨을 것입니다. 이는 좁은 좌석에 탑승하여 장기간 앉아 있는 경우 생긴 심부정맥 혈전증으로 생기는 증상을 말하는 것입니다. 정형외과 또는 복부, 흉부 수술이나 척추, 골반 대퇴 등의 골절 손상과 오랫동안 움직이지 못하는 환자에서 잘 발생합니다. C단백 결핍증 이나 S단백 결핍증 같은 유전적 요인에 의해서도 발생하며, 진성 다혈구증, 비장적출 후, 루프스, 염증성 장 질환 등 전신적인 질환에서 그 발병 빈도가 높은 것으로 알려져 있습니다. 이 외에도 60세 이상의 노인, 혈전증의 과거력이 있는 경우, 임신, 비만, 흡연, 경구피임제 또는 폐경기 이후 에스트로겐을 투여 받은 경우 심부정맥 발생의 위험도가 증가한다고 알려져 있습니다.

심부정맥 혈전증이 의심 된다면, 우선 전문인의 검진을 받아야 합니다. 이후 초음파 검사, CT 촬영, 정맥조영술 등을 영상검사를 통해 정맥 내에 혈전이 있음을 확인 하여 확진할 수 있습니다. 혈액검사로도 혈전증을 감별할 수 있으며, 혈액검사를 통해서 혈전증의 원인이 되는 몇몇 유전적 질환을 감별해 낼 수 있으며, 그런 경우 좀 더 적극적으로 치료해야하며 가족들에 대한 검사도 필요합니다.

심부정맥 혈전증의 큰 두가지 합병증은 폐동맥 색전증과 혈전후 증후군입니다. 폐동맥 색전증은 심부정맥에 있던 혈전이 떨어져 나와 우리 몸 속을 떠다니다가 폐동맥을 막아서 생깁니다. 때문에 우리 몸속에 산소를 공급하는 페가 제대로 기능하지 못하여 호흡곤란, 흉통, 저혈압 등을 유발하며 생명을 앗아 갈수도 있는 무서운 합병증입니다. 혈전후 증후군이란 정맥이 계속 막혀있거나 혈전으로 인해 정맥내에 정맥의 역류를 막는 밸브의 기능이 떨어져, 다리쪽에 정맥이 많이 정체됨으로 생기는 질환입니다. 여러 보고에 따라 29-79%에서 발생한다고 알려져 있으며, 증상으로는 통증, 부종, 피부에 색소침착 그리고 심한 경우 궤양을 유발하기도 합니다.

치료는 크게 일반요법과 약물요법으로 나누어집니다. 일반요법은 우선 다리를 높게 올리고 있는 자세를 유지하며, 탄력성 있는 스타킹을 신거나 탄력붕대를 매어주는 것입니다. 약물요법으로는 더 이상 혈전증이 진행하지 않고 폐동맥 색전증을 예방하기 위한 항응고요법과 심부정맥 혈전증이 조기인 경우 직접 혈전을 녹이는 혈전용해요법이 있습니다. 항응고제는 합병증과 재발을 방지하기 위해 정도에 따라 6개월이상 복용하게 되는데, 유전적인 요인이 있다면 평생 복용하시는 경우도 있습니다. 만일 폐동맥 혈전증의 위험이 높고, 항응고제를 사용할 수 없는 경우라면 떨어져 나온 혈전을 막기 위한 하대정맥 필터를 삽입할 수도 있습니다.
Q 경동맥 협착증
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경동맥은 목을 지나 안면과 두개골 내로 들어가는 동맥을 말하는데, 이 혈관이 좁아진 것을 경동맥 협착증이라고 합니다. 뇌의 혈액을 공급하고 있는 혈관이 막히거나 터짐으로써 나타나는 갑작스런 증상을 뇌졸중(중풍)이라고 합니다. 이중 70%는 허혈성 뇌졸중으로 뇌로가는 혈관이 좁아지거나 막혀서 생기는데 이를 뇌경색이라 하는데 경동맥 협착증이 가장 큰 이유 중 하나 입니다.

 경동맥 협착증이 있더라도 뇌경색이 생기지 않았다면 아무 증상이 없을 수도 있습니다. 만일 증상이 나타난다면 시력이상, 어지럼증, 두통 또는 마비, 감각이상, 언어장애 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 때로는 상기 증상이 발생했다가 24시간 이내에 저절로 소실되는 일과성 허혈 발작(Transiet Ischemic Attack)이 생길 수도 있습니다.

 경동맥 협착증을 진단하기 위한 방법으로는 혈관조영술, CT 혈관조영술, MR 혈관조영술, 그리고 혈관 초음파검사가 있습니다. 외국의 조사에 의하면 약물요법만 시행한 경우 최근 뇌경색 증상이 있었던 환자중 70%이상 경동맥이 좁아진 경우 2년 내 뇌졸중 재발률이 26%, 50-69% 좁아진 경우 5년 내 뇌졸중 재발률이 22%로 알려져 있으며. 한편 증상이 없으나 60%이상 경동맥이 좁아진 경우 약물요법만 시행하였을 때 5년 내 뇌졸중 발생률은 11%로 알려져 있습니다.

 경동맥 협착증의 치료의 목적은 뇌경색의 예방입니다. 약물요법으로는 동맥경화로 인한 경우 혈관벽에 생기는 혈전을 방지하기 위한 항 혈소판제제를 사용할 수 있습니다. 수술적 방법으로는 경동맥 내의 동맥경화로 생긴 죽상판을 제거하는 경동맥 내막 절제술이 있으며, 비수술적 방법으로 경동맥내에 스텐트를 삽입하여 좁아진 혈관을 넓혀주는 시술이 있습니다. 경동맥 내막 절제술이나 스텐트 삽입술의 경우 이 또한 뇌경색을 유발할 수 있으므로, 반드시 전문가의 상담이 필요합니다.
Q 복부대동맥류
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 대동맥은 우리 몸에서 가장 굵은 혈관으로 지름은 약 2cm 정도이고 벽은 몇 층으로 이루어져 두텁습니다. 이렇게 큰 대동맥이 비정상적으로 마치 주머니 모양처럼 늘어나서 종국에는 터지게 되어 대량 출혈로 인해 목숨을 앗아가는 질환이 대동맥류이며, 이는 복부 대동맥에 가장 흔하게 발생합니다. 이를 방지하기 위해서는 파열 전에 조기 진단과 적절한 치료를 받아야 합니다. 

, 옆구리, 허리 등에 박동을 느낄 수 있으며, 또는 박동성 혹이 만져질 수 있습니다. 또한 복부대동맥류가 주위 장기를 누르는 경우에는 조금만 먹어도 배가 부르거나 구역질, 구토 등이 나타날 수 있으며, 요추를 압박하여 요통을 유발할 수 있습니다. 드물지만 대동맥류 안쪽에 엉긴 핏덩이가 아래로 흘러 내려가서 다리 쪽 동맥을 막아서 하지동맥 색전증을 유발하여 다리의 찬 느낌이나 통증을 유발 할 수도 있습니다. 만일 복부대동맥류가 파열할 시에는 복부와 허리에 극심한 통증이 생기며 대량출혈로 인한 쇼크 증상이 나타나게 됩니다. 하지만 복부 대동맥류의 대부분은 증상이 없습니다. 그러므로 복부 대동맥류로 진단된 사람의 다수가 증상을 느끼지 못하고 지내다가 정기 검진이나 다른 병으로 진찰을 받다가 우연히 발견됩니다. 아무런 위험신호도 없이 커지고 심지어 파열될 수도 있습니다. 일단 복부대동맥류가 생기면 저절로 없어지는 일은 없습니다. 물론 사람마다 차이는 있겠지만 서서히 늘어나서 종국에는 파열합니다. 직경이 커질수록 파열의 위험 또한 커집니다. 5-5.5cm이하인 경우에는 파열의 위험성이 낮으며, 5-5.5cm이상의 경우에는 파열의 위험성이 커진다고 알려져 있습니다.

 복부 대동맥류의 증상과 이학적 검사상 의심이 된다면, 복부대동맥류를 진단하기 위해서는 초음파 검사, CT 혈관조영술, MRI 혈관조영술, 대동맥 혈관조영술 등을 시행하여 확진할 수 있습니다. 이런 검사로 복부대동맥류의 모양, 크기, 위치, 주위 장기와의 관계 등에 대한 정보를 얻어서 치료의 방침을 정하고, 수술시 도움을 받습니다.

복부대동맥류의 경우 터졌다 하면 치명적이므로 터지기 전에 적절한 치료를 받아야 합니다. 한번 생긴 대동맥류는 약물이나 음식으로 없앨 수는 없습니다. 따라서 수술을 통해서만 대동맥류를 치료할 수 있습니다. 수술은 확장된 대동맥을 대신 인조혈관을 삽입하는 형식으로 진행됩니다. 근래에는 개복수술 대신 스텐트-그라프트(stent-graft)라는 인조혈관에 쌓인 금속그물망을 대동맥 내에 삽입하여 복부대동맥류를 막는 시술도 시도되고 있습니다. 하지만, 모든 복부대동맥류를 수술 또는 스텐트-그라프트 시술을 시행하지는 않습니다. 수술의 위험도와 수술하지 않을 경우 파열의 위험도를 비교하여 파열의 위험도가 높은 경우 수술적 치료를 하게 되는데 복부대동맥류의 크기가 약 5-5.5cm 이상이거나 최근 검사상 급격히 커지는 경우 또는 갑작스런 복통이나 요통 등 파열의 징후가 보이는 경우가 이에 해당합니다.
Q 만성 하지동맥 폐색질환
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파행증은 일정거리 이상의 걸음을 걸을 시 종아리나 허벅지 등 다리 근육의 통증이 발생했다가 조금 쉬면 통증이 사라지는 질환을 일컫는 말로 이는 다리로 가는 혈액공급이 부족하여 생기는 증상입니다. 여러 원인이 있을 수 있겠지만 가장 흔한 원인은 동맥경화로 인해 다리의 동맥이 좁아져서 입니다. 또한 발이 차가운 느낌이 들거나 핏기가 감소하며, 발목부위에 맥박이 사라지고 때로는 감각이상을 호소하는 경우도 있습니다. 혈액 공급이 더 줄어들게 되면, 걷지 않고 쉬고 있어도 통증이 지속되고, 발 또는 다리에 상처가 생겼을 경우 상처부위가 낫지 않습니다. 그리고 심할 경우 조직괴사가 일어납니다.

 좁아진 혈관을 보기 위한 방법으로는 혈관 초음파검사, 혈관조영술, CT 혈관조영술, MR 혈관조영술 등이 있으며, 기타 혈관검사실 검사로는 운동부하검사, Segmental Limb Pressure, Pulse Volume Recording(PVR) 등이 있습니다.

 좁아지거나 막힌 혈관은 저절로 넓어지지 않습니다. 오히려 적절한 치료를 받지 않을 시 동맥경화가 진행하여 혈액공급이 점점 줄어들게 되어, 결국 다리를 잃게 됩니다. 우선 줄어든 혈액공급을 다시 활성화 시키기 위해서 비침습적인 혈관내치료 방법으로는 경피적 혈관성형술, 스텐트 삽입술 등을 통해 좁아진 혈관을 확장시켜 주는 방법이 있으며, 수술적 방법으로는 자가정맥 혈관이나 인조혈관을 이용하여 혈액이 지나갈 새로운 길을 만들어 주는 혈관 우회로술이 있습니다. 여러부위 복합질환의 경우 이 둘을 병합하여 시행하는 하이브리드 수술을 시행할 수도 있습니다. 또한 폐색을 막기위해 약물요법으로 혈관확장제, 항응고제 또는 항혈소판제제를 사용하기도 합니다