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Q [명의예감] 시한폭탄 '뇌혈관 동맥류' - 정영진 교수(신경외과) file
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정영진 교수(신경외과)

 

뇌혈관 동맥류, 뇌혈관이 풍선처럼 부풀어 올라 터지면 뇌출혈을 일으켜 ‘뇌 속의 시한폭탄’이라고 불리는 뇌혈관 동맥류는 인구 10만 명당 약 6~16명 정도에게서 발견되며, 파열 시 사망률이 30%가 넘어가며 비록 생존한다고 하더라도 절반가량의 환자에 영구적인 신경학적 장애를 일으키는 무서운 질환이다. 따라서 뇌혈관 동맥류가 발견되는 경우에는 전문가의 상담이 매우 중요하다. 


이러한 뇌동맥류의 치료는 크게 두 가지로 나눌 수가 있다. 첫 번째는 예전부터 많이 시행하였던 방법으로, 머리를 열고 클립을 사용하여 동맥류를 집어주는 동맥류 ‘클립 결찰술’이며, (그림 1) 다른 하나는 머리를 열지 않고 허벅지의 대퇴동맥을 통해 머리 안쪽의 혈관에 접근하여 동맥류 안쪽으로 백금 코일을 넣어주는 ‘코일 색전술’이다. 두 가지 방법 모두 장단점을 가지고 있으며, 환자의 나이, 가족력, 뇌동맥류의 모양과 위치에 따라서 선택적으로 적용해야 하나, 최근 들어 코일 색전술의 기술과 기구들의 발달로 코일 색전술로 치료하는 경우가 점차 증가하고 있다. 

 

 


회복이 빠르고 상처가 적은 코일 색전술, 치료 기법 개발로 시술이 어려운 환자에도 시행
코일 색전술은 기존의 개두술을 통한 클립 결찰술에 비하여 머리를 열지 않고 전신마취를 하지 않기 때문에 시술 이후의 통증과 상처가 적고 입원 기간이 짧은 장점이 있다. 이러한 장점들에도 불구하고 동맥류의 목 부위가 너무 넓거나 혹은 동맥류가 주요 혈관과 인접해있는 경우 혹은 중대뇌 동맥에서 동맥류가 발생한 경우에는 코일 색전술로 치료하기가 너무 어려울 수 있다.


하지만 우리 병원 신경외과 의료진들은 기존에 코일 색전술이 어려웠던 부위도 코일로 치료할 수 있는 기법을 개발하여 이를 보고하였고, 정영진 교수 등은 여러 개의 미세도관을 사용하거나, 스텐트를 보조기법을 사용하면 이전에 코일색전술을 시행하지 못하던 부위도 코일색전술로 충분히 치료할 수 있음을 밝혔다. 


아래의 그림과 같이 동맥류의 경부가 넓고 중요한 혈관을 침범해 있는 중대뇌 동맥에 발생한 동맥류의 경우, 기존에는 개두술 이후 클립 결찰술만이 유일한 치료 방법이었으나 우리 병원 신경외과 의료진과 정영진 교수 등은 두 개 이상의 미세도관을 사용하여 중요 혈관을 살리면서도 동맥류만을 정확하게 막는 방법으로 환자들을 치료하고 있다. 

 


 

영남대병원 신경외과 신속대응팀, 숙련된 전문가들이 24시간 뇌혈관을 지킨다
이와 같은 병변의 코일 색전술은 매우 어렵기 때문에 숙련된 의사와 시스템이 잘 갖추어진 혈관팀이 존재할 때만 가능하다. 우리 병원 신경외과의 경우, 2012년도부터 개두술을 사용하지 않고, 환자를 치료하는 방법을 연구하는 과정에서 여러 개의 미세도관을 사용하는 치료법을 시행하였고, 평균 2년 이상의 추적관찰에서 재발이나 출혈 없이 모든 환자가 잘 생활하고 있다. (세계 신경외과 학술지, 2018년 10월호, World Neurosurgery, Vol 118, Oct e745-752)


우리 병원 신경외과는 매년 200례 이상의 뇌혈관내 수술을 꾸준히 시행하고 있으며, 혈관내 수술학회 인정의 전문가 3명으로 구성된 신속대응팀이 뇌경색의 약물 치료 및 혈관내 색전 제거술과 비파열성 동맥류 및 뇌지주막하 출혈의 코일색전술에 대하여 24시간 진료와 수술이 가능하다. 
 

Q [명의칼럼] 치매가 수술로 치료된다? - 김성호 교수 (신경외과) file
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치매가 수술로 치료된다? - 김성호 교수 (신경외과)

 

어느날 갑자기 찾아오는 치매!
치매는 환자뿐만 아니라 그 가족의 삶의 질까지 황폐화하는 무서운 질환이다.
치매의 상당수는 진행성 질환으로 계속 진행하지만, 일부는 치료가 가능하다.
치료가 가능한 치매 중 특히 신경외과수술로 치료가 되는 경우는
정상뇌압수두증, 만성경막하혈종, 양성 뇌종양 등이다. 
 


1. 정상뇌압수두증
증상
기억력장애, 특히 최근 기억, 일반적인 정신운동기능의 퇴행, 보행장애, 긴박성 요실금 등이 정상뇌압수두증의 특징적인 증상이다. 뇌지주막하출혈, 외상, 뇌수술, 뇌막염, 척수종양, 뇌종양 등이 원인이 될 수 있으나 특별한 원인 없이 노화 현상으로 초래되는 경우가 더 많은데 이 경우 다른 난치성 치매와 감별이 쉽지 않다. 진단에는 특징적인 임상증상이 가장 중요한데, 뇌실(뇌 속에 액체가 차 있는 빈 공간)이 확장된 후 수년 후에 증상이 발현될 수도 있으며, 보행장애만이 먼저 나타날 수도 있고, 인지기능저하와 요실금과 같이 나타날 수도 있다.

어떤 경우에는 가장 나중에 보행장애가 나타나기도 한다. 보행장애의 양상도 최근 몇 차례 넘어진 적이 있는 경우부터 걸음을 못 걷거나 설 수조차 없는 심한 경우까지 다양하다. 인지기능저하도 최근 일에 대한 경한 기억장애부터 사고와 정신활동의 심한 둔화, 심지어는 심한 집중곤란까지 다양하다. 요실금의 특징은 요의(오줌이 마려운 느낌)를 알지 못하거나, 알고도 참지 못해 화장실에 가기 전에 싸버리거나, 자주 화장실을 가야 하는 경우 등 다양하다


진단방법
CTMRI상 뇌실 확장 소견이 있으며, 이들 증상을 보이면 진단이 가능하다.
영상 소견상 정수리 부위의 지주막하공간이 좁아져 대뇌피질이 조밀하게 나타나는 반면, 실비우스구(뇌의 전두엽과 측두엽을 가르면서 뻗어있는 부분)는 확장되어 보이면 특징적인 심인성 정상뇌압수두증으로 다른 추가적인 검사 없이 수술을 결정할 수가 있고 수술 후 예후도 좋다. 조기에 진단을 하는 것이 치료 예후에 많은 영향을 주기 때문에 가능하면 뇌전산화단층촬영(CT)이나 MRI를 조기에 시행하여 확인하는 것이 중요하다.

전형적인 심인성 정상뇌압수두증의 양상을 보이지 않고 알츠하이머병의 경우에서 볼 수 있는 대뇌위축 소견과 비슷하게 보이면 요추천자검사를 실시하여 증상의 호전 여부를 확인하는 것이 수술 결정에 도움을 줄 수가 있다. 요추천자검사는 뇌척수액을 30~50cc 뽑아 보아 2~3시간 후 임상증상이 좋아져 12~36시간 정도 지속되면 양성으로 판정을 할 수가 있다.

양성인 경우는 수술 후 예후가 좋을 것을 암시한다. 물론 요추천자검사가 음성이라고 모두 예후가 나쁜 것은 아니다. 어떤 경우는 수술 후 수개월 만에 증상이 호전되는 경우도 있다. 이외에도 수술 후 예후를 예견해 보는 검사로 뇌척수액흡수검사 및 수일간 지속적 뇌척수액 배액검사 등이 이용되기도 하나 검사 간의 소견이 반드시 일치하지는 않는다.

수술방법
가장 중요한 것은 임상증상과 이와 동반된 뇌실 확장 소견이다. 현재 검증된 치료는 션트수술이다.
표적인 션트수술이 뇌실-복강 단락술이다.
간혹 교통성 수두증의 경우에는 뇌에 직접 손상을 가하지 않고 수술이 가능한 요추강-복강 단락술이 이용되기도 한다. 션트수술의 성공률은 70~90% 정도이다.
수술 후 뇌실의 크기에는 변화가 없어도 증상의 호전이 있을 수 있고, 증상의 호전은 보행장애와 요실금에 비해 인지기능은 천천히 호전되는 경우가 많다.



2. 만성경막하혈종
경미한 두부외상 후 약 3주 이상이 경과된 후 머리가 점점 아파오거나, 정신이 흐릿해지고, 사지 혹은 한쪽 팔다리의 힘이 약해지면 만성경막하혈종을 생각해 보아야 한다.
만성경막하혈종 대부분이 외상이 원인이지만 약 절반정도에서는 두부외상의 병력을 기억하지 못하거나 아주 경미한 외상이어서 환자가 자신이 외상을 받았다고 생각하지 않을 수도 있다.
특히 만성 알코올중독자, 간 질환자, 출혈성 소인이 있는 환자, 항혈소판제제나 항응고제 복용 환자 등에서 잘 올 수 있다. 이 질환의 특징은 대개 노년층에 많이 발생하고, 외상 후 증상발현까지의 기간이 일정하지 않으며, 고유증상이나 징후가 없어 뇌졸증(중풍), 노인성 치매, 정신병 등으로 오진하기가 쉽다.

초기증상으로는 광범위하고 지속적인 두통, 경도의 반신마비, 유두부종, 심부건반사 항진, 바빈스키 징후 양성 등의 소견을 보인다. 노년층이나 알코올중독자에서는 정신착란이나 기억력장애가 주 증상으로 보일 수 있으며, 특히 혈종(장기나 조직 속에 몇 이상이 출혈하여 한 곳에 혈액이 괸 상태)이 좌측 대뇌반구에 있을 때는 언어장애를 나타내기도 한다.

증상
병이 진행되어 두개강내압이 상승하게 되면 점차 의식이 혼미해지고, 동공이 커지면서 반신마비가 심해진다. 이때 빨리 수술을 하지 않으면 전신마비가 오면서 사망하게 된다.
이 질환이 생기는 기전은 노년이나 만성 알코올중독자와 같이 뇌가 위축되어 있는 경우에는 두개강내압이 낮아져 교정맥이 확장되고 신장되어 혈관의 긴장도가 증가하게 되어 경한 두부 외상에도 쉽게 파열되어 혈종을 형성하게 되는 것이다.

두부외상 당시에는 발생한 경막하혈종의 양이 아주 적든지 또는 뇌 위축이 있어서 다소 많은 양의 혈종이 생겨도 증상을 나타내지 않는다. 혈종이 흡수되어 작아지는 경우에는 증상을 일으키지 않아 임상적으로 문제가 되지 않으나 점차 혈종양이 커지는 경우를 초래 하게 된다. 혈종이 커지는 기전은 혈종을 싸고 있는 피막의 신생혈관에서 출혈이 반복되기 때문이다.

진단방법
가장 중요한 진단방법은 CT 혹은 MRI 촬영이다. CT 상에는 대개 저밀도, 등밀도 혹은 혼합밀도음영의 경막하 출혈 소견을 확인할 수 있다. 그러나 15 또는 20%의 경우에서는 대뇌반구 양측에 혈종이 생길 수 있는데, 등밀도의 양측성 출혈의 경우는 반드시 조영증강을 해야만 혈종을 진단할 수 있다. 약물로는 치료되지 않으므로 뇌손상에 수반되는 후유증을 줄이려면 조기에 진단하여 수술을 하는 것이 바람직하다.

수술방법
수술은 대체로 간단하며 흔히 사용하는 수술방법은 천두술(특수한 추를 사용하여 두개(頭蓋)에 작은 구멍을 뚫는 조작)로 혈종이 가장 두텁게 생긴 부위에 1개 또는 2개의 구멍을 내어 도관을 삽입하여 수일간 서서히 자연배액을 시키는 방법이다.

양측에 혈종이 있는 경우는 양측을 모두 수술해야 한다. 혈종이 굳어 딱딱해져 배액이 안되거나 천두술 후에도 반복적으로 출혈이 되는 경우에는 개두술 및 피막제거술을 해야 한다.
수술 후 예후는 수술 당시의 의식 상태나 신경손상에 비례하므로 중풍, 치매 등의 질환과의 감별이 중요하고 조기에 수술 받는 것이 좋다. 수술 후 간혹 재발하는 경우가 있고 약 10%에서는 간질발작이 생길 수 있으므로 수술 후에도 신경외과 전문의의 추적관리를 받는 것이 필요하다.


3. 양성 뇌종양
마지막으로 양성 뇌종양이 전두부에 발생한 경우도 종양이 서서히 자라는 고령 환자에서는 두 개강 내 공간에 여유가 있어 뇌압상승 증상이 일찍 오지 않고 치매 증상을 보이는 경우가 있다. 대개 수술이 용이하므로 조기 진단이 중요하며 치매로 단정하여 검사와 치료를 포기해서는 안 된다.
따라서 가족 중에 누군가 치매 증상을 보이면 당황하지 말고 먼저 전문의의 진찰을 받고 조기에 뇌 CTMRI를 촬영하는 것이 중요하다. 정상뇌압수두증, 만성경막하혈종, 양성 뇌종양 세 가지의 경우 모두 뇌수술이 비교적 간단하여 조기에 발견만 되면 치료가 가능하다.
Q [명의예감] 새로운 트렌드로 진료와 치료를 - 김종훈 교수 (신경외과) file
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[명의예감] 새로운 트렌드로 진료와 치료를 - 김종훈 교수 (신경외과)

새로운 트렌드로 진료와 치료를 

 

김종훈 교수 (신경외과) 

 

김종훈 교수는 영남대학교 의과대학을 졸업하고 신경외과학에서 뇌혈관질환을 진료하고 있으며 영남대학교병원에서 전공의, 전임의, 임상조교수를 지내며 경력을 쌓았다. 


뇌혈관 질환(뇌경색, 뇌출혈)의 약물 치료와 두개골을 직접 여는 개두술(클립결찰술, 혈종제거술 등), 혈관조영실에서 시행하는 최소 침습 수술인 혈관내 수술(혈전제거술, 뇌동맥류 코일색전술, 뇌동맥 및 경동맥 스텐트 삽입술 등)을 주 진료 분야로 하고 있다. 노인 인구가 증가함에 따라 그 수가 점점 늘어나고 있는 뇌혈관 질환의 약물 치료 및 수술에 최적의 치료를 제공하기 위해 노력하고 있다.


환자 상태에 따른 최적의 치료


급성 허혈성 뇌졸중(뇌경색)의 경우에는 발병 후 도착 시간 환자의 신경학적 상태, 뇌 손상의 진행 정도, 뇌부종의 동반 정도 등을 고려하여, 혈전 용해제 투여, 막힌 뇌혈관을 뚫는 혈관내 수술(혈전제거술)을 할 수 있다. 뇌압항진 조절을 위한 두개골 제거 및 감압술을 시행할 수도 있고, 경우에 따라서는 두개강외(外) 동맥과 두개강내(內) 동맥을 연결시켜주는 혈관 문합술을 시행할 수도 있다.
 


경동맥 협착의 경우 혈관의 협착 정도가 심하지 않을 때 항혈전제를 투여하면서 뇌졸중 위험인자를 관리하지만, 이러한 내과적 치료를 시행하는 도중에도 반복적 뇌졸중 증상이 발현되거나 협착이 진행하는 경우 수술적 치료를 고려한다. 수술적 치료 방법은 혈관내 수술인 스텐트 삽입술과 경동맥 내막 절제술, 이렇게 크게 2가지 방법이 있고 환자의 상태 및 병변 등 관련된 여러 가지 요소를 고려하여 결정하게 된다.


출혈성 뇌졸중(뇌출혈)의 경우에는 크게 뇌지주막하 출혈과 뇌내 출혈이 있다. 동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈은 약물 치료만으로는 치료할 수 없고 수술적 치료가 유일한 치료법이다. 수술방법은 개두술 시행 후 뇌동맥류 클립을 이용해 뇌동맥류의 경부를 결찰하는 동맥류 결찰술과 혈관 내로 미세도관을 삽입하여 동맥류 안에 특수합금으로 만들어진 코일을 넣어 뇌동맥류를 막는 동맥류 색전술, 크게 두 가지의 방법이 있다.
 

 

뇌혈관 분야 최근 이슈 


최근에는 혈관내 수술인 뇌동맥류 코일색전술 및 스텐트 삽입술이 많은 발전을 하여 환자들의 치료에 도움이 되고 있다. 뇌내 출혈의 경우에는 출혈량이 적을 경우는 대부분 약물 치료를 한다. 출혈량이 많거나, 초기에는 소량의 출혈이더라도 출혈량이 증가할 경우는 개두술을 통해 혈종을 제거하고 출혈의 원인이 되는 혈관을 지혈한다. 뇌출혈에 대한 수술도 여러 가지 수술 기법의 발달로 발전을 하고 있지만, 최근 뇌경색에 대한 치료의 방법으로 눈부신 발전을 하게 된 혈관내 수술로 혈전을 제거하는 방법이나, 두개내외 혈관을 이어주는 혈관문합술이 점점 발전을 하고 있어 앞으로도 신경외과 분야의 주요 이슈가 될 것이며, 이에 대한 기대와 관심이 크다.


새로운 치료방법과 끊임없는 연구


뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈의 치료 중 혈관내 수술의 방법인 코일색전술을 할 때, 수술 중 뇌동맥류 파열이 일어날 수 있다. 이런 합병증을 조절할 수 있는 효과적인 방법으로 경동맥을 압박하여 출혈을 멈추거나 양을 줄이면서, 그와 동시에 코일색전술을 하여 좋은 결과가 나오고 있고 이에 대한 연구가 진행 중이다. 또한, 지주막하 출혈의 환자가 잘 치료되고 난 뒤 겪는 불안장애 등의 심리적인 문제의 진단과 치료에 대해서도 관심을 가지고 있고, 그에 대한 연구를 정신건강의학과와 공동으로 진행 중이다. 앞으로도 뇌출혈뿐만 아니라, 뇌경색 치료에 대한 여러 가지 좋은 아이디어를 환자의 치료에 적용하려는 연구를 진행 중이며, 빠른 시일 안에 연구 및 치료를 발전시켜 나갈 계획이다.


축구와 닮은 진료체계


가장 좋아하는 운동은 축구인데 지금까지 축구를 하면서 느낀 중요한 단어가 “팀워크(team work)”이다. 아무리 뛰어난 개인이 있는 팀이라도 팀워크가 좋은 팀한테는 이길 수 없기 때문에 진료 역시 축구와 마찬가지다. 환자의 치료에 있어서 다양한 관점으로 바라보고 다른 전문가와 상의를 하고, 필요하다면 여러 타과와 협진을 통해 최선의 방법을 찾는 팀워크가 무엇보다도 중요하다. 그것이 진정으로 환자를 위하면서 훌륭한 치료를 할 수 있는 방법이고, 결국 영남대학교병원이 지역을 넘어서 전국적인 병원으로 발전을 하는 방법이다.
  

Q [명의예감] 뇌출혈, 전신마취 없이 치료한다! -정영진 교수(신경외과) file
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정영진 교수

 

 

뇌출혈, 전신마취 없이 치료한다!  

 

정영진 교수(신경외과)


정영진 교수(신경외과)는 영남대학교 의과대학을 졸업하고 경상북도 영덕·청도군에서 공중 보건의와 서울 아산병원에서 임상강사로 재직한 바 있으며, 현재는 영남대학교병원 신경외과에서 뇌혈관 질환을 전문으로 진료하고 있다.

 

최근에는 동물실험을 통해 어떤 약물이 뇌졸중 발생 시 증상을 완화해줄 수 있는지를 규명하기 위해 노력하고 있다. 또한, 한의학에서 흔히 사용하는 인삼, 산삼, 홍삼등이 중풍이라고도 불리는 뇌졸중에 어떠한 영향을 미치는지 연구를 진행하고 있다.

 

증상 없는 비파열성 동맥류, 터지기 전에 예방하자!

혈관 질환은 크게 혈관이 막히거나, 혈관이 터지는 경우가 있다. 보통 혈관이 막히는 건 약물로 예방을 하고 있지만, 개입이 필요할 정도로 많이 막혀있다면 혈관을 넓히는 치료가 필요하다. 뇌혈관 질환은 또 머리 안쪽의 혈관이 좁아지는 경우와 머리 바깥의 경동맥이 좁아지는 경우로 나뉜다. 경동맥이 좁아지는 경우에는 스텐트를 넣거나 혈관을 찢은 다음 혈관을 넓히는 방법을 사용하고 있다. 하지만 머리 안쪽의 혈관이 좁아지는 경우는 아직 약물치료가 수술적 치료보다 결과가 좋기 때문에 일부 약물에 불응하는 환자만 수술적 치료를 하고 있다.

 

혈관이 터지는 경우를 뇌출혈이라고 부르며, 대게 혈압과 관련이 있다. 보통 예방을 위해 약물 요법을 많이 사용하지만, 최근에는 비파열성 동맥류가 발견되면 혈관이 터질 위험이 있기 때문에 치료를 하고 있다.

비파열성 동맥류(혈관 꽈리)는 뇌동맥의 일부가 꽈리처럼 부풀어 오르는 병으로, 인구 10만 명당 약 6~16명 정도 발생한다. 이는 파열이 되어 뇌출혈을 일으킬 때까지 대부분 자각증상이 없어 위험군에 속한다면 CTA(CT 혈관 촬영술), MRA(MR 혈관 촬영술) 등으로 예방적 검사를 시행하는 것이 좋다.

 

전신마취가 필요 없는 코일 색전술

비파열성 동맥류는 두 가지 방법으로 치료할 수 있다. 하나는 머리를 열어서 집게로 혈관 꽈리를 집는 동맥류 결찰술이다. 이 방법은 역사적으로 가장 오래되었으며, 지금까지 가장 많이 시행된 동맥류 수술의 표준 치료라고 할 수 있다.

 

다른 하나는 코일을 넣어서 치료하는 코일 색전술이다. 전신마취를 하지 않고도 수술을 시행할 수 있으며, 수술시간 및 회복 기간이 짧다는 장점이 있다. 동맥류의 경부가 넓거나 모양이 좋지 않은 경우에는 코일 색절술이 불가능하다는 단점도 있지만, 정영진 교수는 이 경우에도 여러 개의 미세 도관을 사용하거나, 스텐트를 이용하여 코일 색전술을 시행하고 있다.

 

국제적으로도 머리를 열지 않고 뇌졸중 병변을 해결할 수 있는 방안을 구상하고 있으며, 동맥류 결찰술에서 코일 색전술로 수술 경향이 넘어가고 있다. 또한, 이외에도 파이프라인 스텐트 설치술이 개발되었으나, 현재 우리나라에서는 비싼 가격과 높은 합병증 빈도로 상용화되지 않고 있다.

 

우리 병원의 ‘5분 대기조’, 신경외과 뇌혈관팀!

보통 혈전용해제를 쓰는 골든타임은 뇌졸중 발생 후 4.5시간이다. 하지만 최근에는 좋은 기구들이 많이 개발되어 이 시간을 놓치더라도 수술을 통해 좋은 결과를 많이 얻어내고 있다. 우리 병원 신경외과는 혈전이 막힌 상태에서 재개통하는 비율이 95% 이상을 기록하고 있다.

 

하지만 뇌졸중 병변에서 시간은 여전히 중요하다. 시간이 지체될수록 치료 효과가 줄어들기 때문이다. 우리 병원 신경외과는 장 철훈·정영진·김 종훈 교수로 구성된 뇌혈관팀을 운영하여 언제 발생할지 모르는 환자를 치료하기 위해 24시간 대기하고 있다.

 

뇌졸중 질환, ‘신경과, 신경외과 중 어디로 가야 하나요?’

뇌졸중의 주된 분야는 예방이다. 일단 동맥류가 파열되면, 치료를 받더라도 반신마비, 언어장애와 같은 심각한 후유증을 남길 수 있기 때문이다. 이처럼 뇌졸중 예방과 관련해서는 신경과, 신경외과 어느 과에 가도 무방하다. 하지만 약물치료 이후에 수술이 필요한 경우에는 신경외과에서 수술을 진행한다.

 

뇌졸중 질환을 효율적으로 치료하기 위해 우리 병원은 국내에서 두 번째, 지역 최초로 2003년에 뇌졸중센터를 개소하였다. 이로써 신경과, 신경외과, 재활의학과 및 영상의학과가 협력체계를 구축하여 뇌졸중 질환을 치료하는 데 최선을 다하고 있다.

Q [명의칼럼] 뇌출혈, 치료보다 예방이 중요하다 - 장철훈 교수(신경외과) file
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장철훈 교수 외래 진료 사진

뇌출혈, 치료보다 예방이 중요하다

 

장철훈 교수(신경외과)

 

뇌졸중(腦卒中) 속이나 뇌로 가는 혈관에 문제가 발생하여 혈관이 막히거나 터지면서 뇌가 손상된 것으로, 여러 가지 신경학적 결손 증상을 유발하는 모든 질환을 의미한다. 혈관이 막혀 뇌로 가는 혈류가 차단되어 문제를 유발하는 질환을 허혈성 뇌졸중 또는 뇌경색이라 하고, 혈관이 터져서 문제를 유발하는 질환을 출혈성 뇌졸중 또는 뇌출혈이라 한다.

따라서 뇌졸중은 포괄적 개념이며 크게 뇌경색과 뇌출혈로 구분되며, 한의학의 영향으로 중풍(中風)이라는 표현으로도 통용되고 있다.

 

뇌졸중은 우리나라에서 사망원인 , 심장 질환 다음으로 많은 부분을 차지할 아니라, 성인의 신체적 장애를 일으키는 주범이기도 하다. 주로 뇌졸중은 노인질환으로 인식되었지만, 요즘은 30~40대의 발병 빈도가 증가하는 추세다. 이는 식생활의 변화와 운동 부족 등으로 뇌졸중의 주원인인 비만, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등의 발생률이 높아졌기 때문이다.

 

다양한 종류의 뇌출혈

외상없이 발생한 뇌출혈을 자발성 뇌출혈이라고 하며, 보통은 주된 출혈 부위에 따라 뇌출혈의 이름을 분류한다. 출혈 부위에 따라 뇌출혈의 원인 질환이 다르고 이에 따른 치료 방법도 다르기 때문이다. 뇌를 싸고 있는 가운데 막인 지주막 아래에 주된 출혈이 있으면 뇌지주막하 출혈이라고 한다. 이는 혈관 벽이 약해진 부위가 마치 꽈리 모양으로 부풀어 오르는 뇌동맥류에 의한 경우가 대부분이다. 뇌실질 또는 뇌실 출혈은 고혈압에 의한 경우가 가장 흔하며, 노인에게서 있는 초자체(유리체) 변성에 기인한 혈관 병증, 출혈을 조장하는 내과적 질환, 뇌혈관 기형, 뇌종양, 그리고 최근에는 뇌경색 또는 심혈관 질환 예방을 위해 사용하는 항응고제나 혈소판 응집 억제제 등의 사용도 주요 원인으로 인식되고 있다.

 

뇌지주막하 출혈의 주요 원인인 뇌동맥류는 성인 인구 1% 정도에서 발견되는 흔한 질환이지만, 원인은 아직까지 완전히 규명되지 않았다. 선천성 결체 조직 이상과 담배나 고혈압, 고콜레스테롤혈증 등의 환경적 요인 등도 이유로 추정되고 있으나, 혈관 분지부에 가해지는 혈역학적 스트레스가 주요 원인으로 추정된다. 동맥류의 파열 원인 또한 명확하지 않다. 심한 정신적 스트레스, 과격한 육체적 활동 등이 원인인 경우도 있지만, 때로는 수면 중에도 발생할 있다.

 

조기진단·치료로 동맥류 파열 막는다

 

일단 동맥류가 파열되면, 1/3 1개월 사망하고, 1/3 반신마비, 언어장애와 같은 심각한 후유증이 남는다. 자신의 원래 직업에 복귀할 있는 경우가 1/3 정도다. 따라서 치료도 중요하지만, 무엇보다 예방이 중요하다. 

   

최근에는 동맥류를 파열되기 비침습적 진단 기술인 CT 검사나 MRI 검사를 이용한 혈관 조영 검사들이 많이 시행되고 있다. 이러한 방법으로 비파열 동맥류가 발견되면 파열의 위험성을 평가하여 조기 치료를 고려한다.

 

파열 가능성이 높은 환자는 각별히 주의하고 조기진단을 받는 것이 좋다. 이전에 지주막하 출혈의 병력이 있는 환자, 비파열 동맥류의 크기가 4~5mm 이상으로 크기가 환자, 지주막하 출혈의 가족력이 있는 환자, 다발성 병변인 환자, 파열 위험성이 높은 부위에 동맥류가 발생한 환자, 동맥류의 모양이 울퉁불퉁한 환자, 고혈압 환자, 흡연자 등이 파열 가능성이 높은 환자다. 

 

동맥류의 치료는 내과적 치료법이 없어 수술적 치료를 시행한다.  

전통적으로 개두술 미세 미세 현미경을 보면서 동맥류 집게를 이용해 결찰하는 동맥류 결찰술이 있지만, 1990년대 후반부터는 혈관 내로 접근하여 동맥류 내부를 백금 코일로 채워 치료하는 코일 색전술도 사용하고 있다.

 

동맥류의 모양, 크기, 위치, 환자의 혈관 상태 등을 종합적으로 고려하여, 더욱 효과적이고 합병증 발병이 적은 수술 방법을 선택한다. 

 

뇌실질 출혈 또는 뇌실 출혈의 경우 원인 질환이 무엇인지에 따라 치료 방법이 구분된다. 고혈압, 초자체 혈관병증 등의 경우는 뇌압 상승을 조절하여 혈류 저하에 의한 이차적 손상 예방을 주목적으로 치료하며, 혈관 기형이나 종양 출혈을 유발한 기저 질환이 있는 경우는 뇌압 상승의 조절뿐 아니라 재출혈 예방을 위해 기저 병변 제거도 고려한다. 

Q [명의칼럼] 편두통일까? 뇌종양일까? - 김오룡 교수(신경외과) file
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김오룡 교수 사진

편두통일까? 뇌종양일까? 

늘어나는 뇌종양 제대로 알아보기 

 

김오룡 교수(신경외과) 

 

 평상시 두통 증상을 편두통으로 생각하고 약물만 복용 중이던 20대의 젊은 청년이 이번 추석 연휴 기간 중에 갑자기 두통이 심해지면서 정신을 잃고 응급실에 왔다. 응급실에서 검사 결과 서서히 자라던 뇌종양이 급격하게 악화된 것으로 진단되어 응급수술을 받았다. 

 


 이와 같이 뇌종양은 과거에는 50-60대에 발생하는 것으로 인식되었으나 최근에는 젊은 연예인 중에서 뇌종양 치료 후 복귀하여 활동하는 것을 볼 수 있을 정도로  발생 연령 대가 다양해지는 것을 볼 수 있다. 뇌종양은 흔한 질병은 아니지만 드물지 않게 발생하는 종양으로서 우리나라에서는 1년에 약 만 명가량이 뇌종양으로 진단되어 치료를 받고 있다. 

 

 먼저 뇌종양은 머리 안에 발생하는 모든 종양을 통틀어 뇌종양이라고 총칭하는데 일반적으로 뇌종양은 뇌조직 자체에서 발생하는 신경교종 등이 있고, 뇌를 싸고 있는 뇌수막에서 발생하는 뇌수막종, 뇌하수체에서 발생하는 뇌하수체 종양, 인체의 다른 부위의 악성 종양에서 뇌로 전이되어 발생하는 전이성 뇌종양, 그 외  두개인두종, 신경초종 등이 있다. 

 


 일반적인 뇌종양의 발생 빈도를 살펴보면 전체 뇌종양의 발생 빈도는 인구 10만 명당 약 10명이 발생하며, 특히 최근에는 CT나 MRI 등 진단 방법의 발달로 비교적 조기에 진단되고 있다. 또한 폐암이나 유방암 등 각종의 암이 잘 조절되면서 평균 생존율이 증가한 반면에, 이 암으로부터 뇌로 전이되는 전이암이 기하급수적으로 늘어나고 있어 정기적인 뇌 검사가 필요하다.
 뇌종양의 특징은 두개골로 둘러싸인 폐쇄된 공간에서 뇌종양이 자라므로, 증상은 비교적 초기에 나타나는 특징이 있고, 또 다른 특징은 조직학적 진단이 양성이더라도 종양의 위치가 예후에 중요한 역할을 한다. 즉 뇌간부에 종양이 발생하면 수술의 위험도가 높으므로 임상적으로 악성에 해당하는 것으로 판단하고 있다. 예를 들면 모양성상세포종은 조직학적으로는 양성 종양이지만 이 종양이 뇌간부에 발생하는 경우에는 치료방법이 제한되기 때문에 평균 여명이 1~2년을 넘기가 어렵다.

 


  다른 종양과 마찬가지로 뇌종양의 발생 원인에 대해서 최근 분자생물학의 눈부신 발전으로 뇌종양을 포함한 여러 종양들의 발생 원인을 규명하기 위한 연구가 활발히 진행되고 있으나 아직 명확히 규명된 바 없다. 현재까지 알려진 뇌종양의 발생 원인은 암 유발인자의 증가, 암을 억제하는 유전자의 기능 상실, 대기오염 등 환경적인 요소, 바이러스 감염, 두부외상, 방사선 노출 등의  요소가 관여하는 것으로 밝혀지고 있다.
 뇌종양의 증상은 매우 다양하다. 두통과 구토 증상 등 일반적인 증상부터 의식 악화, 팔다리의 경련 증상, 팔다리의 마비 등 종양의 위치, 크기, 자라는 속도에 따라 그 증상은 매우 다양하다. 

 


 흔히 두통 증상을 단순한 편두통으로 오인하거나 소아에서는 장기간 지속하는 구토 증상을 위장관 질환으로 판단하여 치료하다가 뒤늦게 발견되는 경우가 드물지 않다. 일반적으로 장기간 지속하는 두통과 구토 증상, 서서히 진행하는 한쪽 팔다리의 마비나 감각이상 증상, 시야장애, 인지 기능장애, 언어장애 등이 지속하면 MRI 촬영을 실시할 필요가 있으며 특히 소아에서 장기간 두통과 구토 증상이 지속하면서 보행장애 증상이 동반되면 정밀검사가 필요하다.
 뇌종양 치료의 획기적인 발전에는 진단 기술의 발전이 중요한 역할을 하고 있다. 두개강내 질환은 다른 장기에 비해 진단적 접근에 어려움이 있어  과거에는 진단 검사 중 위험한 합병증이 초래되는 경우도 있었으나,  1970년 후반부터 개발되기 시작한 CT, MRI, 뇌혈관 촬영 및 PET CT 등의 진단 기기는 뇌종양 치료에 획기적인 전기를 마련하였고 많은 생명을 구하는 원동력이 되었다,
 뇌종양의 치료 목적은 가능한 모든 수술 장비나 뇌기능 검사 방법을 동원하여 후유증을 최소화하면서  종양을 완전히 제거하는 것이 최선의 방법이다.
 최근에는 수술현미경의 발달, 미세수술기구의 개발, 수술 중 사용하는 수술 항법장치와 수술 중 감시장비의 개발로 인해 수술치료성적에 많은 발전이 이루어지고 있다.
  양성 뇌종양인 경우 가능한 완전 제거를 목표로 한다. 그러나 종양과 중요 뇌구조물 사이에 유착이 심하여 완전 제거를 시도하다가 수술 후 삶의 질에 중대한 영향을 줄 수 있는 후유증이 예상되면 종양의 일부를 남겨둔 후, 방사선 수술 요법 등을 병행해서 치료하는 방법을 선택하기도 한다.
 일반적으로 양성 뇌종양의 5년 생존율은 평균 약 87%(78∼95%)로서 적극적인 치료를 통하여 좋은 결과를 얻을 수 있다.
 악성 뇌종양 수술 역시 가능한 많은 부위를 제거하는 것을 목표로 하며 그 이후  방사선 치료 및 화학 요법 등  광범위한  전신 치료 요법이 필요하게 된다.  악성 뇌종양의 5년 생존율이 평균 약 32%(18∼48%)에 불과하나 최근에는 다양한 수술기법의 발달, 수술 중 뇌신경 감시장치의 개발, 방사선 치료의 혁신, 항암제 개발로 인해 그 예후가 점진적으로 호전되고 있다.
 최근에는 면역 요법, 바이러스를 이용한 유전자 치료, 모세혈관 신생 억제 및 암세포 이동에 관여하는 효소의 차단 등의 연구가 진행되고 있다.
 뇌종양 치료는 장시간의 수술시간, 수술의 위험성 등 고위험이 따르는 고도의 치료행위임에 틀림이 없지만  최근 약 20-30년간 진단기술의 발달, 미세수술기법의 향상, 수술 기자재의 혁신, 수술 중 감시장치의 개발, 최신 항암제의 개발 등 현대 과학의 발전에 힘을 입어 그 치료성적이 획기적으로 향상되고 있다.  

 다른 부위의 종양처럼 뇌종양은 조기 진단이 예후에 중요한 영향을 미친다.
 일반적으로 수주에서 수개월 동안 지속하는 두통이나, 구토 증상, 서서히 진행하는 한쪽 팔다리의 마비나 감각이상 증상, 시야장애, 인지 기능장애, 언어장애 등이 지속되면 방사선 촬영 특히 MRI 촬영을 실시하여 조기진단을 실시하는 것이 뇌종양 치료에 가장 큰 도움이 될 것으로 생각되며, 대구지역 의료기관의 뇌종양 치료성적이 전세계 최고 의료기관과도 어깨를 겨룰 수 있는 점은 대구·경북인의 자랑이다.

Q 얼굴 반쪽이 떨리면 어떡해야 하나요? - 장철훈 교수 file
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장철훈 교수

 

 

얼굴 반쪽이 떨리면 어떡해야 하나요? 

-반측성 안면 경련증(Hemifacial Spasm)-

장철훈 교수(신경외과)

 

60대 중반의 남자 환자가 신경외과 외래를 부인과 함께 방문했다.  

환자는 오래 전부터 좌측의 반측성 안면 경련증이 있었으나 직장 생활, 가정적 문제 등으로 제대로 된 검사를 시행하지 않은 상태였고, 2년전부터는 눈 주위의 근육 경련이 볼 주위 근육까지 확대되고 심한 경우에는 좌측 눈이 감기는 증상이 나타나 운전이 힘든 경우도 종종 발생했다고 하였다. 이후 외부 병원서 반측성 안면 경련증진단을 받았고 수술적 치료를 권유 받았으나 뇌 수술에 대한 부담감으로 우선적으로 보톡스 치료를 시행하였다고 한다.

처음에는 보톡스 치료의 효과가 상당히 만족스러웠으나, 3~4개월의 일과성 호전이라 반복적 치료가 필요하였고, 약간의 안면 마비 및 변형의 소견도 관찰되었으며, 치료가 반복되면서 그 효과도 차츰 감소하면서 수술적 치료를 결심하여 내원하였다.

안면 경련증의 발생 원인 및 치료 방법을 규명하기 위한 특수 뇌 자기공명영상(MRI) 및 근전도 검사를 시행하였고, 환자는 뇌 속에 있는 혈관(좌측 추골 동맥)이 안면 움직임을 관장하는 안면신경근진입부를 압박하고 있고 근전도 검사 상 반측성 안면 경련증에 합당한 소견으로 수술적 치료를 결정했다.

수술 날짜를 결정하고 환자가 외래 진료실을 나가고 나서 그 부인이 다시 돌아와 의사에게 말했다. “남편은 상당히 잘생긴 얼굴인데, 안면 경련증 때문에 육체적으로도 많이 힘들어 했고 사회생활에서도 많이 위축되었다. 남편의 잘생긴 얼굴을 오랫동안 보았으면 좋겠다.”

부인의 말에 감동 받아, 살짝 눈물 날 뻔 했지만, 꾹 참으며 대답했다. “남편의 잘생긴 얼굴을 오랫동안 보실 수 있도록 최선을 다하겠습니다.“

안면신경에 대한 미세혈관 감압수술은 성공적이었고, 안면 경련증은 완전히 없어졌다.

수술 후 약 3개월이 지나 그 환자가 다시 외래를 방문했다. 안면 경련증이 없어진 환자가 환하게웃으며 반갑게 인사했다.

 

반측성 안면 경련증이란 안면신경이 분포하는 편측 안면근육에 불수의적이고 돌발적인 수축을 유발하는 안면근육 운동기능 항진증 중 하나다.

정서적 스트레스, 피곤, 안면근육의 과한 운동 등으로 잘 유발된다고 알려져 있으나, 수면 중에도 발생 가능하다. 특히 대중 앞에 나서면 그 긴장감으로 인해 안면경련이 악화되기도 한다.

대개는 남성보다는 여성에서, 우측보다는 좌측에서, 중년 연령의 환자에서 많이 발생하는 것으로 알려져 있으나 모든 연령에서 발생 가능하다.

전형적인 증상은 보통 눈 주위 근육의 약한 간헐적 수축으로 시작해서 시간이 경과함에 따라 그 강도가 점점 심해지며, 점차 아래로 확산되어 볼이나 입 주위 근육까지 침범하는 것이다. 

발생 기전은 뇌 속에 있는 정상 혈관이 특별히 신경을 보호하는 보호 세포가 없는 뇌간의 안면 신경근진입부를 압박(아래 그림 참조)하여 뇌신경 과기능증을 유발하는 것으로 알려져 있으나 다른 기형 혈관, 동맥류, 뇌종양 등으로 인해서도 발생 가능하며 특별히 원인 질환이 없는 경우도 있다.


 

진단은 병력과 임상 증상으로 가능합니다. 근전도 검사를 시행하면 특징적인 병태적 극파를 볼 수 있어 진단에 도움이 된다. 특수한 기법을 이용한 MRI MRA 검사를 시행하면 뇌간의 안면신경근진입부를 압박하는 혈관의 유무나 다른 기형 혈관, 동맥류, 뇌종양 등을 확인할 수 있어 치료를 계획하는 데 용이하다.

치료는 크게 약물 치료, 보톡스 치료, 수술적 치료로 구분된다. 약물 치료는 뇌신경 과기능증을 조절하는 약제를 사용하는 것인데 그 치료결과는 만족스럽지 못한 경우가 많다.

보톡스 치료는 근육을 마비시키는 기능이 있는 보톨리움 에이독소를 안면근육에 주사하는 방법으로 초기치료 성적은 유용하나 평균 약 4개월 정도의 효과를 나타내므로 반복시술이 필요하고 안검하수, 안면경련, 알레르기 반응 등의 부작용도 나타날 수 있으며, 반복적 사용으로 항체가 형성되면 그 치료효과가 감사할 수 있다.

수술적 치료는 전신마취 하에서 후두부 두개골절제술 후 소뇌 교각에서 혈관에 의해 압박되는 안면신경을 확인하고, 혈관을 뇌간의 안면신경근진입부로부터 잘 분리시킨 후 혈관과 신경 사이에 Tefron이라고 해서 마치 쿠션 역할을 할 수 있는 물질을 삽입하여, 안면신경근진입부가 혈관에 의해 자극되는 현상을 완화시키는 미세혈관감압술이 대표적 방법이며, 다른 기형 혈관, 동맥류, 뇌종양 등에 의한 경우에는 원인 병변을 치료하는 수술 방법을 선택하면 됩니다. 미세혈관감압술의 경우 약 90%이상에서 증상이 호전되는 것으로 알려져 있으나 약 10%미만에서는 재발도 보고되고 있습니다.

최근 들어 그 발생 빈도가 증가 추세에 있고 새롭게 주목 받는 부분 중 한 분야가 반측성 안면신경경련증입니다. 이 병은 얼굴 근육을 침범하는 병이기 때문에 미용 상의 문제가 생길 수는 있지만 생명과 직결되는 심각한 문제를 야기하지는 않습니다. 또한 그 발생 원인이 무엇인지에, 증상의 정도가 어떠한지에 따라 치료 방법도 달라질 수 있습니다. 반측성 안면신경경련증을 전공하는 신경외과 의사와 충분히 상의하시고 가족분들과 깊이 고민하신 후 치료 방법을 결정해야 하는 이유입니다.

Q 뇌혈관 질환에 대한 혈관 내 수술 - 장철훈 교수(신경외과) file
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뇌혈관 질환에 대한 혈관 내 수술 - 장철훈 교수

 뇌혈관 질환에 대한 혈관 내 수술, 

대한뇌혈관내수술학회 주관 인증기관 및 인증의로 선정

 

장 철 훈 교수

 

뇌혈관조영술 역사는 1927년까지 거슬러 올라간다. 그 당시 포르투칼의 모니즈(Egas Moniz)가 처음 사람에게 뇌혈관조영술을 시행한 것으로 알려져 있다. 그렇지만 혈관 내 수술법이 본격적으로 임상에 적용된 것은 1980년대 이후부터이다. 그 이전까지 뇌혈관 질환을 혈관 내부를 통해 치료하고자 하는 시도는 꾸준히 진행돼 왔으나, 혈관 질환에 대한 지식 부족과 혈관 속에서 안전하면서도 효과적으로 조작할 수 있는 미세수술도구 부재 등이 원인이 돼 답보 상태를 오래 겪은 것이다

 

 

1980년대 이후 본격화된 혈관 내 수술
1980년대에 들어와 공업 기술에 기반을 둔 중합체(polymer) 및 금속가공 기술 개선 덕에 미세도관을 비롯해 미세철선, 분리형 코일, 풍선, 스텐트와 함께 여러 종류의 색전물질이 개발됐다. 새로운 아이디어에 의한 수술기법 또한 발전을 거듭했다. 뿐만 아니라 뇌혈관 촬영을 위한 영상기기 및 운용프로그램의 지속적인 개발은 탁월하고 다양한 영상기법 발달로 이어져 과거에는 불가능 할 것으로 여겨지던 여러 가지 병소에 대한 혈관 내 수술도 가능하게 만들었다.

뇌경색 및 혈관 협착/폐색의 치료
급성 뇌경색에 대해서는 과거 단순히 큰 혈관에 생긴 혈전 덩어리를 약물이나 미세 혈관 기구로 분쇄한 다음 작은 혈관들로 날려버리는 ‘혈전용해술(thrombolysis)’부터 시작해 최근에는 흡입용 미세도관 및 스텐트로 혈전을 혈관 밖으로 끄집어내는 ‘혈전제거술(thrombectomy)’을 시행함으로써 치료성적을 향상시켜 왔다.
고도 협착이 있거나 적절한 약물 치료에도 불구하고, 반복적으로 뇌경색이 발생하는 환자 대상으로는 풍선이나 스텐트를 이용해 좁아진 혈관을 확장시키는 ‘혈관성형술(angioplasty)’이 보편화되면서 이차적 뇌졸중 예방에 크게 기여하고 있다.

 


 

▲부속병원에 도입된 최신 뇌혈관조영기기

 

 

 

뇌출혈의 혈관 내 수술과 특징
출혈을 유발하는 두개강 내 동맥류와 뇌혈관 기형, 동-정맥루에 대해서도 분리형 코일이나 풍선, 다양한 종류의 색전물질(glue, Onyx)을 이용해 병소를 제거하고, 재출혈을 예방하고 있다. ‘동맥류 코일 색전술(coil embolization)’과 ‘동정맥 기형 색전술(AVM embolization)’, ‘동-정맥루 색전술(AVFembolization)’등의 시술방법이 시행된다.


혈관 내 수술법은 기존의 미세현미경 수술법과 비교해 봤을 때 장점도 있다. 반드시 전신 마취를 해야할 필요는 없다는 점과 대퇴 동맥에 3mm 미만의 상처만 내고도 수술을 진행할 수 있는 최소 침습적 수술방법이란 점이다. 하지만 치료 적응증에 있어서는 아직 제한적인 부분이 있어 혈관 내 수술을 전공한 의사와 충분히 상의한 다음 치료방법을 결정하는 것이 무엇보다 중요하다.

 

 

최첨단 혈관조영기 도입 통해 혈관 내 수술 분야 재도약 기대
한편 부속병원은 최근 독일 지멘스사의 최첨단 혈관조영기기를 신규 도입하여 본격 가동을 하였다. 기존 혈관 조영기에 비해 수평과 수직 양축으로 조사가 가능한 최신 Biplane과 디지털 영상을 곧바로 구현하는 Flat panel detector를 갖춘 최첨단 장비를 통해 혈관 내 수술 분야에서 한 단계 더 도약할 수 있는 계기를 마련한 것이며, 이에 따라 뇌혈관 질환에 대한 혈관내 수술이 활발히 진행되고 있는 실정이다. 또한 2013년 대한뇌혈관내수술학회서 시행한 인증 평가에서 좋은 성적을 얻어 2013년~2018년까지 본원은 “뇌혈관내수술 인증기관”으로 선정되었고, 신경외과 장철훈, 정 영진 교수는 “뇌혈관내수술 인정의”로 선정되었다.

Q 요추협착증, 제때 하는 수술적 치료 - 전익찬 교수 file
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전익찬 교수

요추협착증, 제때 하는 수술적 치료 

전익찬 교수

  

의학의 발달로 평균 수명이 늘어나면서 퇴행성 질환의 유병률이 함께 높아지고 있습니다. 그 중 척추의 퇴행성 질환으로 고통을 받는 중·장년층과 노년층이 많아지면서 늘어난 수명과는 반대로 삶의 질이 오히려 떨어지는 역설이 나타납니다. 최근 인터넷의 보편화와 의료관련 프로그램의 증가로 환자들은 폭발적인 의료정보의 홍수에 노출되었습니다. “간단한 시술만으로도 허리 협착증을 말끔히 치료한다라는 문구로 시작되는 의료광고는 정확한 의료정보의 선별과 판단에 어려움이 있는 대다수 환자를 쉽게 현혹하고 있습니다. 이는 고가의 시술이 환자 개개인의 특성에 따른 적절한 적용을 넘어서 과잉진료와 환자의 진료비 상승에 큰 역할을 하고 있습니다.

 허리(요추) 협착증은 나이가 들면서 진행된 허리뼈의 퇴행성 변화가 척추 내의 신경 통로(척추관)를 좁아지게 만들며, 이로 인한 신경 압박은 통증, 저림, 당김 등의 다리 증상과 보행장애를 일으키는 질환입니다. 오랜 기간에 걸쳐 형성된 퇴행성 병변이 짧은 시간에 간단한 처치만으로 치료가 된다면 좋겠지만, 대개는 이런 시술들이 좁아진 척추관을 다시 넓히거나 유착된 신경을 풀어 준다는 내용에 대한 확실한 근거를 아직 명확하게 제시하지 못하고 있습니다. 고가의 비용에 비하여 치료 효과와 지속기간을 고려할 때, 건강이 극히 좋지 않아서 적극적인 치료에 제한이 있거나 일부 특수한 상황에서 고려될 수 있지만, 대개는 근본적인 치료방법이 되지 않는다는 것이 현재까지 많은 전문가의 일치되는 의견입니다. 본 칼럼에서는 허리 협착증의 정확한 정의와 현재까지 확립된 치료방법을 중심으로 환자분들이 주로 궁금해하시는 내용에 대하여 기술하였습니다.

 

1. 허리 협착증의 정의

 앞에서 밝힌 바와 같이 허리 협착증은 오랜 기간에 걸쳐 형성된 비정상적인 뼈와 두꺼워진 인대, 그리고 탈출된 디스크 등에 의하여 척추관이 좁아지면서 발생합니다. 여기에 요추디스크와 관절의 퇴행은 요추를 전·후방과 좌우로 휘게하고 불안정하게 하여 협착증을 악화시킵니다. 이로 인하여 신경이 직접적인 압박을 받으면서 혈류 장애가 발생하여 증상이 초래됩니다. 협착이 발생하는 부위에 따라서 크게 허리뼈 중앙의 척추관 협착과 허리뼈 사이의 추간공 협착으로 나눌 수 있습니다. (척추관은 여러 신경이 함께 지나는 큰 도로, 추간공은 큰 도로에서 신경이 빠져나가는 작은 길로 이해하시면 됩니다.)



 

땅에 묻어 놓은 수도관이 세월이 지나며 서서히 막히듯, 허리뼈에 있는 신경관이 좁아지면서 신경이 눌려 생기는 병이 바로 허리 협착증입니다

 

2. 허리 협착증의 증상

 퇴행성에 의한 것이기 때문에 대개 50세 전후로 하여 증상이 서서히 시작됩니다. 막연한 허리통증과 불편이 있으며, 초기에는 활동을 제한하고 간단한 약물과 물리치료 등으로 호전됩니다. 하지만 협착이 진행하면서 증상이 다양해지고 그 빈도와 강도가 심해지는 경향을 보입니다. 개인의 증상에 대한 민감도나 경제-사회적 배경에 따라 병원에 오지 않고 불편을 받아들이며 지내는 분들이 많이 있습니다. 대개 병원에 올 정도가 되면 종아리, 발목, 무릎, 허벅지, 엉덩이에 감각저하와 저림, 통증을 호소하며 요추의 불안정이 있는 경우 심한 허리통증도 함께 보입니다. 특히, 보행 중에 증상이 심해져 허리를 굽히거나 걸음을 멈추고 쪼그리고 앉아서 쉬고 나면 일시적으로 호전되는 양상이 반복되며 (신경인성 간헐적 파행), 쉬지 않고 한 번에 걸을 수 있는 보행 거리가 점점 더 짧아지게 됩니다. 심할 때는 다리의 근력저하(마비)와 대소변 또는 성기능 장애가 함께 나타나기도 합니다. 하지 통증이 갑자기 심해지는 경우에는 기존 협착증에 디스크 탈출증이 함께 있을 가능성이 높습니다.

 

3. 허리 협착증의 진단

 환자의 증상을 토대로 신경학적 검사와 문진을 시행하여 요추 협착증이 의심된다면 영상학적 검사를 통하여 최종 진단을 합니다. 단순방사선검사(X-ray, 엑스레이)를 통하여 허리뼈가 앞이나 뒤로 밀려있는 전·후방 전위증, 허리뼈가 일반적인 자세에도 과도하게 움직이는 불안정증, 압박골절의 유무, 척추가 휘어 있는 정도, 그리고 전반적인 척추 퇴행의 상태를 확인할 수 있습니다. 하지만 허리뼈 중앙의 척추관과 허리뼈 사이에 있는 추간공의 협착 정도와 형태를 확인하기 위해서는 자기공명영상검사(MRI, 엠알아이)가 필요합니다. 여기에 추가적으로 시행되는 전산화단층촬영(CT, 씨티)과 척수조영술 등은 좀 더 세밀한 정보를 제공하고 치료계획을 세우는 데 도움이 됩니다.

 

수술적 치료와 비수술적 치료가 모두 가능한 척추신경외과에서 본인에게 가장 맞는 치료법을 적절한 시기에 선택할 수 있습니다.”

 

4. 허리 협착증의 치료

보존적 치료

 허리 협착증 환자는 수술적 치료가 필요할 만큼의 급격한 증상의 악화나 기능의 저하가 비교적 많지 않기 때문에 보존적 치료가 우선적으로 고려됩니다. 무리한 활동을 피하는 일상의 변화, 적절한 운동, 물리치료, 보조기 착용과 같은 방법이 있으며, 소염진통제와 말초신경 혈액순환 개선제 등의 약제를 추가하여 증상을 조절합니다. 증상이 심하고 지속되는 경우에는 신경 주변 또는 요추관절 내에 약물을 주입하거나 통증을 유발하는 신경에 대한 고주파 치료가 도움이 되기도 합니다. 앞서 언급한 고가의 척추 시술의 경우 그 종류가 다양하고 선택에 대한 신중한 판단이 필요하여 여러 척추전문가와 충분한 상의 후 결정하는 것이 도움이 됩니다.

 


71세 여자환자, 10년 전 타 병원에서 허리협착증으로 요추 제4-5번에 대하여 신경 감압술 및 나사못을 이용한 유합술(B)을 시행 후 증상 호전 상태로 지내던 중 오른쪽 다리 통증과 저림이 서서히 발생함. 본원 척추신경외과에서 시행한 허리 MRI에서 이전 수술 부위의 위, 아랫마디의 협착증(인접마디변성)이 확인되었으며, 그 중 요추 제5천추 제1번 사이의 오른쪽 추간공 협착 (A, 붉은색 동그라미)에 따른 증상으로 판단되어 요추 제5번 신경에 대한 비수술적 요법인 신경차단술(C)을 시행 후 오른쪽 다리 통증과 저림이 호전되어 경과관찰 중임.

 

수술적 치료

 충분한 보존적인 치료 후에도 증상이 지속되거나 오히려 악화하는 경우에는 신경을 압박하고 있는 두꺼워진 인대를 척추의 뒤쪽 뼈와 함께 제거하여 눌려 있는 신경을 충분히 풀어주는 신경감압술을 시행하여야 합니다. 특히, 다리의 힘이 약해지고 보행장애가 있으며 대소변 장애가 발생하는 경우 수술이 필요한 경우가 많습니다. 척추가 불안정한 환자에서 신경감압술을 시행하는 경우 척추의 안정성을 확보하기 위하여 나사못 고정술이 포함된 척추유합술이 추가되기도 합니다. 그리고 수술을 결정하기 전에 평소 건강상태와 동반질환에 대한 충분한 사전평가가 반드시 필요합니다.


69세 남자환자, 오른쪽 다리 통증과 저림, 발목근력 저하로 타 병원에서 요추 제4-5번에 대하여 디스크 제거술을 두 차례 시행 함. 이후에도 발목근력 저하가 지속되고 극심한 오른쪽 다리 통증과 저림이 재발하여 본원 척추신경외과에 내원하였으며 이때 확인된 허리 MRI 상에서 요추 제4-5번의 척추관 (A, 흰색 화살표)과 오른쪽 추간공 (B, 붉은 화살표)에서 디스크 파열과 협착으로 인한 심한 신경 압박소견이 확인됨 (C). 본원에서 재수술을 시행하였으며, 파열된 디스크의 완전제거와 좁아진 척추관에 대한 신경감압술 하에 나사못을 이용한 유합술을 시행 후 (D) 통증과 저림이 대부분 없어졌으며 발목근력 저하 역시 호전 중인 상태임.

 

5. 허리 협착증의 치료예후와 예방

 안타깝게도 허리 협착증은 노화로 인한 퇴행성 질환이므로 치료를 하더라도 젊은 시절의 건강한 상태로 완전한 복귀는 불가능합니다. 수술 후에는 수술부위와 함께 수술을 시행한 인접마디의 빠른 노화로 발생하는 추가적인 문제에 대한 경과관찰이 필요합니다. 퇴행성 질환은 평상 시의 생활 습관과 업무 형태와 밀접한 연관이 있습니다. 무거운 물건을 많이 들거나 부자연스러운 허리 움직임이 있는 작업을 많이 하면, 척추에 부하가 많이 가게 되어 퇴행성 변화를 촉진하게 됩니다. 평소의 올바른 척추자세와 적절한 체중의 유지, 그리고 금연과 함께 충분한 영양섭취는 어느 좋은 치료보다 우선적으로 요구되는 중요한 예방항목입니다.

 

 

 

 

Q 뇌혈관 조영술 file
A

뇌혈관 조영술이란 무엇인가요?

뇌혈관 조영술이란 뇌혈관에 발생한 질환을 진단(혹은 확인)하거나 치료 방법을 결정하기 위해 경동맥과 뇌혈관의 내부를 방사선을 이용하여 사진을 찍는 것을 말합니다.

뇌혈관 조영술을 꼭 해야 하나요?

뇌혈관 조영술

이전에 CT 및 MRI등으로 질병을 확인하였다고 하더라도, 이는 진단적 목적으로 한 검사이기 때문에 이 검사만을 가지고는 치료의 계획을 정확하게 세울수는 없습니다. 뇌혈관 조영술은 이러한 검사를 바탕으로 병변에 대한치료를 계획하고 동시에 치료를 시행하는 정밀 검사방법이라고 생각하시면됩니다.

검사는 어떻게 진행이 되나요?

뇌혈관 조영술은 아래 사진과 같은 뇌혈관 조영실에서 시행을 합니다. 환자는 다음 그림과 같은 침대에 누운 상태로 검사가 이루어지게 됩니다. 검사는 각성하 마취로 이루어지며, 대퇴부에 국소마취를 시행한 이후 혈관조영술이 이루어 집니다.대퇴부에 국소 마취를 시행한 이후 뇌혈관 검사를 위한 카테터를 대퇴동맥에 삽입하게 되며, 카테터가 대퇴혈관에 들어가는 동안 약간의 이물감을 느낄 수도 있습니다. 대퇴혈관을 통과한 카테터는 심장을 지나서 환자의 경동맥까지 진행을 하게 됩니다.

뇌혈관 조영술은 어떻게 이루어지게 되나요?

뇌혈관 조영술

질환이 의심되는 혈관까지 도달한 카테터로 조영제를 주입하게되며, 혈관 안으로 주입된 조영제를 촬영할 수 있는 특수엑스레이 기술을 사용하여 뇌혈관의 정보를 얻게 됩니다.혈관 안으로 조영제가 주입되는 순간에는 머리가 빤짝거리는 느낌이 들거나 약간의 열감을 느낄 수도 있습니다만 수초 안에 사라지게 됩니다. 검사가 진행되는 동안에 머리쪽에 위치한 기계가 움직여서 약간의 소음이 발생할 수도 있지만, 이것은 병변의 위치와 모양에 대한 자세한 정보를 의료진에게 제공하여 환자에게 최선의 치료방법을 결정하는데 도움을 줍니다.

검사가 끝난 이후에는 어떤 일들이 이루어지나요?

뇌혈관 조영술이 끝나게 되면 혈관안쪽으로 들어가 있던 카테터를 제거하며, 상처부위를 막기 위한 특수 폐쇄장치를 사용하게 됩니다. 추가적인 압박이 필요한 경우에는 의사가 상처부위를 손으로 압박하여 지혈을 할 수도 있습니다. 이후 2~4시간의 침상안정 이후 상처부위를 확인하고 퇴원을 하게 됩니다.

뇌혈관 조영술의 부작용은 어떻게 되나요?

뇌혈관 조영술로 인한 신경학적 합병증의 가능성은 매우 드물며 대부분 후유증을 만들지 않고 회복되는 것으로 알려져 있습니다. 하지만, 간혹 상처부 출혈, 조영제 알러지, 얼굴의 이상감각, 대퇴혈관의 손상 및 혈전 등의 국소적인 부작용 등이 발생할 수 있습니다. 퇴원 후 이러한 부작용이 발생하면 의료진의 진단과 치료가 필요할 수 있으니 반드시 응급실로 내원하시길 바랍니다.

705-717 대구광역시 남구 현충로 170 ,Tel. 053-623-8001, 뇌졸중센터. 053-620-4473

Q 비파열성 동맥류 file
A

뇌혈관

비파열성 동맥류란 무엇인가요?

비파열성 동맥류(혈관 꽈리)란 뇌동맥 일부가 꽈리처럼 부풀어 오르는 병으로, 머리 안쪽으로 들어온 혈관부위 중 약한 부위가 흐르는 피의 압력을 지탱하지 못하여 풍선처럼 부풀어지는 것을 말합니다. 비파열성 동맥류는 인구 10만 명당 약 6~16명 정도에게서 발견 되며, 평균 50세의 환자를 기준으로 한 연구에서는 전체 대상의 약 3%정도에서 비파열성 동맥류가 관찰되었습니다.

특별한 증상이 있나요?

아니요. 동맥류는 파열이 되어 뇌출혈을 일으킬때까지는 대부분 자각증상이 없습니다. 따라서 환자가 뇌출혈을 일으켜 병원에 오기전까지는 그 존재 여부를 알기가 어렵습니다. 간혹 동맥류의 크기증가로 인하여 뇌조직과 신경을 눌러 국소적인 신경학적 증상(안검하수 등)으로 발견되기도 합니다만 그러한 빈도는 매우 낮습니다.

그럼 예방적인 검사가 필요한가요?

뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈은 최근 치료방법의 개발과 개선에도 불구하고 그 예후가 매우 불량한것으로 알려져 있습니다. 따라서 이로 인한 사망률과 이환율울 낮추기 위해 파열 예방이 중요하며, 고위험군에 대한 설별 검사가 필요할수도 있습니다. 예방적 검사로는 CTA( CT 혈관 촬영술), MRA( MR 혈관 촬영술)등이 유용합니다. 예방적 검사 이후 병변의 확인과 치료계획의 확립을 위해 카테터를 이요한 혈관 조영술(TFCA)의 추가적인 검사가 필요합니다.

CT 혈관 촬영술

CT 혈관 촬영술

MR 혈관 촬영술

MR 혈관 촬영술

혈관조영술

혈관조영술

발견된 동맥류는 반드시 치료해야 하나요?

발견된 모든 동맥류를 치료하지는 않습니다. 비파열성 동맥류의 치료 여부는 환자의 나이, 동반 질환, 건강상태 등 환자요인과 뇌동맥류의 크기, 위치, 모양 등 병변요인을 종합적으로 고려하여 신중하게 결정됩니다.

병변이 비교적 작고 위험요소가 적은 경우에는 6개월에서 1~2년 간격으로 추적검사를 시행하여 동맥류의 변화를 관찰할는 것이 좋은 치료방법입니다. 하지만 동맥류의 크기가 크거나 위험 요소가 높은 경우에는 치료를 시행합니다. 이는 동맥류가 파열하는 경우에는 10명 중 4명이 사망하며, 3명은 장애를 남기고 오직 3명만이 다시 일상생활로의 복귀가 가능한 무서운 질환이기 때문입니다. 파열의 가능성이 높은것으로 예상되는 동맥류는 1)증상을 동반한 동맥류, 2)크기가 5mm이상인 동맥류, 3)크기가 5mm 이하더라고, 후방순환, 전교통동맥, 후교통동맥부의 종맥류, 모양이 나쁜동맥류(길쭉하거나 혹을 가진경우) 4)파열된 동맥류의 병력이 있는 경우 5)다발성인 경우 들 입니다. 이러한 경우에는 치료가 필요합니다.

치료 방법에는 어떤것들이 있나요?

파열의 위험성이 높다고 판단되는 경우에는 동맥류를 치료하게 되는데, 치료방법은 크게 2가로 나뉘어 집니다. 하나는 머리를 열고 클립으로 동맥류를 집어주는 동맥류 결찰술 (클립술, clipping)이고, 다른 하나는 혈관내로 접근하여 병변에 백금코일을 넣어주는 코일 색전술(coiling)입니다. 두가지 치료법 모두 그 적용범위와 치료 성적이 좋아 어떤 방법이 더 우월하다고 말하기는 어려우며, 환자의 요인과 동맥류의 요인을 살펴 환자에게 좀 더 안전하고 좋은 결과를 가져오는 방법을 선택하게 됩니다.

개두술 및 클립결찰술

개두술 및 클립결찰술은 머리를 절개하고 병변까지 접근하여 동맥류를 직접 보면서 클립으로 집어주는 방법으로, 역사적으로 가장 오래되었으며 지금까지 가장 많이 시행된 치료방법으로, 동맥류 수술의 표준치료라고 할수 있습니다.

클립결찰술(모식도)

클립결찰술(모식도)

클립결찰술(수술사진)

클립결찰술(수술사진)

코일 색전술

단순 코일색전술

단순 코일색전술

스텐트 코일색전술

스텐트 코일색전술

코일 색전술은, 뇌혈관 조영술을 이용한 치료방법입니다. 이는 뇌혈관 조영술과 유사하며 미세도관을 미세철사등을 이용하여 병변의 안쪽까지 위치시킨 다음, 이곳에 적당한 모양의 코일을 채우는 치료방법입니다(단순 코일 색전술). 코일 색전술은 전신마취를 하지 않고도 수술을 시행할수 있으며 치료 시간도 개두술에 비해 짧은 장점을 가지고 있습니다. 하지만, 동맥류의 경부가 넓거나 모양이 좋지 않은 경우에는 여러개의 미세도관을 사용하거나, 스텐트를 이용하여 코일 색전술을 시행할수 있습니다. 이는 모혈관에 스텐트를 위치하여 코일이 모혈관으로 흘려내리는 것을 방지하고, 뇌동맥류로 코일을 채우는 방법입니다.

코일 색전술은 이러한 방법 이외에도, 동맥류의 모양과 양상에 따라 여러가지 다양한 방법이 존재합니다.

치료가 위험하진 않나요?

개두술 및 클립결찰술과 코일색전술 모두 몇가지 합병증을 유발할 수 있습니다. 치료에 의한 중대한 합병증은 크게, 1)수술도중 동맥류의 파열, 2)혈전증 및 색전증의 발생, 3) 주변 혈관 및 뇌신경의 손상, 4)기타 예상치 못한 합병증 등이 있습니다. 하지만 이러한 합병증이 발생하는 경우는 그리 흔하지 않으며, 국내외의 문헌등을 따르면 5%남짓으로 알려져 있습니다. 하지만 소수의 환자에게서는 후유증을 남기는 합병증이 발생할수 있고, 심한경우 사망에 이를수도 있기 때문에, 질병의 이해와 치료의 결정에는 의료진과 환자 및 가족간의 충분한 이해와 동의가 필요합니다.

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Q 반측성 안면 경련증
A

반측성 안면 경련증 (Hemifacial spasm)

반측성 안면 경련이란?

반측 안면 경련증이란 울거나, 웃거나 등의 다양한 표정을 얼굴에 짓도록 하는 안면 근육이 자신의 의지와는 관계없이 갑자기 돌발적으로 경련이 일어나 얼굴 반쪽이 수축되어 일그러지는 매우 짜증스럽고 스트레스를 많이 받는 과기능성 질환 중의 하나이다.
정서적 스트레스, 피곤, 혹은 껌을 씹거나 말하거나 얼굴을 찡거리는 것과 같은 안면운동에 의해 악화될 수 있고 특히 대중 앞에서 안면 경련이 심해지기 하기 때문에 이 병 자체가 비록 생명을 위협하지는 않지만 스스로는 정신적으로 많은 고통을 받는다. 잠자는 와중에도 나타나고, 오른쪽 보다는 왼쪽에, 남자 보다는 여성에서 흔하다. 중년에 호발하나 어느 연령층에서도 발생할 수 있다.

반측성 안면경련은 어떤 증상을 나타내는가?

때론 급성으로 진행되는 경우도 있지만 대개는 언제 시작했는지 모를 정도로 서서히 만성적으로 시작되어 진행한다. 아래 쪽 눈까풀에서 흔히 시작해서 입주위 근육으로 돌발성 경련이 진행 파급되고 심한 경우는 목의 앞쪽 근육이나 이마의 근육 까지 파급되는 경우도 있다. 병의 경과에 따라 안면 경련이 일시적으로 호전을 보이는 시기가 있을 수는 있으나 대부분은 점차 진행되어 수축이 일시적이든 것이 지속적인 양상으로 진행된다. 양측에 생기는 경우는 매우 드물다.
상하 눈까풀이 떨리는 안검경련증, 습관에 의한 경련, 안면 마비 후에 오는 경련과는 구별을 해야 한다.

<반측성 안면경련 환자의 수술전 동영상 보기>

반측성 안면경련이 왜 생기는가?

안면 경련증이 생기는 이유는 안면근육을 분포하는 안면신경(제7뇌신경)의 기능이 과도하게 항진되어 생긴다. 이렇게 안면신경의 기능이 항진 되는 원인은 후두부에 위치하는 정상 뇌혈관이 뇌간에서부터 안면 신경이 나오는 부위를 압박으로 이 부위가 손상되어 생기는 경우가 대부분이고 그 이외에도 종양, 혈관 기형 등이 압박되어 생길 수도 있다.

반측성 안면경련은 어떻게 진단하는가?

진단은 병력과 임상증상 만으로도 가능하다. 수술을 위해서는 MRI, MRA, CT로 뇌간 주위에서 안면신경의 혈관 압박을 추정할 수 있고, 뇌동맥류, 뇌동정맥기형, 종양 등의 이차적 원인 질환을 진단 할 수 있다. 안면 근전도 검사에서 이상 파 확인이 진단에 도움을 준다.

반측성 안면경련은 어떻게 치료하는가?

치료로는 약물치료, 보튤리눔 독소 주사 요법, 그리고 수술요법이 있다.
약물요법으로는 항경련제, 안정제, 근이완제 등이 사용되나 치료 결과는 만족스럽지 못하다. 보튤리눔 독소를 안면근육에 주사하는 방법은 유용하나 평균 4개월 가량의 효과를 나타내므로 반복 시술이 필요하다. 반복 시술로 항체가 형성되어 치료 효과를 저하시키며, 일시적으로 안면마비, 안검하수, 알레르기반응을 나타내기도 한다. 근본적인 치유는 기대하기 힘든다.
수술은 전신 마취하에 유양돌기 후방부위에 약 3cm크기의 개두술을 통하여 소뇌교조로 접근하여 뇌혈관에 의해 압박 받고 있는 안면신경근 진출부를 특수 조직을 끼워 넣어 혈관으로부터 박리 시키는 미세혈관신경감압술을 시행한다. 수술중 안면부 근전도 검사와 청력 유발전위검사를 시행하여 성공률을 높이고 합병증을 줄일 수 있다. 근본적인 치료를 원하는 경우에는 압박된 혈관을 신경에서부터 분리시켜 주는 신경혈관감압수술로 좋은 결과를 얻을수 있다. 수술 후 약 90%의 환자에서 안면경련이 호전되며 재발률은 10% 미만이다. 수술 합병증으로 청력장애(0.8~15%), 안면신경마비(0~1.3%)등을 볼 수 있다.

요약하면 반측안면경련증은 비록 생명을 위협하지는 않지만, 자주 반복적으로 안면근육의 수축으로 얼굴 반측이 일그러지는 것이 사회생활을 하는 환자를 매우 고통스럽게 만든다. 약물요법이나 보툴리늄 국소주사요법들은 일시적인 증세의 호전을 보일 뿐이다. 근본적인 치료가 잘 되지 않는 이런 보존적인 치료에만 의존하기 보다는 근본적인 치료가 되고 완쾌율이 높은 신경혈관감압수술을 고려해 봐야 한다.

<반측성 안면경련 환자의 수술후 동영상 보기>

 

<안면경련에 대한 궁금증 및 그에 대한 답변>

질문1. 한쪽 눈꺼풀이 떨리는데 왜 그런가요?

답 : 일반적으로 불면증으로 수면이 부족한 경우, 피곤하거나 스트레스를 많이 받아 긴장을 많이 하는 경우에 생리적으로 발생할 수 있으나 대부분 수일내에 호전되는 것이 일반적입니다. 하지만, 수주간 지속되는 경우에는 반측성 안면 경련을 의심해봐야 합니다.

질문2. 반측성 안면경련이 뇌졸중의 전구 증상은 아닌가요?

답 : 뇌졸중의 전구 증상은 아닙니다. 정상뇌혈관이 뇌 안면신경을 압박하여 발생하는 것으로 뇌졸중으로 발전하는 병이 아닙니다.

질문3. 반측성 안면 경련을 어떻게 진단하며, 뇌MRI촬영으로 진단이 되나요?

답 : 안면경련증은 비교적 증상이 특징적이어서 병력청취와 임상증상으로 진단이 가능하고 보조적 수단으로 뇌MRI로 확인을 합니다. 통상 일반적인 뇌MRI로는 정상으로 나타나기 때문에 정밀한 안면신경 및 뇌혈관 MRI촬영이 필요합니다.

질문4. 안면경련이 자연적으로 치유되는 경우는 없나요?

답 : 자연적인 치유는 매우 드물며, 오히려 시간이 경과함에 따라 점차 횟수가 증가하여 그 정도가 더욱 심하여지는 경우가 많습니다.

질문5. 보톡스치료로 완치될 수 있나요?

답 : 보톡스를 안면근육에 주사하게 되면 마비를 일으켜 일시적으로 수주에서 수개월간 안면경련을 없을 수는 있습니다. 하지만 그 이후에는 원상태로 재발하게 되며, 계속 보톡스를 맞는 경우 내성이 생겨 지속 시간이 점점 줄어들게 됩니다.

질문6. 치료하지 않으면 어떻게 되나요?

답 : 생명과 직결되는 뇌졸중 등의 합병증을 유발하지는 않으나, 증상이 점점 심해져 대인관계에 상당한 영향을 받아 그로 인해 사회생활의 장애는 물론 심각한 정신적 문제를 일으킬 수 있습니다.

질문7. 어떤 수술적치료가 필요한가요?

답 : 미세혈관 감압술이 근본치료이며, 전신마취하에서 현미경을 통해 원인이 되는 부위를 감압후 안면부 근전도검사상 병적 파형이 사라지는 지를 확인하고 수술을 마치게 됩니다.

질문8. 모든 반측성 안면경련증을 가진 사람에서 수술 가능한가요?

답 : 수술은 반드시 경험 많은 신경외과 전문의와 상의하는 것이 좋습니다. 고령이나 고혈압, 심장병 등의 질환이 있으면 수술전 자세한 검사를 시행하여 수술 가능여부를 결정해야 합니다.

질문7. 수술 할 때 머리는 얼마나 깎으며, 흉터는 많이 남나요?

답 : 수술할 부위의 귀 뒤쪽으로 머리선에서 약 3cm를 깎은 후 약 5-7㎝정도 피부절개를 하여 수술합니다. 그러므로 귀 뒤편에 머리가 자라게 되면 흉터가 잘 보이지 않습니다.

질문8. 일상생활 복귀는 언제부터 가능한가요?

답 : 일상생활은 퇴원후 가능합니다. 회복정도에 따라 점차 직장 복귀가 가능하며, 대개 1달 이후에는 이전의 모든 활동을 하실수 있습니다.

질문9. 수술을 받으려면 어떻게 해야 하나요?

답 : 진료예약방법은 직접 방문하거나 전화, 인터넷을 통하여 가능합니다. (http://www.med.yu.ac.kr) 기타 궁금한 사항은 뇌졸중센터 053)620-3120로 연락주십시오. 우선 전문의와 진료를 보신 후 치료계획을 결정하게 됩니다.

질문10. 수술결과는 어떠한가요?

답 : 약 90%의 환자에서 안면경련이 완치되거나 호전되며, 재발율은 약 5-7%정도로 대개 수술후 2년 안에 발생한다고 보고되고 있습니다.

질문11. 수술이 안전한가요?

답 : 수술의 합병증으로는 안면신경마비와 청력저하 등이 아주 드물게 있을 수 있습니다. 본원에서는 수술내 감시장치 (뇌간 청각유발전위검사 및 근전도검사)를 이용하여 합병증발생을 최소화하며, 수술중 병적 파형이 사라지는 지를 확인하여 수술의 효과를 미리 예측할 수 있어 좋은 결과를 보이고 있습니다.

질문12. 치료비는 얼마나 들까요?

답 : 일반적으로 수술을 포함한 총 입원경비는 대략 250-300만원 정도 듭니다.

질문13. 치료기간은 어느정도 걸리나요?

답 :

  • 외래
    • 병력청취,임상증상관찰 및 각종 검사후 수술 결정
  • 일반병동
    • 입원하여 수술 전 검사 및 준비(1일)
  • 수술시행
    • 미세혈관감압술
  • 중환자실
    • 수술 후 집중 관찰(1일)
  • 일반병동
    • 수술 후 경과 관찰 후 퇴원(6일)
  • 입원기간(8일)
  • 외래
    • 추적관찰(6개월-1년)

< 증례 보고 >

MRI사진
41세 여자 환자로 좌측 반측성 안면경련으로 내원하여 찍은 MRI 및 MRA상 안면신경근진입부가 후하소뇌동맥에 의해 눌리는 것을 확인할수 있다.

수술중 사진
후유양돌기하후두부접근법으로 경막을 열고, 소뇌를 후하방으로 서서히 견인한후 소뇌교각에서 뇌혈관에 의해 압박되고 있는 안면신경근진입부를 확인하고 수술 중 안면부 근전도검사상 병태적 극파를 확인할수 있다.

수술 시행후 사진
안면 신경근진입부에서 혈관을 분리하고 안면신경과 원인 혈관사이에 teflon felt를 끼워 감압술을 시행후 안면부 근전도검사상 병태적 극파가 사라지는 것을 확인할수 있다.

Q 반측성 안면 경련증 - 최병연 교수
A
건강코너 _ 반측성 안면 경련증

비뚤어진 얼굴, 환한 웃음 되찾고 싶다

- 뇌혈관의 안면 신경 압박이 주원인, 심하면 목•이마 근육까지 확산, 근본 치료 위해선 수술해야 -

최 병 연 교수 / 신경외과

■ 반측성 안면 경련증(Hemifacial Spasm)이란?
울고 웃는 등 얼굴에 다양한 표정을 짓게 하는 안면 근육이 자신의 의지와는 관계없이 갑자기 돌발적으로 경련을 일으켜 얼굴 반쪽이 수축되어 일그러지는 매우 짜증스럽고 스트레스를 많이 받는 과기능성 질환 중 하나다.

이 증상은 정서적 스트레스, 피곤, 껌을 씹거나, 말하거나, 얼굴을 찡그리는 것과 같은 안면 운동에 의해 악화될 수 있다. 특히 여러 사람 앞에서 안면 경련이 심해지기 때문에 정신적 고통이 크다. 비록 생명을 위협하지는 않지만, 사회생활을 제대로 영위할 수 없을 정도로 심한 지장을 준다. 잠을 자는 동안에도 나타나고, 오른 쪽보다는 왼쪽에, 남성보다는 여성에게서 흔하다. 중년에 잘 발생하나, 어느 연령층에서도 생길 수 있다.

때론 급성인 경우도 있지만, 대개는 언제 시작했는지 모를 정도로 서서히 만성적으로 진행된다. 흔히 아래쪽 눈꺼풀에서 시작해서 입 주위 근육으로 돌발성 경련이 생겨나고 심하면 목의 앞쪽이나 이마의 근육까지 확산된다. 병의 경과에 따라 안면 경련이 일시적으로 나아지는 시기가 있을 수 있으나, 대부분은 진행돼 만성화된다. 얼굴 양쪽에 증상이 나타나는 경우는 매우 드물다.

■ 왜 생기나?
안면 근육에 분포한 안면 신경(제7 뇌신경)의 기능이 지나치게 항진되어 생긴다. 이렇게 안면 신경의 기능이 항진되는 원인은 후두부에 있는 정상적인 뇌혈관이 뇌간에서부터 안면 신경이 나오는 부위를 압박하는 바람에 이 부위가 손상되어 생기는 경우가 대부분이다. 이밖에도 종양, 혈관 기형 등으로 생길 수도 있다.

■ 진단은 이렇게
의사가 환자의 병력을 파악하고 임상증상을 살펴봐도 진단이 가능하다. 수술을 위해서는 MRI(자기공명영상검사), MRA(MRI를 이용한 혈관조영술), CT(컴퓨터단층촬영)로 뇌간 주위에서 안면 신경의 혈관 압박을 추정할 수 있고, 뇌동맥류, 뇌동정맥기형, 종양 등의 이차적 원인 질환을 진단할 수 있다. 안면 근전도 검사에서 이상 파장을 확인하면 진단에 도움이 된다. 진단을 할 때 상하 눈꺼풀이 떨리는 안검 경련증, 습관에 의한 경련, 안면 마비 후에 오는 경련과는 구별을 해야 한다.

■ 치료는 이렇게
치료방법에는 약물 치료, 보툴리늄 독소 주사요법 그리고 수술요법이 있다. 약물요법으로는 항경련제, 안정제, 근이완제 등이 사용되나 치료 결과는 만족스럽지 못하다. 보툴리늄 독소를 안면 근육에 주사하는 방법은 효과가 있으나, 지속기간이 평균 4개월 정도이기 때문에 여러 차례 시술을 받아야 한다. 반복 시술로 항체가 형성되어 치료 효과를 떨어뜨리며, 일시적으로 안면 마비, 안검 하수, 알레르기 반응을 나타내기도 한다. 따라서 근본적인 치유는 기대하기 힘들다.

근본적인 치료를 위해서는 전신마취 후 유양돌기 후방 부위에 3cm 정도 크기의 개두술을 통해 소뇌교조로 접근하여 뇌혈관에 의해 압박을 받고 있는 안면 신경근의 튀어나온 진출부에 특수 조직을 끼워 넣어 혈관으로부터 떨어지게 하는 미세혈관신경감압술을 시행한다. 수술 중 얼굴의 근전도 검사와 청력 유발전위 검사를 시행해 성공률을 높이고 합병증을 줄일 수 있다. 이 방법은 수술 뒤 약 90%의 환자에게서 안면 경련이 호전되며 재발률은 10% 미만이다. 수술합병증으로는 청력장애(0.8~15%), 안면 신경마비(0~1.3%) 등이 있다.

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Q 뇌졸중의 수술적 치료 - 장철훈 교수
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건강코너 _ 뇌졸중센터 개소 4주년 특집 ‘뇌졸중’

뇌졸중(중풍)의 수술적 치료

- 소리없는 저격수 ‘뇌졸중’ 바로 알고 이겨내자, 관련 진료과 협진 위해 센터의 필요성 더욱 대두 -

장 철 훈 교수 / 신경외과

뇌졸중은 크게 뇌로 가는 혈관이 막히거나 좁아져서 생기는 허혈성 뇌졸중(뇌경색)과 뇌혈관이 파열되어 생기는 출혈성 뇌졸중(뇌출혈)으로 구분됩니다. 뇌졸중의 수술적 치료법에 대해 뇌경색과 뇌출혈을 구분하여 알아보겠습니다.

▇ 허혈성 뇌졸중(뇌경색)
허혈성 뇌졸중의 수술적 치료에서 가장 중요한 것은 수술이 뇌졸중의 완치를 의미하지는 않는다는 사실입니다. 따라서 뇌졸중 위험인자를 잘 관리하고 예방약을 복용하는 등 재발 방지를 위한 꾸준한 수술 후 관리가 중요합니다.

1. 중증 뇌경색
주로 뇌로 가는 큰 혈관이 막혔을 때 발생해 심한 뇌부종을 동반하는 경우를 중증 뇌경색이라 합니다. 부어있는 뇌조직의 부종을 완화시키고 뇌를 안정시키는 약물 치료를 우선 시행하지만, 효과가 없는 경우에는 외과적 감압수술을 하는 것이 도움이 됩니다.

2. 혈관협착증
뇌로 가는 경동맥이나 뇌 속의 혈관이 좁아져서 뇌로 향하는 혈액량이 줄어들어 신경학적 증상이 발생한 경우를 말합니다. 우선적으로 약물 치료를 실시하지만, 혈관협착의 정도가 심하거나 약물 치료 중에 반복적인 뇌졸중 증상이 발생할 때에는 수술적 치료를 시행합니다. 수술적 치료는 좁아진 특정혈관을 확장시키는 경동맥내막절제술이나 혈관성형술 등이 있으며, 직접 혈관을 넓히기 어려운 경우에는 혈류의 우회로를 만들어주는 혈관우회술을 시행합니다.

▇ 출혈성 뇌졸중(뇌출혈)
출혈성 뇌졸중의 수술적 치료에서 가장 중요한 것은 뇌출혈을 유발하는 원인 질환을 수술로 제거하는 것이며, 이것이 불가능할 경우에는 원인 질환을 조절해야 합니다. 그렇기 때문에 출혈의 원인 질환을 규명하는 것이 무엇보다 필요합니다.

1. 자발성 뇌 내 출혈
특별한 외상없이 뇌조직 내 혈관에서 출혈을 일으킨 경우를 말하며, 우리나라에서 그 발생 빈도가 특히 높습니다. 원인은 고혈압이 가장 흔하고 항응고제 사용, 초자체 변성, 뇌종양의 출혈 등 다양합니다. 출혈양이 많지 않을 때에는 약물 치료를 실시하지만, 양이 많거나 원인 질환이 있는 경우에는 혈종제거술 또는 원인 질환을 제거하기 위한 수술을 시행합니다.

2. 동맥류 파열에 의한 뇌 지주막하 출혈
동맥류란 혈관의 약해진 부위가 꽈리처럼 부풀어 오르는 것을 말합니다. 이것이 파열하면 지주막하 출혈이 발생합니다. 또 한 번 파열한 동맥류는 재출혈을 일으켜 심각한 부작용을 낳을 수 있기 때문에 동맥류를 제거하는 수술적 치료를 시행합니다. 그 방법으로는 동맥류경부결찰술 및 동맥류색전술 등이 있습니다.

3. 뇌혈관 기형
발생 초기 뇌혈관이 형성되는 과정에서 이상이 생긴 경우를 말합니다. 대개 뇌출혈을 일으키거나 두통, 경련, 국소적 신경증상 등의 형태로 발현됩니다. 치료는 크게 미세수술적병소제거술, 혈관내색전술, 방사선 수술로 구분되며, 병소의 종류, 위치, 다른 뇌혈관 질환의 동반여부, 환자의 상태 등을 고려하여 수술방법을 결정합니다.

4. 동정맥루
외상 후 혹은 자발적으로 동맥과 정맥 사이에 비정상적인 통로가 형성돼 높은 압력을 가진 동맥혈이 모세혈관을 거치지 않고 바로 정맥에 전달됨으로써 여러 신경학적 증상을 유발하는 것을 말합니다. 비정상적 통로를 폐색시키는 혈관내색전술이 우선 고려됩니다. 이것이 불가능할 경우에는 미세수술적병소제거술을 시행합니다.

이상과 같이 뇌졸중 수술법에 대해 알아보았습니다. 하지만 모든 뇌졸중이 반드시 수술적 치료를 필요로 하는 것은 아닙니다. 뇌졸중은 어느 한 진료과에 국한된 문제라기보다는 내과, 신경과, 신경외과, 영상의학과, 재활의학과 등 관련된 여러 과의 협진이 무엇보다 중요하기 때문에 효과적인 예방과 치료를 위해서 뇌졸중센터의 필요성이 더욱 강조되는 것입니다.

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Q 성체 줄기세포 이식술을 이용한 뇌졸중 치료 - 김성호/장성호 교수
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건강코너 _ 새로운 뇌졸중 치료법

성체 줄기세포 이식술을 이용한 뇌졸중 치료

- 만성 뇌졸중 환자는 신경 상태에 대한 검사 후 시술 여부를 결정해야 -


김 성 호 / 신경외과 교수, 장 성 호 / 재활의학과 교수

과학이 빠른 속도로 발전하면서 과학적 성과들을 이용한 새로운 치료법들이 개발되고 있습니다. 그 중 대표적인 것이 줄기세포 이식술입니다. 뇌졸중 환자를 치료하는 의사들은 작년 이후, 진료 시간마다 줄기세포에 대한 환자들의 질문에 시달리고 있습니다. 그리고 이러한 환자들의 안타까운 마음을 빠르게 상업적으로 이용하는 그룹도 생겨나 많은 민원의 대상이 되고 있습니다. 이는 줄기세포에 대한 과대한 믿음과 줄기세포 이식술에 관한 이해 부족에서 비롯된 일이며, 뇌졸중 환자의 줄기세포 이식술에 대하여 알아야 할 것들은 다음과 같습니다.

첫째, 우리 나라에서는 줄기세포 이식술의 경우, 국가의 승인을 받은 기관 이외에서 상업적으로 시술하는 것을 금지하고 있습니다. 현재 국내의 매우 많은 의료기관에서 돈을 받고 시행하고 있다고 알려져 있지만, 지금까지 국가의 승인을 받은 의료기관은 전국적으로 수도권 지역 병원 한 곳 밖에 없습니다. 이러한 상황에서 올해 우리 병원이 지역에서는 최초로 임상 연구에 대한 국가의 승인을 받아 임상 연구 시술을 시작하게 되는 쾌거를 이루었습니다. 이와 같이 많은 국내 기관들이 국가의 승인을 받지 못했다는 것은 시술의 안전과 정확성에 대해 인정을 받지 못했다는 것을 의미할 수 있습니다.

둘째, 줄기세포 이식술의 사람에 대한 연구가 매우 부족합니다. 즉, 시술의 안전성과 과학성이 제대로 증명되지 않았다고 볼 수 있습니다. 현재까지 전 세계적으로 학계에 보고된 시술 받은 뇌졸중 환자 수는 채 20명이 넘지 않으며, 효과도 기대하는 것과 같이 획기적이지 않습니다. 또한 그동안 연구자들이 줄기세포를 만드는 연구에만 치중한 나머지 어떤 환자에서 발병 후 어느 시기에 시술해야 할지, 시술한 후에는 어떻게 해야 하는지 등에 대한 연구는 전무한 상태입니다. 그동안의 뇌신경 회복에 대한 연구 결과를 토대로 다음과 같은 몇 가지 시술의 가이드라인이 제시되고 있습니다. 이것 또한 앞으로의 연구 결과들을 토대로 바뀌고 보완되어야 할 사항이지만, 현재의 지식은 환자들에게 가장 도움을 줄 수 있는 지침으로 생각됩니다.

모든 이식술은 환자의 신경 상태를 정확히 파악한 후, 환자의 상태에 맞추어 시술 여부 및 시기를 결정해야 합니다. 지금까지 대부분의 시술은 신경 상태에 대한 정확한 파악 없이 시행되어 왔습니다. 환자의 신경 상태를 파악하는 데는 여러 가지 방법이 있지만 최근에 개발된 특수자기공명영상(MRI)인 확산강조영상(Diffusion Tensor Image)을 이용하면 환자의 신경 상태를 정확히 파악할 수 있고, 신경이 회복되는 과정도 관찰할 수 있습니다. 특히 발병한 지 3개월 이상 경과된 만성 환자들은 마비가 심해도 실제 뇌 속의 신경 상태는 좋을 수 있으므로 손상된 뇌신경이 완전 손상인지, 불완전 손상인지 판별하고 줄기세포 이식술로 얼마나 도움을 받을 수 있을지에 대해 전문가와 상의한 후에 시술 여부를 결정하는 것이 현명합니다. 즉, 만성 뇌졸중 환자들은 시술을 급히 서두를 이유가 없습니다. 왜냐하면 현재 이식술로 호전될 수 있는 신경 상태의 환자라면 시술 자체가 더 발전하고 안전해 지는 시점에 시행해도 늦지 않으므로, 그 때까지 신경이 퇴행되지 않도록 재활 치료를 열심히 하면서 기다리는 것이 현명한 자세입니다. 다만 급성으로 발병한 환자들 중 신경이 완전 손상된 경우에는 발병 1~2주 이내에 시술해야 하는 경우도 있기 때문에, 시술이 가능한 병원의 전문가들과 상의해서 시술 시기를 놓치지 않는 것이 필요할 수 있습니다.(▶ 진료문의 : 뇌졸중센터 ☎ 620-4473 / 재활의학과 ☎ 620-3270)